纳雍县人民医院

股骨骨折不愈合，骨折后超过一般愈合时间，经再度延长治疗时间（骨折9个月以后）仍骨性不愈合，修复过程完全停止称不愈合。X线示骨折端硬化，髓腔封闭，假关节形成等。发生不愈合的常见原因：骨折处血供较差、骨质有缺损、牵引过度、未经正规治疗。 局部疼痛是骨不愈合的主要症状。不愈合的疼痛发生在原始骨折所致疼痛消失之后。当骨折部位治疗3~6个月后再次出现疼痛症状时，要考虑是否有愈合的问题，疼痛常常般是持续的，有时只发生在局部用力时。 治疗方案 根据形成的原因，类型采用不同的方法。局部固定部位引起的，辅助外固定，更换内固定方法。髓内钉去锁钉断端重力加压，增加阻挡钉加强局部稳定，骨折进行良好的对位对线。根据骨折端的情况是否需要植骨，血管丰富型骨不连，只要有稳定的再固定就能获得骨愈合，一般无需植骨；缺血型骨不连则需要去除骨折端的硬化骨质、打通髓腔并植骨。病例分享一，术前片子 术后片子 病例二术前 术后片子

骨外科陈进医师 6月10日 维生素D是钙合成的主要元素，补钙就先补充维生素D。 补充维生素 D 有两种途径，一种是口服含有维生素 D 成分的药物，另一种是晒太阳。 门诊有很多缺钙病人问，应该晒几点钟的太阳、哪些部位、多长时间。 人体内源性维生素 D 约 80% 在皮肤表皮合成，仅 20% 从食物中摄取，在中波紫外线 UVB 的作用下，皮肤中 7-脱氢胆固醇经非酶光解反应转化为维生素 D，由皮肤进入血循环，维生素 D 在肝脏 25-羟化酶的作用下转化为 25-(OH)D3，进而在肾脏 1α-羟化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其为维生素 D3 的活化形式。 我们吃的谷物含有一种叫做麦角固醇的物质，被人体吸收后也要经过紫外线的照射转变成维生素 D2。 由于维生素 D3 和维生素 D2 是骨骼代谢的重要物质，能够促进小肠对钙的吸收并促使骨骼的形成，所以说晒太阳能补充维生素 D，还可以补钙，预防和改善骨质疏松。 晒太阳的时间 一天之中有两个时间段最适合晒太阳，第一个时段是上午 9 时到 10 时，第二个时段是下午 4 时到 5 时。 晒太阳的部位 专家指出，躯干部皮肤对日晒的敏感性高于四肢，上肢皮肤的敏感性高于下肢，肢体屈侧皮肤的敏感性高于伸侧，头、面、颈部及手、足部对紫外线最不敏感。 因此，我们可以选择敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短裤，冬季暴露头面颈部即可，而敏感性高的部位适当涂抹防晒产品，以防晒伤皮肤。戴墨镜可以避免阳光直射导致眼睛损伤。 晒多久 冬春季，将面部和双上臂暴露于阳光下 10～30 分钟，夏季由于紫外线较强，裸露部位较多，接受太阳直射 5～10 分钟，每周 2～3 次就能让身体产生足够的维生素 D。 绝大多数人每天在阳光下晒 10 至 20 分钟即可，儿童短些，老人长些，但一般都建议控制在 30 分钟内。在高海拔及长期低度缺氧环境下生活的人群需延长日晒时间，每天 30 至 60 分钟。 隔着玻璃晒太阳会大大降低补钙效果，因为中波紫外线 UVB 的穿透性比较差，一张纸都能将 UVB 阻隔开来，何况是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透过 9% 的 320 nm 以下的紫外线，而单银低辐射中空玻璃的透过率基本上是 0%。 因此，在家中隔着玻璃晒太阳几乎是无效的，因为中波紫外线的透过率会大幅度降低，从而影响人体合成补钙所需的维生素 D。

陈 进 （毕节市纳雍县人民医院 骨外科，贵州 纳雍 553300） 开放性骨折中伤口的处理对骨折的治疗至关重要，伤口是否感染关系到骨折治疗的成败和预后。而抗生素的预防应用，对预防伤口感染起到了很大作用[1]。在开放性骨折的治疗中，一个重要的问题就是如何合理的使用抗生素。本文对开放性骨折的分类、抗生素使用时间、伤口的细菌检测、骨折的处理及抗生素的选择、局部抗生素的种类和优缺点等进行综述。 一 开放性骨折的Gustilo和Anderson 分级法[2] 类型 症状 1类 开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口。 2类 开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣形和撕脱。 3A类 开放性粉碎性骨折，有广泛的软组织损伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小的高能量外伤。