肩手综合征的康复治疗
前言：肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑血管病偏瘫常见的并发症之一，常于脑血管意外发病后1-3个月内发生。患者主要表现为肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。一般分为III期，I期肩手综合征患者持续约3-6个月，此时如果没有及时发现并采取有效治疗，会很快转入II期、III期，一旦进入III期，将无法控制病情，可能落下终身残疾。 临床表现 肩手综合征主要表现为患者患侧肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮肤颜色以及温度受到影响而改变，患者的关节活动也受到阻碍。 I期：急性期，肩部疼痛、活动受限，常伴指、腕关节的疼痛；手指大多保持轻度屈曲位，且屈曲的可动范围受限；手部肿胀、皮肤潮红、皮肤温度增高等血管运动性改变；腕关节活动尤其是屈曲时疼痛加重；X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。 II期：营养障碍期，肩手部疼痛、肿胀、活动受限症状持续或减轻，手及上肢皮肤菲薄、皮肤温度降低；手部小肌肉明显萎缩,手掌筋膜肥厚。 III期：肩手部疼痛减轻或消失，手部血管运动性改变消失，而肌肉萎缩明显，形成挛缩畸形；X线片可见患肢广泛骨质疏松。但不典型的形式也可只表现为其中的某一期或受累的肢体远端或近端的某一部分。 只要一出现水肿、疼痛、运动受限，应立即给与治疗。一旦发生实变，将很难改变手的挛缩。因此，肩手综合征早期诊断和康复治疗是卒中患者治疗过程中的关键。 诊断 （1）肩部静止或活动时出现疼痛； （2）手和腕部水肿； （3）手部血管舒缩功能改变； （4）腕、掌指关节、指间关节触痛。 上述肩和手的症状全部出现为临床确定的肩手综合征,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的肩手综合征。 康复治疗 加强对肩手综合征的康复治疗和护理，促进患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活动能力（ADL）的康复至关重要。 1、体位摆放 无论患者处于何种体位，均要注意良肢的正确摆放，避免长时间手下垂，避免腕部屈曲，减轻及消除患者手部的肿胀。保证患者每天24小时腕关节背屈，手指伸直并外展。如果患者患手肿胀明显，可采用上翘夹板使腕关节保持背屈位，以利于静脉回流。 坐位时，其上肢要置于前面的桌子上，保持腕关节背屈。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。仰卧位时，患者患侧肩胛骨下方要垫上枕头，患侧的下肢也要垫上枕头，掌心向上，呈伸展状；患者的患侧上肢也要伸直有支撑，保持掌心向前伸位；患侧卧位时，患者的患侧上肢要伸直、掌心向健侧、肩胛骨要前伸。 早期应适当应用肩吊带，以防肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。 2、压迫性向心缠绕 对肿胀的手指可采用向心性压迫缠绕法，通常是用直径1-2mm的线由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并作一小环，然后快速有力地缠绕至指跟部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。从拇指开始，每个手指都缠一遍，最后缠绕手掌。该方法简便安全。 3、物理治疗 （1）冰疗：冰与水按2：1混合后放入容器内，将患者的手浸泡3次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间。该方法可以消肿、止痛、缓解痉挛，但应注意避免冻伤和血压升高。 （2）冷水-温水交替浸泡法：可有效促进血管收缩以及微扩，改善交感神经的紧张性。取50度的温水一盆，另外10度左右的冷水一盆，先将患手放在温水里浸泡10-15min，拿出来放在冷水里浸泡10min，照此方法，每天早晚各一次。 （3）物理因子疗法：经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、电反馈治疗、气压治疗，以及早起矫形器等等，都具有良好的治疗效果。 4、运动疗法 一旦生命体征稳定，立即开始进行床上适当的被动和主动运动，尤其是肩关节外展、外旋和腕、指关节屈伸。 （1）主动运动：治疗中尽可能让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。 任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可促进综合征的发生。应避免任何能诱发疼痛的活动和体位。 （2）被动运动：小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻揉，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位，上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后门关节活动度会很快恢复。 5、作业疗法 根据患者功能障碍的程度、性质以及范围，进行功能性作业训练，比如：磨砂板、肩梯、肩关节旋转器、滚筒、肋木等等。 6、药物治疗 （1）类固醇激素和非甾体类抗炎药； （2）钙通道拮抗剂； （3）兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂和γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂； （4）其他还有α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。 7、中医疗法 （1）口服中药：以祛风除湿、补肝益肾、舒经活络、益气活血方法为主。 （2）中药熏洗：将药物直接作用于患部，热能使皮肤腠理疏松，药物更加有效地通过皮肤黏膜吸收，深入肌表腠理、脏腑、通过药物和温热双重作用，达到活血化瘀、调和气血、通脉止痛的疗效，并避免内服药物对胃肠的刺激。 （3）针灸疗法：疏通经络，调理气血，减少患肢水肿和疼痛。根据患者病情需要，在毫针针刺基础上灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法。 8、神经阻滞及手术方法 交感神经封闭和切除被认为是目前治疗肩手综合征最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好疗效。 经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要用6%碳酸和50%乙醇促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。 9、提高患者以及患者家属的认知意识 通过各种途径以及方式让患者以及患者家属正确认识了解进行早期康复训练的重要性，与此同时，在护理的过程中，要时刻帮助患者有意识的提高康复水平，鼓励患者，不要因为疼痛而拒绝锻炼。 疗效评定标准 根据《脑卒中的康复评定和治疗》进行疗效评定： 治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，无手的肌肉萎缩； 显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显； 有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显； 无效：患者体征、症状没有明显的改善，手部肌肉的萎缩现象逐渐加重，关节活动受到很明显的限制。
