河池市第三人民医院

亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)，又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[1]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多是由病毒(柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒、埃可病毒、流感病毒及HIV等)感染后引起的变态反应[2]，同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。近年来许多科学工作者做了大量的SAT与病毒感染关系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在发病中起何作用，或只是一个不相干的事件还存在争议[4]。该病临床表现多种多样，特别是不典型的SAT与其他甲状腺疾病不易区分，易造成误诊，现就目前该病临床特点及诊断与治疗综述如下。 1 临床特点 本病的发病与季节变化密切相关，夏、初秋季节高发，女性发病率明显高于男性，约7∶1，尤以中青年女性发病率为高，中位年龄48岁[5]。通常发病前1～2周有前驱感染史，起病较急，典型病例可分为3期，分别是急性期(伴甲状腺功机能亢进)，缓解期(伴甲状腺功机能减退，分过渡期和甲减期2期)和恢复期(甲状腺功能正常期)[6]。临床表现多数为甲状腺突然肿胀、疼痛、发硬及吞咽困难，可伴患侧耳屏处放散痛。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快[1]。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2～3个月，故称SAT。病情缓解后，长时间内仍有复发可能[7]。 2 诊断标准 ①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛，常伴上呼吸道感染的症状及体征：发热、乏力、纳差、颈部淋巴结肿大等；②红细胞沉降率加快；③一过性甲状腺功能亢进；④131I摄取率受抑制；⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检，可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可诊断SAT[8]。 3 诊断的进展 3.1　临床表现 起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状，表现为甲状腺区的明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧[9]，本病亦可有声音嘶哑及吞咽困难。但应值得注意的是，如患者缺少甲状腺局部疼痛，并不能排除SAT诊断。多数患者的症状于起病后3～4 d达到高峰，起病1周内，通常会出现甲状腺功能亢进的表现，包括精神亢奋，心悸乏力，颤抖多汗，长期以往患者则会表现为体重下降，伴有明显的倦怠感，这是本病的特点之一[10]。触诊甲状腺呈轻度到中度肿大，质地硬，伴结节，触痛明显，常可见到一叶甲状腺受侵较另一叶严重，在受到侵犯的甲状腺上的皮肤有发红、温暖。病情起伏波动持续3～6周，多于几月内消退，不遗留甲状腺功能异常。也有部分患者病情好转后，在数月可再次或可有多次病情复发或加重，少数最终变为甲状腺功能减退。 3.2　实验室检查进展 据实验室结果本病可分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，131I摄取率减低(24 h100 mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常[9,11]。在甲状腺显像方面，其结果受炎症严重程度的影响很大，当病变严重累及双侧甲状腺时，可表现为颈部组织放射性本底增高明显，甲状腺显像模糊，轮廓不清，甚至不显像。当病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可扪及边界不清的肿块，甲状腺显影可见肿块部位呈放射性稀疏、缺损区。近年来随着技术的发展，Rao等[13]提出可通过测定唾液C反应蛋白(Salivary C-Reactive Protein)达到诊断和鉴别SAT的目的。它具有灵敏度高、无创、方便、快捷等优点，在临床上值得今后推广应用。 3.3　B型超声多普勒仪检查进展 SAT的B超声像图特征可描述为：单侧或双侧甲状腺肿大，病变若累及腺体被膜，则病灶处被膜连续性被打断，与颈前肌群分界欠清。甲状腺实质内出现弥漫性和局限性衰减的片状低回声，回声从外向内逐渐减低，有的患者甚至形成"假囊肿"，即腺体内小片局部液化区；在回声减低的甲状腺内出现单个或多个低回声或无回声区，形态多不规则，偶可见钙化；CDFI检测显示正常甲状腺组织血流无变化，低回声区边缘血流信号稍增多。