这一类损伤包括节段性或严重性粉碎性骨折，甚至包括那些只有1cm的撕脱伤。 3B类 开放性粉碎性骨折，有广泛的软组织缺失并伴有骨膜剥离和骨外露，这类骨折常被严重污染。 3C类 开放性粉碎性骨折，包括伴有动脉损伤需要修补的开放性骨折，不论软组织损伤创口有多大。 二 抗生素的使用时间 开放性骨折尽早使用抗生素预防感染是当今治疗的重要原则之一，早期使用抗生素可使开放性骨折感染的危险因素降低59%[3]。术前0.5-1h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳，术中是否需要加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。术后3h内使用抗生素，其预防术后感染的作用甚弱，手术3h内使用者则几乎没有预防感染的效果[4]。但有研究[5,6]表明：伤后3小时开始使用抗生素感染率为4.7%，3小时后使用感染率提高到7.4%。抗生素使用的持续时间众说纷纭，多数学者推荐开始使用3天，需要二期手术再使用3天。但有学者的前瞻性随机双盲对照研究结果：使用抗生素1天和5天预防感染的效果相似。现在业界比较统一观点是Okike和Bhattacharyya[3]推荐的方法：每8小时使用一次，直到伤口闭合后24小时。 三 开放性骨折的处理 开放性骨折手术处理的6-8小时原则无可争议，治疗开放性骨折的关键是彻底清创。开放性骨折一旦造成深部感染，骨髓炎的发生在所难免，治疗相当困难，所以预防比治疗容易得多。及时、规范、彻底的清创是预防创面感染的关键。gustilo等[7]将彻底的清创术置于预防开放性骨折创面感染措施的首位。骨科损伤控制[8]，即对肢体全面评估的同时，用外固定架迅速稳定骨折，使骨折获得稳定的固定，且恢复肢体长度，是目前治疗开放性骨折的标准模式。 四 开放性伤口细菌检测 细菌检测结果是指导抗生素应用的重要依据，但是我们不能在第一时间获得检测结果，只能凭经验使用，往往使用抗生素时有很多盲目性。开放性骨折的伤口污染以葡萄球菌为主，所以青链霉素是不敏感的，选用抗金黄色葡萄球菌的头孢菌素。深部感染是治疗的主要问题，如果深部感染一旦发生，开放性骨折发骨折不愈合和延迟愈合、骨髓炎就难以避免，严重者甚至截肢或危及生命。柏松等[9]认为，开放性骨折创面在来医院后不断受到以G-菌为主的细菌污染，且具有极强的抗菌性，其中以铜绿假单胞菌在自然界广泛存在，是医院内感染的主要病原菌之一，经常引起术后感染。骨科感染主要致病菌为葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素[10]。不同时间的创面分泌物培养和药敏试验对抗菌药物的调整提供有效的参考，提高抗生素的使用准确率有很大的帮助。 五 开放性骨折的抗生素预防性使用指南[11] 使用Gustilo 分级法来评估开放性骨折的严重程度，其分级与感染和截肢的风险相关。 一级推荐: 1、受伤后应尽早全身使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。2、对于三型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。3、 有粪便或潜在的梭状芽孢杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量青霉素。4、 类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在三型开放性骨折中增加感染的风险。 二级推荐：1、 开放性骨折的抗生素使用应持续72小时，对于软组织已覆盖创面的患者使用应不超过24小时。2 、2型和3型开放性骨折，使用1次/D的氨基糖甙类抗生素是安全有效的。 六 局部抗生素的应用 Bucholz 于1970年将抗生素复合的骨水泥首次应用于预防和治疗全髋关节置换术后感染。1972年Klernm[12]在Bucholz 工作的基础上将聚甲脂骨水泥制成连珠上以扩大释放面积，提高了治疗骨和软组织感染的疗效。商品化的PMMA和SEPTOPAL随后在德国生产，之在欧洲得到了广泛的研究应用。不同的抗生素载体具有不同的理化性质，应用各具特点： 聚甲基丙烯酸甲脂是应用最早和最多的载体，它有良好的组织相容性，但占据空间大、不能被生物降解吸收、需要二次手术取出。2、Perry[H.Haholg,E.Drogeder,R.Bergrr ]设计的可植入渗透泵，抗生素通过泵的导管流入感染部位，比聚甲基丙烯酸甲脂抗生素连珠的局部药物浓度更高更持久，还可以控制速度，但泵植入部位有8-10%的感染，也需要二次手术取出。 