兰州市七里河区人民医院

拉莫三嗪，一种新型的抗癫痫及心境稳定剂，属于苯三嗪类抗癫痫药，其活性成分为拉莫三嗪，化学名称：6-（2,3- 二氯苯基）-1,2,4- 三嗪-3,5-二胺。其主要作用是抑制电压敏感性离子通道，稳定神经细胞膜。其生物利用度达98%蛋白结合率达55%，半衰期15-30个小时。作为一种广谱抗癫痫的新型药物，尤其在未成年和老年人群的治疗上，有不良反应轻，疗效肯定等诸多优点，在临床上广泛应用。但是，作为一种新型专科用药，也有着诸多的不良反应，有些可能是致命的。最为常见的是药物性皮疹。拉莫三嗪的皮疹（主要为斑丘疹）的发生率高达10%，这无疑是惊人的数字。当然不乏严重的致命的皮疹，包括stevens-johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解（Lyell综合征)。因此，在应用拉莫三嗪时，应该时时刻刻关注患者的皮肤变化，一旦发现皮疹，及时处理。患者，王某，男性，汉族，48岁，因“右侧肢肢体抽搐间歇发病36年，伴冲动、敏感多疑20年”，于2013年6月我科以“1.癫痫--简单部分性发作2.癫痫性精神障碍”收住。患者初次发病没有任何诱因，表现紧张害怕，胁肋部游走性胀痛，右侧肢体扭转性抽搐，无意识丧失及二便失禁，持续20秒左右，自行缓解。上述发作在24小时之内最多达30次左右，最少也不下10次。在36年的诊治过程中，患者几乎服遍所有抗癫痫药物，但病情没有得到明显缓解。患者的社会功能由此受到严重影响，几乎无法从事任何家务劳作。随着病情的逐渐发展，20年前，患者变得敏感多疑，自私，脾气暴躁，经常出现冲动打人毁物等行为，智能也不同程度的下降。在入院前，患者大量服用抗癫痫药物：“苯妥英钠”75mg tid，“苯巴比妥”90mg tid，“卡马西平”0.3 tid，“丙戊酸钠”0.4 bid，以及其他中药粉末制剂，但症状依然未得到有效控制。在入院前一天，癫痫发作依然在20次左右。入院后各项常规检查未见异常。将药物调整为以“丙戊酸钠+拉莫三嗪”为主抗癫痫及稳定心境治疗。丙戊酸钠起始量为0.2bid，拉莫三嗪25mg q.o.d，氯硝西泮1mgqn，改善睡眠同时抗癫痫。上述治疗方案在1周以后，患者的癫痫发作由原来的20次左右每日，减少到10次左右，患者情绪也得到明显改善。同时严密观察患者的皮肤表现。在连续治疗12天以后，患者癫痫发作控制良好，几乎每天发作一次，每次持续时间在10秒左右。连续治疗14天后，拉莫三嗪由原来的25mg q.o.d，加到50mg前qd。丙戊酸钠用量不变。当拉莫三嗪50mg第5天以后，患者癫痫再未出现发作,症状完全控制，患者冲动、易激惹等症状消失，并且愿意帮助病友做一些简单工作。和患者本人及家属协商，准备近期办理出院手续。在住院治疗第28天（拉莫三嗪50mg qd的第13天），早晨查房，患者自述双手指缝感到瘙痒，查体没有发现皮肤异常。2小时后患者全身开始出现瘙痒，仔细观察患皮肤，四肢远端隐隐约约可见有粟粒样大小的红色小疹，其他地方皮肤如常。中午停服拉莫三嗪，只服用“丙戊酸钠”0.2。到下午3时许，患者四肢远端皮疹清晰可见，并逐步蔓延到全身，并呈丘疹样改变，此时已明确为“拉莫三嗪”所致的皮疹。立即给于“息斯敏”、“维生素C”等口服对症处理。于次日早晨8时许，患者全身皮疹，均匀分布，伴有明显瘙痒（如下图-1所示），生命体征平稳。立即邀请专科医生会诊，会诊意见为“药物性皮疹”遂给予“葡萄糖酸钙20mg VD”、“地塞米松5mg VD”抗过敏对症治疗。病情在出疹第1-2天未见进一步发展，但瘙痒程度有所增加，癫痫也未见发作，患者生命体征平稳，继续给予原方案治疗。出疹第3日，患者皮疹的范围严重程度进一步加重，丘疹进一步扩大融合，颜色变深， （图-2所示)体温上升，达到38℃左右。