同时对甲状腺低回声区加压扫查时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见[14,15]。随着技术的发展，实时超声弹性成像技术也逐渐运用到SAT的诊断中。其原理是不同组织间的弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度就不同，而将受压前后回声信号的变化转化为实时彩色图，可反映出组织硬度的信息。这项技术早先被应用于甲状腺良恶性肿瘤的鉴别，近来Xie Ping等[16]通过临床研究提出实时超声弹性成像技术对于鉴别SAT和结节性甲状腺肿有统计学意义。 3.4　电子计算机X射线断层扫描技术(CT) SAT的CT表现有一定的特征性：甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清。腺体呈弥漫片状或结节状低密度区，CT值一般在45 HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化[17]。周永等[18]在甲状腺增强扫描中观察到甲状腺"岛征"和浸润"过渡征"，较具有特征性。 3.5　细针穿刺活检及细胞病理学改变 甲状腺明显肿大或甲状腺出现结节时，可行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。该检查的特异性仅次于病理学检查，有经验的穿刺和细胞学检查其准确性可达95%，而在超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的细胞学特征表现为许多大的多核巨细胞，细胞核的数量可达上百个，染色质呈细颗粒状，胞质均一，富含颗粒；上皮组织细胞聚集形成的肉芽肿也是SAT的一个特征，也可鲜有甚至不出现。 4 治疗的进展 SAT是一种自限性疾病，早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1～3 g/d，分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75～150 mg/d，分次口服)或COX-2抑制剂。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40 mg/d，维持1～2周，据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂，一般不使用抗甲状腺药物治疗[21]。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[22]。近来有学者通过临床实验表明，SAT患者的氧化应激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮质激素及NASID均能改善SAT患者的氧化应激状态，且前者效果更为显著[23]；而小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于SAT的治疗又优于单一用药[24]。 近年新开展的治疗SAT方法是在甲状腺局部小剂量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮试针(1 ml)抽取地塞米松5 mg，选择甲状腺结节或明显肿大部位，行甲状腺单叶或双叶注射治疗，过程中注意避开血管。具体剂量为甲状腺Ⅰ度肿大者每次每叶注射地塞米松2.5 mg，甲状腺Ⅱ度肿大及以上者每次每叶注射地塞米松4 mg。每周注射2次，疗程结束标准为患者症状体征完全消失。该疗法既可快速缓解临床症状，缩短疗程，使肿大的甲状腺组织体积明显缩小，有助于促进甲状腺功能恢复，又可克服全身用药的缺陷，最大程度地避免激素使用的并发症[26]，值得广泛推广。 5 结语 SAT是一种好发于30～50岁中青年女性的颈部疾病，颈前肿块和甲状腺疼痛为其主要症状[27]。目前该病的病因仍不十分清楚，可能与病毒感染和自身免疫反应有密切关系。据SAT特征性临床表现，结合实验室检查及B型超声、CT，必要时行甲状腺细针穿刺细胞学和病理学检查，可明确诊断，并可与其他甲状腺疾病鉴别[28]。目前治疗常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素，抗病毒治疗也起到一定效果，而甲状腺局部小剂量注射地塞米松在今后的临床应用中值得推广。随着诊断技术和治疗方案的提高与完善，越来越多的SAT患者将会从中受益。