可生物降解的载体克服聚甲基丙烯酸甲脂抗生素连珠的缺陷，同时提高了局部抗生素的浓度，通过微孔扩散、渗透压和聚合物降解释放抗生素。日本的GuoXng-Wei以D,L-乳糖寡聚体作为可降解的抗生素载体取得了很大的成功。Jacob以多聚乳酸/羟乙酸作为抗生素载体也得到了相当的应用。 具有成骨活性的抗生素运载系统的提出对骨不连和骨缺损的感染带来了希望，目前仅停留在动物实验阶段，需要国内外学者的进一步研究。 除以上四种抗生素运载系统外，比如纤维素,自体凝血块，庆大霉素复合煅石膏等被证明有优良的抗感染作用。 总结 开放性骨折的治疗实际上是应用微生物学的一次临床实践。一旦皮肤屏障遭到破坏，细菌就进入伤口企图繁殖。伤后第一时间短期使用第一代头孢菌素，结合骨科伤口处理的先进方法，可显著降低感染风险。延长抗生素的使用时间，或者重复短程使用抗生素，扩大抗生素的抗菌普至革兰阴性杆菌或梭壮芽胞杆菌，局部使用抗生素链珠等尚缺乏足够的证据证明有效性。对于开放性骨折，多数方案建议使用广普抗生素，比如第一代头孢。革兰阴性菌污染的Gustilo3型的伤口需要加用氨基糖苷类抗生素，厌氧菌感染可能的伤口则加用达剂量青霉素。对于何时从伤口中做细菌培养尚存争议，但最常见的细菌是革兰阴性菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，多数是都是院内获得的。根据伤口的具体情况，早期，快速，按经验选择使用抗生素是预防开放性骨折感染的最有效方法[13]。 参考文献 [1] PATZAKIS MJ,DORRLD,IVLer K . eral ,The early management of open joint injuries : a ProsPective study of one hundred and forty Patients . J Bone Joint Surg.1975, 57A:1065-57. [2] 王岩，唐佩福.坎贝尔骨科手术学 第六卷创伤骨科[M].12版.北京：人民军医出版社，2013： 2367-2369. [3] Okike K,Bhattacharyya T.Trends in the managerment of open fractures.A critical analysis. J Bone Joint surg(Am), 2006, 88:2739-2748. [4] Dellinger EP.Prophylactic antibiotics:administration and timing be2fore operation are more important than administraiion after operation[J].Clin Infect Dis,2007,50(7)：928-930. [5] Zalavras CG,Marcus RE, Levin LC, et al. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint SURG（AM）,2007,89:884-895. [6] Fletcher N,Sofianos D*Mitri, Berkes MB,er al.Prevntion of perioperative infection. J Bone Joint Surg(),2007,89:1605-1618. [7] Custilo RB.The management of open fractures [J].J Bone Joint Surg,1990,72:299-304. [8] 王岩，唐佩福.坎贝尔骨科手术学 第六卷创伤骨科[M].12版.北京：人民军医出版社，2013： 2371. [9] 张伯松，翟贵华，张亚莲，等.开放性骨折创面的细菌学研究[J].中华医院感染学杂志，1999，9（3）：144. [10] 毛素芳.我院994例骨科手术患者抗菌药物应用分析[J].四川医学，2011,32（7）：1138-1140. [11] 卢俊，张茂. 开放性骨折的抗生素预防性使用指南[J].华急诊医学杂志，2012，21（2）：174. [12] Klaus W.Klernm.Antibictic bead chains .Clin Orchop ,1993;2295:63. [13] 王岩，唐佩福.坎贝尔骨科手术学 第六卷创伤骨科[M].12版.北京：人民军医出版社，2013： 2379.