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- 精选 为什么需要”DAA微创全髋关节置换”!
“DAA微创全髋关节置换”是通过微创的直接前方入路(简称DAA),所进行的髋关节置换手术。关心我们科室的朋友,会经常看到我在朋友圈晒各种手术相关的照片,也有困惑的:这个技术好,为什么人家都不做?情况是:只要对病人有利,我们就去改变。现在,我们走得快了一点,相信大部分同行会赶上来,DAA将会成为关节置换的主流入路。【说 明】下图是人工髋关节置换手术的几个入路(老百姓说的刀口),本质上、比如说半年以后,手术的效果没有明显区别!【手术入路】髋关节是人体主要的大关节,是上下连接的枢纽,周围大量肌肉、韧带、血管神经。手术就是从不同的组织间隙,通过”前方、前外侧和后外侧”三种主流的径路完成操作。后外侧入路目前也最常使用,本人熟练使用了十多年;DAA入路即“直接前方入路”,(也叫Hueter入路),使用者日众,在美国已经达到手术量的40%,而我国DAA的使用只占极少比例。使用“平卧位DAA”的更少,而将这技术运用到几乎所有髋关节置换的,就只剩下圈内所知的十几个医生了。我理解,只有在高难手术中能够熟练使用,才说明你对此项技术的掌握程度,也才能更好地运用到常规手术。【关节假体】可以想象成一个轴承、当髋关节坏了,比如股骨头坏死、股骨颈骨折,关节一旦不能正常使用,就需要手术。将人工关节假体放到恰当的位置。如下图:【问题来了】各个入路的最终效果都差不多,既然这样,微创是否就是个噱头?本人1998年在江苏省人民医院进修回医院,我院从99年规模开展髋关节置换手术。那个时候,关节置换手术后需要卧床三个月,现在当然不需要了,但是还有许多禁忌:不能下蹲、不能侧卧、不能穿袜子,走路、上厕所、坐椅子都要当心等等。接触过髋关节置换手术的朋友一定对下面这些图“心存敬畏”,这些危险或困难是必须的经历吗???手术之余,我们也一直在思考,有没有一种技术能改变这些,长达几个月的活动限制,与加速康复的理念不符,许多高龄患者大创伤、长时间活动受限制可能降低生存几率,也降低了生活质量、加重了家属的护理负担。直到四五年前,我们接触到DAA微创全髋关节置换的技术。DAA在初次的置换手术中几乎完美。唯一的缺点就是,技术开展的早期,并发症发生率高,但这跟主刀医生的经验、学习曲线、技术不熟练相关,完全可以克服。于是我们不断外出学习、培训、进修,于是开始入门、不断进步、手术效果越来越好,于是对DAA爱不释手......准备这篇小文章时,查看电脑中的学习、手术和康复随访的图片,居然积累了上万张,这些照片让我记起爬坡的艰辛、更加欣慰于患者开心的笑容。【DAA和常规入路】DAA能够快速康复,几乎不受限制地正常活动,得益于图中对肌肉的保护。示意图显示的不同手术阶段,肌肉保护的情况,这也为手术后,早期不受限制地康复锻炼打下了基础。当然,实际操作中其实只有这么个小刀口,从肌肉间隙扒开一个缝、完成手术,再合上。不切断肌肉、不容易脱位这一优点,是其他入路无法达到的。【平卧位和侧卧位】平卧位手术的优点前一篇短文讲到假体使用年限的影响因素,其中重要的一条就是假体的精确安放。假体安装的角度以几度计。常规入路都采用侧卧位,手术消毒铺完手术巾、留给医生的就是十几二十公分的刀口,身体其他部位都盖在手术单下,手术操作造成骨盆的俯仰、前后倾斜、手术前手术中位置的变化无法精确掌控、甚至无法察觉。有点像站在小船上的枪手瞄准远方的靶子,准or不准?