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腹腔镜腹股沟疝修补术的并发症分析
腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic Inguinal hernia repair，LIHR)自1991年开展以来，在临床上应用愈来愈广泛，但随之也产生了一些并发症。本文结合文献报道和自身经验，对LIHR的各种并发症发生的原因、预防和处理做一探讨。术中并发症 经腹腹膜前修补术（TAPP）和全腹膜外修补术（TEP）是LIHR的两种金标准术式[1]，这两种方法都是“后入路”的“腹膜前修补”手术，熟悉和掌握腔镜视野下腹膜前间隙的解剖特点是预防术中并发症的关键。一、血管损伤 1．腹壁下动脉损伤：髂外动脉在经过髂耻束下方成为股动脉前分出腹壁下动脉，沿腹直肌外缘向上，与腹壁上动脉相吻合。腹壁下动脉有搏动，非常容易辨认，是进入腹膜前间隙的重要标记。TAPP在切开腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉；TEP在建立腹膜前间隙时，如果层次分离过浅，可能会引起腹壁下动脉的悬挂或损伤。腹壁下动脉损伤时电凝止血是无效的，用钛夹止血可能是唯一的办法。 2．死亡冠（死亡环）损伤：大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支异常粗大，称为“异常闭孔动脉支”，因其两端都与动脉相连，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿，甚至有死亡的报道，所以称为“死亡冠”（Corona Mortis），因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，又称为“死亡环”（Circle of Death）。文献报道，大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”[2]。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候，可用电凝止血。 3．髂外血管损伤：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这是一个危险的区域，损伤后会引起致命的出血。早在1991年LIHR开展的初期，就有学者将其命名为“危险三角”（Doom三角）[3]，所有的外科医生都会对此区域高度谨慎，因此目前此类并发症已极少见到报道。 4．精索血管/子宫园韧带损伤：精索血管和输精管在未进入腹股沟管之前是分开的，前者位于外侧，后者位于内侧，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管，右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧[4]。精索血管的前方即为斜疝疝囊，病史较长的患者，有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密，在剥离时会损伤精索血管或其分支。精索血管损伤后可用电凝或钛夹止血，尽可能不要夹闭或切断精索血管，否则睾丸的血供会受到影响。女性患者，子宫圆韧带与腹膜的粘连是非常致密的，要将两者完全分离比较困难。与男性不同，女性患者不强调子宫园韧带的“腹壁化”，可将补片剪一开口，饶过子宫园韧带后平铺在其后方，可减少子宫园韧带损伤的几率；也可切断子宫园韧带，但会引起子宫的下垂。 5．耻骨后静脉丛损伤：耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，有时非常粗大，损伤后不易止血。在分离耻骨膀胱间隙（Reztius间隙）时只要不深过耻骨支的纵轴面就不会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，只能压迫止血。二、神经损伤 在精索血管的外侧和髂耻束的下方，有一腔镜手术中特有的解剖区域“疼痛三角”，内有股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过。股外侧皮神经分布于大腿的前外侧，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，损伤后引起大腿外侧神经感觉异常。