WBC12.1×109/L.GRA7.6×109/L，PLT 43×109/L，肝肾功电解质未见异常。再次邀请专科医生会诊处理：“头孢曲松钠”0.3 VD qd “葡萄糖酸钙”20mg、“地塞米松5mg” VD qd抗过敏、物理降温及补液对症处理。患者意识清，饮食睡眠尚可。出诊第4日，患者皮疹的程度进一步加重，表现皮疹颜色加深，皮疹由原来斑丘疹融合整片(图3所示），并且全身到处几乎没有正常皮肤。患者明显的高热，最高达39℃，WBC15.2×109/L.GRA14.3.6×109/L，PLT 60×109/L，肝肾功未见异常。电解质提示：Na 127.3mmol/L,Ca 2.26mmol/L, PH 7.6 。继续根据专科医师的指导意见给予原方案处理。第5日，患者病情进一步加重，表现高热，39℃以上，意识恍惚，皮肤有破溃，（图4所示）主要在肩胛部，双膝关节处可见融合成大片。 WBC 9.9109/L.GRA 8.9×109/L，PLT 56×109/L，GOT 2.83 U/L,ALT 2.83U/L,TP 52g/L,ALB 28g/L。电Na 125.6mmol/L,Ca 2.29mmol/L, PH 7.54,心电图提示，窦性心心动过速，心率138次每分 。继续邀请专科医生会诊，给予同上治疗方案仍给予消炎，补液，纠正电解质，抗过敏等治疗，同时给予物理降温，保护皮肤，消毒隔离，以防皮肤破溃后诱发感染。于第5日下午，邀请上级医院皮肤科主任会诊后，转往上级医院皮肤专科治疗。在专科医院对症治疗2周后，患者皮疹得到明显好转。直至康复出院。小结：拉莫三嗪，作为抗癫痫及心境稳定剂疗效满意，过度镇静等其他副作用小，患者的治疗依存性也高。但拉莫三嗪的皮疹的高发率及严重性，应该引起相当高的重视。尤其在拉莫三嗪在治疗的前8周，随时都可以出现皮疹。必须严格遵循用药原则。起始量不能过大，加量不能过快。必须知道联合用药的药物之间的相互作用。并且要时刻观察患者的皮肤情况，及早发现，及早停药，及早处理。一般情况而言，拉莫三嗪发生皮疹的总的危险因素有两个：1.初始量过高和随后加药太快，2.联合“丙戊酸钠”。“丙戊酸钠与拉莫三嗪联用可能产生对疗效有益的相互作用，可能由于作用机制互补产生协同作用而使疗效增加，但需要调整拉莫三嗪的起始量、加量速度及维持剂量，以调节这二者药动力学方面的相互作用。”《临床诊疗指南----癫痫病分册》（中华医学会编著）。拉莫三嗪虽然疗效显著，但在临床使用过程中一定遵循用药原则，尤其联合使用“丙戊酸钠”时起始量低（25 mg），隔日用药，两周加量，严密观察。因此应引起临床医生的高度重视。一旦发生药物性皮疹，应早诊断、早治疗，以免造成严重后果。

双相情感障碍抑郁发作的治疗，如果单一或大剂量的抗抑郁治疗，可能诱发躁狂或者轻躁狂的发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作，从而使治疗变得困难。 因此双相障碍抑郁发作时慎用抗抑郁剂。如果抑郁症状十分严重，且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下合用抗抑郁剂，一般首选无转躁做用的安非他酮，其次是5―羟色安再摄取抑制剂，而不宜选用转躁作用强的三环类抗抑郁剂，必要时可给予二代抗精神药物，如富马酸喹硫平，即可以稳定心境，又可以改变睡眠。 本文系李树珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

药源性帕金森――由于抗精神病药物导致的一组帕金森症状群药源性帕金森综合征包括：运动不能，急性肌张力障碍，震颤，自主神经功能紊乱。传统的抗精神病药发生率约百分之三十。临床表现为动作笨拙，迟缓，少动，肌肉僵硬，面具脸，前冲步态，静止性震颤和流涎，多汗及皮脂溢出，一般于治疗数周至数月发生，但也可能发生较早。