原文刊登于 Journal of Oncology Practice（ISSN: 1554-7477）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率随着年龄的增加而增加。诊断乳腺癌的平均年龄为61岁，而大多数死于乳腺癌的妇女平均年龄为65岁及以上。公共卫生和医疗保健改善显著性延长了人的寿命，高龄老人（80岁及以上）人数迅速增加，现在美国高龄老人有900万。高龄老人的个体化治疗是复杂的，包括了明确的治疗目标和治疗价值，同时也要权衡风险，比如功能丧失和影响生活质量等治疗上潜在的风险。有关老年乳腺癌的循证治疗指南很少。临床试验数据主要来源于年轻患者，而缺乏评估可能影响老年人生活质量的毒副作用的必要的信息。医师制定治疗方案应考虑病人的预期寿命和老年评估结果，而老年评估包括功能状态、合并症、认知、社会支持、营养状况和心理状态。此外，治疗决策还应权衡病人的治疗目标、偏好和价值。本文综述了现有的文献，并专注于在治疗80岁及以上早期和转移性乳腺癌的患者建议中老年评估的作用。 一．老年评估和预期寿命评估 老年评估是有效衡量与老年化相关的关键领域的基石。大量的数据显示，老年评估可以发现肿瘤学专家不常发现的主要问题，这些问题很多已经证实有效的干预措施（如跌倒）。因此，老年乳腺癌患者开始治疗前至少进行的筛查和评估，。体力状态（KPS）作为老年患者的全面功能估计是不足的。有数据显示KPS评分提示功能正常，但经过老年评估后大约70%的患者有一个主要的不足，约20%有两个不足，这些不足可能影响治疗的耐受性和疗效。临床试验和社区机构证实使用癌症和老龄化研究小组（The Cancer and Aging Research Group）工具进行一个简短的老年评估是可行的，它也可以用来预测化疗相关的毒副反应。在临床实践中实施老年评估可以获得一个很好的治疗参考。 在制定治疗计划之前，也应为所有老年患者做一个预期寿命的评估。Cho等人开发了合并症—调整期望寿命的工具用于评估预期寿命。值得注意的是，对于80岁以上患者有无或低/中合并症，平均期望寿命是≥ 5年。老年评估所需要的相关因素也可用于验证模型，估计预期寿命更为精确。这种模型可能比临床医生的格式塔寿命期望（gestalt of life expectancy）工具估计得更好。 二．原发灶的管理 1.乳腺癌的表型 乳腺癌是异质性疾病，治疗决策是基于分期、组织学亚型、核分级和分子表型。至少有75%的80岁以上患者是HR阳性和HER2阴性型，而剩余的是更具侵袭性的三阴性、HER2阳性型。 2.内分泌治疗 80岁及以上患者的主要分子表型是HR阳性HER-2阴性。有部分此类病人有很多的合并症和预期寿命仅有几年。这些患者可以使用内分泌治疗就收到很好的效果。另外，这些HR阳性HER-2阴性的患者原发病灶不可切除时，更可能从新辅助内分泌治疗获益，使得肿瘤缩小，以便进一步行全乳切除术或保乳术。在这种情况下更优先使用芳香化酶抑制剂，因其在老年人中发生的副作用可接受，与他莫昔芬相比不会增加血栓或子宫癌的风险。一般来说，内分泌治疗可以控制肿瘤生长约18至24个月，这对于期望寿命短发患者是一个理想的治疗策略。药物开始治疗有效的时间可能需要几个月或更长的时间，但许多患者在整个生命周期可能得到持续的疾病控制。 3.手术 手术仍然是任何年龄阶段女性患者的标准治疗，除非他们无手术指证，或拒绝手术，或期望寿命短。80岁及以上患者通常对手术的耐受良好，以及并发症发生率较少。在一项入组120名80岁及以上老年患者的研究中，32%患者行单纯全乳切除术，27%行保乳术，6%行腋窝清扫术，主要并发症（大部分为伤口愈合不良）发生率约6%。大多数老年女性患者适合行保乳术，肿瘤较小和腋窝临床评估阴性（体格检查和影像学阴性）的大部分患者不太可能从前哨淋巴结活检受益，因为前哨淋巴结活检术并不改变治疗方案。临床上评估腋窝淋巴结阳性的患者应考虑腋窝淋巴结清扫术。 4.放疗 对于肿块较小（≤3厘米）、淋巴结阴性、HR阳性且HER2阴性、已行保乳术和内分泌治疗的乳腺癌患者，不进行放疗是可行的选择。不放疗对总生存率没有影响，但是一个乳腺癌复发相关的高风险因素。一个随机试验研究显示，对于T1N0M0的70岁老年女性患者，均接受保乳术和使用他莫昔芬内分泌治疗，术后无放疗组的局部区域复发率为10%，而术后放疗组的局部区域复发率为2%。两组的10年总体生存率几乎是相同的，且大多数患者死亡并非由乳腺癌引起。对于80岁及以上HR阴性且淋巴结阴性行保乳术的乳腺癌患者，建议放疗，因为这些患者的局部区域复发的大部分可能发生在诊断后的几年内。对于肿块较大的患者，特别是淋巴结受累的，放疗能提高生存率。然而，通常这些获益主要发生在诊断后的5－10年，对于预期寿命少于5年的患者获益极少或者没有获益，有一些综述讲述关于放射治疗在老年患者中的作用。 5.辅助全身治疗 在估计的预期寿命和进行老年评估后应与与病人讨论辅助全身治疗目标。内分泌治疗、化疗、抗HER-2靶向治疗的潜在价值治疗最好通过在线模型评估。PREDICT模型也可评估HER2阳性患者使用曲妥珠单抗的总体生存率的绝对获益。但目前没有模型可以评估80岁及以上的女性患者在系统性辅助治疗中是否获益。因此，最重要是根据临床诊断和病人的愿望是作出治疗决策。 HR阳性和HER2阴性型大于80岁的乳腺癌患者主要接受内分泌治疗，优选芳香化酶抑制剂。HR阴性患者推荐化疗。对于HER2阳性患者，化疗和曲妥珠单抗前应考虑绝对生存获益。患者接受化疗主要考虑因素是毒副作用。预测3级及以上的毒副反应的模型可以帮助决定是否化疗。此外，还应考虑可能因化疗不良反应而需要住院治疗。