平卧位则完全避免了这一缺点,手术达到了可控、精准。还有一个好处就是平卧位对心肺功能影响小,便于观察、方便抢救,使麻醉风险大大降低。【微创】点击!-----一组快速康复图片可以看到的损伤,可以想见的微创。不断肌肉,精准操作,减少出血,快速康复。【成果】通过对DAA研究的不断深入,我们对手术各个环节都进行了改进优化,除了让病人得到“加速康复”的益处,科室学术氛围也日趋浓厚,锻炼了队伍。相关成果获得泰州新技术引进一等奖,SCI文章的不断发表显示了技术的先进性得到国外同行的认可。
包洪卫 主任医师 靖江市人民医院 骨科4813人已读 - 精选 关于髌骨骨折
{一个手术的成功与否,除了手术技术、手术后的康复也至关重要。可以这样说:除了你和你父母外,最希望手术成功的人就是主刀医生。所以及时复诊、及时跟手术医生保持沟通,个性化的康复计划是您走向痊愈的捷径。}先说个真事儿:几年前,晚上急会诊,一位在本地挂职的副市长,滑倒导致膝部外伤、髌骨骨折。建议手术,于是立即回当地一所大的三甲医院,当晚就做了手术内固定。再见到他,已是两个月之后,膝关节弯不到位,虽然大费周折地康复训练,还是没有完全恢复,典型的表现就是不能顺畅地上下楼。一个不甚复杂的骨折手术,为什么落下这样的后遗症,就是手术后的细节没有做到位。在20年前,老百姓要求骨折长好就大功告成,现在的理念是除了骨头长好之外,关节活动度、肌肉力量、肢体功能最好也要恢复如初。春节后做了一台髌骨骨折,骨折当天住院、第二天手术、手术后两天出院走回家了。X片显示骨折分离(这也意味着髌骨两侧的韧带也撕断了),CT显示了骨折下部的粉碎。(是否要手术的适应症见下图)手术顺利,这个标准的手术名称叫:张力带钢丝内固定。同时修复了韧带。手术后除了担心“刀口发炎”外,主要就是担心两个问题:一是骨折能不能顺利长好;二是关节功能能否尽量恢复到正常状态。其实这两个问题是有冲突的,早期的功能锻炼或多或少地都会影响骨折愈合,甚至会导致内固定断裂、失败。鉴于患者年龄较大、骨质疏松,已多次骨折住院,虽然手术当中固定牢靠、关节活动良好,但是“新冠肺炎”大敌当前,康复只有靠医生多加督促和指导了:1) 保持刀口清洁,每两三天换纱布,同时拍照传医生(微信或好大夫网站);2) 使用支具,每天除了吃饭、洗漱外还要尽量多下地行走,医生对手术还是有把握的,再辅以“踝泵练习”,预防血栓形成;3) 刀口周围轻度肿胀是正常的,局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的;4) 膝关节下面垫三角枕,让膝盖靠自身重量弯曲,只需“每天一次”但每天要不断抬高三角枕;5) 可以适当左右推移髌骨,所有锻炼都带有适度的疼痛;6) 肌肉力量暂时可以不管,如果两周内弯曲膝盖达不到90°就要联系主刀医生;7) 下肢肿胀刀口发红流液等异常情况也要及时报告;8) 术后四周练习主刀医生复诊拍片子、指导康复;9) 特别提醒:严禁热敷,预防滑倒!!!下图是最近的一例手术,使用了另外一种手术方法。下图是支具和康复规范:
包洪卫 主任医师 靖江市人民医院 骨科2281人已读 - 精选 心绞痛怎么引起的和治疗