生殖股神经股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤后引起股三角区的感觉过敏。在分离腹膜前间隙时，不应在“疼痛三角”内做过多的分离，严禁在此区域内钉合补片。“疼痛三角”表面往往有一层薄薄的腹膜前脂肪组织，保护这层组织就不会伤及神经。三、输精管损伤 输精管与精索血管一样，其前方被腹膜（疝囊）覆盖，病史较长的患者，输精管与腹膜前脂肪以及腹膜等组织粘连致密，在剥离疝囊时会引起损伤。目前而言，输精管损伤后没有修复的办法，因此对于青年患者尤其是未生育的患者，必须保证其输精管不受到损伤。四．肠管损伤 有人认为TAPP是在腹腔内操作，而TEP是不进入腹腔的，所以只有TAPP才可能引起肠管的损伤，这种观点是错误的。事实上，TAPP正是进入腹腔，可以很清楚的观察腹腔内的情况，所以不会损伤肠管，而TEP不进入腹腔，看不见疝内容物，才有可能损伤肠管。文献报道：TEP中肠管损伤的发生率大约为0.15%[5]，当疝内容物没有完全回纳或滑疝时，在钳持或横断疝囊时有可能损伤肠管，建议有任何疑问时，可在手术结束后再进入腹腔内观察，如有损伤，及时予以修补。五、膀胱损伤膀胱损伤的发生率很低，TEP中，当腹膜前间隙建立成功以后，膀胱自然的就进入视野的下方，不易损伤；TAPP中，如果在脐内侧韧带的内侧切开腹膜，就有可能损伤膀胱，此外，在由外向内分离耻骨膀胱间隙时，要注意不要进入膀胱周围的脂肪层内，否则有可能损伤膀胱的浆膜。在有下腹部尤其是前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙粘连致密，强行分离会增加膀胱损伤的几率。术后并发症 LIHR切口远离补片修复区域，几乎没有切口并发症的报道。随着腹腔镜技术的成熟，早期报道的穿刺、气腹等引起的并发症也很少见。目前最常见的术后并发症主要是血清肿、暂时性神经感觉异常、尿潴留和慢性疼痛[6]。此外还有一些罕见但后果严重的并发症（指需要再次手术干预的并发症）也值得关注。一、血清肿 血清肿是LIHR最常见的并发症，发生率约为5%[6]。真正的血肿（hematoma）术后24小时内出现，表现为腹股沟区或阴囊内淤血肿块。术中在剥离疝囊时损伤的精索血管分支退缩到腹股沟管内没有及时发现，或是在钉合补片时损伤了闭孔血管的分支，术后会引起明显的血肿；老年患者的血管脆性较高，创面渗血也是血清肿形成的一个主要原因。可给予皮硝外敷等治疗，2-3周后血肿会逐渐消退。血肿大多稠厚不易穿刺，除特殊情况外不要强行引流，以免引起感染。 血清肿（seroma）术后1周内出现，症状轻微，内含浆液性澄清液体，主要是横断疝囊后远端旷置的疝囊分泌液体所致，腹膜关闭不全，腹腔内液体渗入腹膜前间隙也可能引起血清肿。理论上将，尽可能完整的剥离疝囊可减少血清肿的发生，但如果强行剥离粘连致密的疝囊而引起血肿将得不偿失。较小的血清肿热敷后可自行消退，无需处理，较大的可行穿刺，1-2次后愈，穿刺时严格掌握无菌原则，以免引起感染。 血清肿的发生率与疝分型密切相关[7]，III、IV型疝的发生率要明显高于I、II型疝[8]。疝内容物回纳后会残留一个空腔，而组织的长入需要一定的时间，对于直疝，可将腹横筋膜拉出固定在耻骨支上以缩小空腔[9]，而斜疝有时积液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探测到液体积聚，但只有表现出临床症状的才称为血清肿[10]，曾有文献报道留置24小时的闭式引流既可减少血清肿的几率，又不会增加感染的风险[11]，但通常情况下LIHR是不置放引流的。注意不要把血清肿误认为复发而进行不必要的手术。二、神经感觉异常 神经感觉异常有暂时性感觉异常和持续性感觉异常两种类型，可能是与“疼痛三角”内过度分离、补片或疝钉刺激神经有关，表现为神经分布区域内的疼痛和麻木，一般于术后2~4周内自行消失，无需特殊处理，该并发症由Eubanks于1993年首次报道[12]。持续性神经感觉异常是真正的神经损伤，大多发生在疝固定器钉合补片的时候，表现为持续性慢性神经痛，处理相当棘手。神经感觉异常在早期报道较多[6]，随着解剖（如疼痛三角）的认知、材料学（如轻量型补片[13]、纤维蛋白胶[14]等非侵袭性材料）的研发、以及理念（如选择性的不固定补片[15]）的更新，此类并发症已很少见，甚至可以完全避免。三、尿潴留 尿潴留是住院天数延长的主要原因，肯定与前列腺增生有关，耻骨膀胱间隙的分离以及补片的覆盖可能会诱发尿稽留的观点没有得到文献支持。