在一项研究中，65岁及以上的患者因化毒副作用需要住院治疗，接受多西他赛/环磷酰胺方案的住院率为13%，多西他赛/阿霉素/环磷酰胺住院率为24%，蒽环类/紫杉醇为20%，这些比例在80岁及以上的老年人可能更高。这些住院数据需要引起重视，因为老年患者的住院频率与功能下降、生存期短相关。对于辅助全身治疗的建议见附表。 附表.≥80岁患者的肿瘤分子表型和系统性治疗建议 肿瘤分子表型和所占的比率 肿瘤生物学特性和自然病史 内分泌治疗、化疗、抗-HER2治疗建议 HR阳性, HER2阴性; 大约占 75%-85% 大部分是 luminal A 或B型. 生长慢，大部分复发转移在诊断5年后 大部分要AI或他莫昔芬治疗；一些肿瘤较小(≤1 cm)，核分级低级别可不行内分泌治疗；估计化疗生存获益≥5%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗*。 三阴性，大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内 化疗5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗。 HER2阳性大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内， HR阳性，HER2阳性自然病史较好，复发晚于HR阴性HER2阳性肿瘤 HR阳性可内分泌治疗，5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗和抗-HER2治疗。 *基于在线评估化疗或抗-HER2治疗的价值 (见 Adjuvant SystemicTherapy). 6.转移性疾病 转移性乳腺癌仍然是无法治愈的， 20%的转移患者生存期约为5年，治疗的目标是控制癌症转移的速度，并尽可能保持最好的功能和生活质量。老年患者即使存在转移，也有相当大部分的死于非乳腺癌的风险。在一项转移性乳腺癌妇女的研究中发现，21%的患者在5年内死亡，约30%的患者死于更长的随访出现非乳腺癌合并症。除了全身治疗、姑息治疗、如放射治疗骨转移和脑转移由于毒性低应予以考虑。 HR阳性且HER2阴性的大于80岁的转移性乳腺癌患者，主要的治疗方法是内分泌治疗，建议优先使用芳香化酶抑制剂，而不是他莫昔芬。而内分泌联合细胞周期蛋白激酶依赖性抑制剂--帕博西尼或/和依维莫司治疗数据仍欠缺令人信服的证据。对于内分泌耐药和三阴型转移性乳腺癌患者，考虑化疗。一些研究表明80多岁患者可受益于姑息性化疗，年龄≥80岁各种癌症患者接受化疗的已被证实与高住院率（32%）、输血（18%）、和剂量减少，延迟和缺少（68%）相关。化疗首选序贯单药化疗，紫杉醇周疗、口服药卡培他滨证实有效，纳米白蛋白结合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂质体、吉西他滨和其他药也已经应用在老年患者中。HER2阳性肿瘤曲妥珠单抗也可考虑使用，如果转移性乳腺癌的老年患者的预期寿命合适，紫杉醇加曲妥珠单抗及帕妥珠单抗方案可以考虑。另一种新药，ado-trastuzumab emtansine因毒副作用较小可以作为这些老年患者的单药治疗但数据有限。 7.支持和姑息治疗 姑息治疗可提高癌症患者的生活和生存质量，一个理想的治疗团队应包括患者的初级保健医生、社会工作者、姑息治疗专家、肿瘤学专家。 总结，大于80岁乳腺癌患者的治疗应该结合预期寿命、治疗可能的获益、患者的治疗目标、治疗潜在的副作用以及对功能和生活质量的影响来综合考虑治疗方案。

孕妇为什么容易得甲状腺疾病？ 妊娠状态下，甲状腺素需要量增加，机体的基础代谢率明显升高，甲状腺不得不加班工作、扩大产能，以满足母亲和胎儿的生理需求。甲状腺及其产生的甲状腺素水平发生变化，可能会发生甲状腺疾病。 另外怀孕和哺乳期对碘的需要量增加，此时如碘摄入不足或碘缺乏，易出现甲状腺疾病。其他引起甲状腺疾病的原因包括桥本甲状腺炎，这是一种自身免疫性甲状腺疾病，由免疫系统异常攻击和破坏甲状腺细胞造成。 孕妇得了甲状腺疾病有什么影响？ 甲亢或甲减如果没有得到及时的诊断和治疗，都会对怀孕的女性及其后代造成严重的负面影响。甲状腺疾病增加胎儿早产、死产、胎儿生长发育障碍，以及发生胎盘早剥的危险。 妊娠期发现甲亢怎么办？ 妊娠期甲状腺功能筛查在妊娠8周以前，最好在怀孕前筛查。 1.对于T4明显升高伴有TPOAb阳性，且TSH（促甲状腺激素）降低的，排除其他原因的（如妊娠甲亢综合征），考虑临床甲亢，根据怀孕的时间，选择合适的物治疗且需要每2~6周监测FT4和TSH，并调整用药。 2.而对于T4轻度升高，TSH降低，TPOAb阴性，可能为妊娠一过性甲亢，可以4周后复查，一般不需要抗甲状腺药物治疗。 甲状腺疾病会遗传给宝宝吗？ 母亲有甲状腺疾病的话，其后代中有一半左右可能会在长大后得甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的母亲和她们的孩子都应该了解甲状腺疾病的症状和体征，定期检查甲状腺，这一点非常重要。