主要是因为供应心脏的血管堵了、狭窄了,心脏这个血不够用了,不够用了就缺血,缺血以后就开始疼。 这个疼的程度和缺血的这个范围有关系,你比如说,一根小血管堵了,肯定疼的轻点,一根大血管堵了,疼的就更厉害。 所以说与供血的这个范围有关系。 那么它的病理基础就是,这个血管长了动脉硬化了,血脂都沉在这根血管上去。 这个就很奇怪,说全身那么多血管,它怎么就容易往这个地方沉呢? 就很奇怪,我们也很奇怪。就是说全身这个血管,脑子的、然后颈动脉、心脏、肾脏、肝脏、脾脏、身体肠道都有,这些所有的血管都可以长,但唯独这个地方长的是最多的。 但是心绞痛,除了这个血管堵了之外,引起心绞痛的还有很多方面的因素,取决于你身体(血液)的供需矛盾才引起疼。 我刚才说的,供的那个血管堵了,供应的减少了,当需求增加了,也不行。 你比如说你一运动,身体需要做功,心脏要赶快的运动,结果供需矛盾,心肌疼了。 情绪激动,一情绪激动,心脏就快速的,跟别人打架的时候,情绪激动的不得了,心脏一跳跳了一百多次,耗氧量增加,供需矛盾,也开始疼了。 所以心绞痛的发作,是供需矛盾的结果。 如果在家里发作心绞痛时,需立刻缓解胸痛症状,可舌下含服硝酸甘油片,如备有中成药也可尝试,日本产的救心丹和国产麝香保心丸能够缓解部分症状。如症状未明显缓解,应尽快呼叫120或去医院就诊。药物治疗的同时,如果仍反复感觉胸口不适,则较危险,建议选择微创手术。稳定期的治疗可使用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻断剂。合理控制高危因素如糖尿病、高血压、高血脂,对减少心绞痛发作,防止疾病进展到心肌梗死有较大帮助。 治疗心绞痛目前证实有肯定性疗效的药物大致分为四大类: 第一类是硝酸酯类,也是常用治疗冠心病、心绞痛的基础药物。其中包括速效的硝酸甘油,即“三硝”。当心绞痛突然发作时,将一片(0.5毫克)“三硝”放在舌下含化,一般1~2分钟即可缓解。因为硝酸甘油有扩张血管作用,可造成血压下降。因此,不可大量连续用药。若1~2片药物不能缓解,应考虑急性心肌梗死的可能,需住院进行诊治。 另一些药属于作用时间较长的,如消心痛(即二硝)、长效心痛治、德瑞宁等。 前者每次口服2片(10毫克,也可用作紧急情况下口含用),每日3-4次,起持续预防心绞痛的作用。 硝酸甘油片需放在褐色小瓶内保存,并要壁光、防潮、防热。如药片放在舌下无辛辣感,说明药物存放过久,已经失效。保健盒里的硝酸甘油应半年左右更换一次。有人初期服用上述药物会产生头痛、头胀,这是药物引起脑血管扩张的结果。因此,用药初期应从小剂量开始,如先从1/3或1/2片用起,以后逐渐增加到常用量;或先在饭后服药,减缓药物吸收的速度,待习惯后再改为空腹用药。 最近还出现一种硝酸甘油贴片,用时将药膜贴在皮肤较薄处,如胸前等部位,每24小时更换一片。由于药物被缓慢、均匀地吸收,血液中药物浓度平稳,可防治夜间心绞痛发作,也可避免病人夜间起床服药,影响睡眠。 第二类是钙离子拮抗剂,常用的有异博定(停)、心痛定、硫氮酮。 心痛定还具有降低血压的作用,因此适用于高血压合并心绞痛的患者。每日用药3~4次,每次10毫克。 第三类是β-受体阻断剂,常用药有心得安(普萘洛尔)、氨酰心安、倍他乐克、康心等。 这类药除可减少心肌耗氧量外,还有明显减慢心率的作用。心绞痛发作的同时合并心率快的患者,适宜用此类药物。心得安每次一片(10毫克),每日3~4次。哮喘患者禁用。 第四类是中草药,因为冠心病心绞痛在中医学上属于血瘀、痰阻、阳虚等症,因此治疗上则为活血化瘀、宣阳通痹、开胸祛痰。 常用的中成药有冠心苏合丸、速效救心丸、复方丹参滴丸、参芍片、地奥心血康、舒心口服液、活血片、三七片等。
聂亚彬 主任医师 靖江市人民医院 心血管内科1278人已读
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