在笔者的一组资料中，尿稽留的发生率为2.2%，所有的患者都有前列腺增生史[16]，初步推测尿稽留并不是LIHR特有的并发症。LIHR术前是不需要插导尿管的，术后无法自行排尿可按一般的尿潴留处理。四、慢性疼痛 慢性疼痛的发生率报道不一，大约在0.3%-3%之间[17]。慢性疼痛的持续时间目前没有权威性的定义，从大部分的报道来看，持续3个月以上的疼痛可以称为“慢性疼痛”。用纤维蛋白胶代替疝固定器来固定补片可明显降低慢性疼痛的发生率[18]，从这一点来看，慢性疼痛应该与神经损伤有直接的关联，但即使是补片不固定的腹腔镜手术，也有慢性疼痛的报道，因此，慢性疼痛似乎又有其他的原因，文献报道，术前就有疼痛的患者、复发疝患者或青年患者（<50岁），慢性疼痛的发生率会更高一些[19]。慢性疼痛的治疗效果不佳，Palumbo P等[20]提出的原则可供参考：首选非手术治疗，先口服镇痛剂，无效后可局部注射麻醉剂和强的松，手术治疗（如取出补片或神经根切除等）是无可奈何的最后选择。而Hussain A[21]更偏向于积极的手术治疗，在他的一组43例患者中，通过腹腔镜手术取出补片后，70%的患者得到治愈，20%得到改善，疗效惊人。五、腹腔/腹股沟区/补片感染 术中肠管损伤而没有发现是引起术后腹腔感染的主要原因。一旦确诊必须及时手术，进行腹腔清洗和引流，并取出补片。需要提醒的是取出补片后必须关闭腹膜，否则肠管进入疝缺损区域后由于缺乏腹膜的保护，会引起嵌顿性甚至是绞榨性肠梗阻。腹股沟区的感染大多与血清肿继发感染有关，血清肿切忌盲目反复的穿刺，以减少外源性的感染机会。发生感染后不一定要立即取出补片，可尝试引流或换药的方法，多数情况下是可以治愈的。LIHR中补片感染都是继发的，有术者报道“改良”的术式，用经皮全层缝合的方法来固定补片，这种方法是有争议的，因为在腹股沟区留有穿刺孔会增加补片感染的机会。六、机械性肠梗阻 机械性肠梗阻主要有三个原因：肠管与补片粘连、肠管与疝钉粘连、肠管与戳孔部位的腹壁粘连，粘连成角后就会引起机械性肠梗阻。其中肠管与补片粘连所引起的肠梗阻后果最为严重[22]，即使是不全性肠梗阻，也应积极手术，因为这种粘连是非常致密的，最终都会发展成完全性肠梗阻甚至肠瘘、肠坏死。理论上将，LIHR中补片与肠管被腹膜隔开，不会产生粘连，但无论是TAPP还是TEP，都有这种并发症的报道[23]，原因是腹膜关闭不全或腹膜有破损。TAPP中，尽可能完整的关闭腹膜，用连续缝合的方法可以杜绝此类并发症的发生；TEP尽管不打开腹膜，但术中如腹膜破损，也应尽量关闭，有任何疑问可在手术结束时进入腹腔探察。肠管与疝钉粘连导致的肠梗阻也有报道[24]，这种粘连多为束带状粘连，在腹腔镜下行束带松解即可，处理相对简单。腹股沟疝患者的腹壁薄弱、腹内压高，戳孔疝的发生率要高于其他腹腔镜手术，必须全层关闭戳孔，以免引起戳孔疝的发生。七、补片侵蚀 补片侵蚀入邻近脏器是一个远期并发症，可在术后数年至数十年内发生。这是一个罕见但严重的并发症，处理较为困难。迄今为止，补片侵蚀膀胱只有十余例的报道[25]。分析原因，可能是在钉合补片时将膀胱的侧壁一起钉入，补片逐渐侵蚀入膀胱所致，这种情况在腹腔内修补术（IPOM）中是有报道的[26]；此外，术中膀胱浆膜的损伤、补片蜷曲后依位也可能是一定的因素。补片侵蚀膀胱后会引起反复的血尿、泌尿道感染、尿瘘等症状，膀胱镜可以明确诊断。治疗包括切除窦道，取出补片，切除部分膀胱等措施。补片侵蚀入小肠[25]、乙状结肠[27]和盲肠[28]等远期并发症也有个案报道，最主要的原因是腹膜关闭不全、肠管与补片发生粘连所致。这种粘连可在早期引起机械性肠梗阻的表现，也可在后期引起补片的侵蚀，导致肠瘘、肠坏死等并发症的出现。预防的措施同上，治疗原则是肠段切除和取出补片。八、急性缺血性睾丸炎 Moore JB等[29]报道了1例急性缺血性睾丸炎的并发症，术后第4天出现睾丸的剧烈疼痛和肿胀，B超发现睾丸内没有血液回流信号，最终患者接受了睾丸切除手术。这种并发症与精索血管结扎后引起的缺血性睾丸炎是不一样的，后者是动脉血供的障碍，可能引起睾丸萎缩，是一个慢性的过程；前者可能是静脉丛栓塞引起，是一个急性的过程。在进行LIHR时有必要认识这一并发症。 LIHR是一项合理和成熟的技术，正确的操作可以将各种并发症率降到最低，在没有充分掌握和实践规范化的手术之间不建议进行各种所谓的“改良”。LIHR的并发症率与学习曲线密切相关[30]，除了腹腔镜技术以外，疝手术经验和对腹膜前间隙解剖的熟悉是预防各类并发症的关键。
