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- 精选 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)
临床表现肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)多见于5岁及以上儿童,但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现,可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。
张凯 主治医师 安丘市人民医院 新生儿科67人已读 - 早产儿和低出生体重儿袋鼠式护理临床实践指南2022年张凯 主治医师 安丘市人民医院 新生儿科5人已读
- 先天性甲状腺功能减退症:2020-2021年共识指南更新
先天性甲状腺功能减退(Congenitalhypothyroidism,CH)是由于出生时下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍,导致甲状腺激素分泌不足,继而出现轻-重度的甲状腺激素不足。新生儿多无明显异常表现,只有<10%的患儿可通过临床表现考虑该诊断。本指南通过Grade等级表达每个推荐意见的证据支持力度,将推荐强度分为强推荐(1)、弱推荐(2);质量等级分为高质量(+++)、中等质量(++)、低质量(+)。01筛查益处①通过新生儿筛查可早期确诊和治疗CH,避免造成不可逆的神经发育迟缓并改善远期发育(1/+++)。②应全球推广CH的筛查(1/+++)。02CH筛选的方法和效价分析①CH的发病率与筛查政策相关,有些筛查区域数据提示原发性CH发病率在1/3000-1/2000之间,中枢性CH的发病率最高为1/16000(1/+++)。②新生儿CH筛查的首要任务应该是发现所有形式的原发性CH(轻度、中度和重度);检测原发性CH最敏感的试验是促甲状腺激素(TSH)的测定(1/+++)。③当经济条件允许时,指南建议在TSH中加入总甲状腺素或游离甲状腺素(FT4)的测定,以筛查中枢性CH(2/++)。半数以上的中枢性CH新生儿为中-重度CH(FT4<5-10pmol/L)。03特殊类别有CH风险新生儿的筛查后策略①某些儿童群体新生儿筛查可能有假阴性结果,或有轻度CH的高风险但新生儿筛查未检测到的,例如早产、低出生体重和生病婴儿;对于这些群体,可考虑采用筛选后策略,包括收集第二次标本(1/+)。②对于唐氏综合征患者,指南建议在新生儿期结束时测量TSH(1/++)。③患病双胞胎的初步筛查可能是正常的;应考虑对同性双胞胎进行第二次筛查。双胞胎中未受影响的兄弟姐妹应在以后的生活中随访可能会出现TSH升高(2/+)。④临床怀疑甲状腺功能减退,尽管在基于TSH的筛查项目中TSH正常,但应提示进一步评估原发性(新生儿筛查结果假阴性的罕见病例)和中枢性CH,特别是有中枢性CH家族史的儿童(2/+)。01CH的生化标准①新生儿筛查结果异常的新生儿应转诊到专家中心(1/++)。②异常筛查结果后应进行确认性检测,包括血清FT4和TSH的测定(1/++)。包括血清FT4和TSH(1/++)。根据FT4浓度可分为重度CH(<5pmol/L)、中度CH(5-10pmol/L)和轻度CH(10-15pmol/L)。③如果血清FT4浓度低于年龄特异性参考区间且TSH明显高于年龄特异性参考区间,则应立即开始左旋甲状腺素(LT4)治疗(1/+++)。④如果在确认试验中(大约在出生后第二周)血清TSH浓度为>20mU/L,即使FT4正常,也应开始治疗(2/+)。⑤如果血清FT4低,TSH低、正常或略高,应考虑诊断中枢性CH(1/++)。⑥对于中枢性CH的新生儿,指南建议只有在有证据表明肾上腺功能正常后才开始LT4治疗;如果不能排除同时存在的中枢性肾上腺功能不全,在LT4治疗之前必须先进行糖皮质激素治疗,以防止可能诱发肾上腺危象(2/+)。02异常筛选和确认结果的沟通异常新生儿筛查结果应由经验丰富的专业人员(如儿科内分泌团队成员、儿科医生或普通医生)通过电话或面对面沟通,并补充书面信息给家庭(2/+)。03CH患者涉及的影像学检查①对于新诊断为CH的患者,本指南强烈建议在进行甲状腺影像学检查之前开始LT4治疗(1/++)。②建议使用放射性同位素扫描(闪烁成像)结合或不结合高氯酸盐放电试验,或超声检查(US),或两者兼用(1/++)。③膝关节X线检查可评估宫内甲状腺功能减退的严重程度(2/+)。多数重度CH患者出生时骨成熟延迟,是评价疾病严重程度的参数,建议通过膝关节X线检查(股骨和胫骨骨骺的存在与否)进行评估。所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形(特别是心脏畸形)(1/+++)。04相关的畸形和综合征所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形(特别是心脏畸形)(1/+++)。01原发性的CH的初始治疗①推荐单独使用LT4作为治疗CH的首选药物(1/++)。②对第2次常规筛查检查出CH的患儿,在确认性(血清)甲状腺功能试验后立即开始LT4治疗,不能晚于生后2周(1/++)。③考虑从轻度到重度的CH,LT4的起始剂量应高达15μg/kg/天(1/++)。④血清FT4(<5pmol/L)或T4总浓度极低,并伴有TSH升高(高于基于出生时间和胎龄(GA)的正常范围)为重度CH患儿,应采用最高起始剂量(10-15μg/kg/d)(1/++)。⑤轻度CH患儿(FT4>10pmol/L合并TSH升高)应采用最低初始剂量(10μg/kg/d)治疗;对于治疗前fT4浓度在特定年龄参考区间内的婴儿,可以考虑更低的起始剂量(从5-10μg/kg)(1/++)。⑥LT4应口服,每天1次(1/++)。⑦支持品牌LT4优于仿制LT4的证据不一,但基于个人经验/专家意见,指南建议使用品牌LT4,而非仿制LT4(2/++)。02原发性CH的治疗与监测①建议在LT4给药前或最后一次给药后至少4小时监测血清fT4和TSH(1/++)。②建议根据特定年龄的参考区间评估FT4和TSH(1/++)。③原发性CH新生儿的首要治疗目标是迅速使血清TSH恢复正常;此后,TSH应保持在正常间隔内。④如果TSH处于正常范围,则可以接受FT4浓度高于正常范围的1/2,并建议维持相同的LT4剂量(1/++)。⑤单纯FT4升高时不必下调LT4剂量,在合并TSH低于正常范围下限或存在抖动、心动过速等症状时建议减量(1/++)。⑥首次临床和生化随访评估应在LT4治疗开始后1-2周进行[若开始剂量为15μg/kg/d)或更高,则最迟为1周](1/+)。后续临床和生化评估应每2周一次,直至血清TSH正常;此后,每1-3个月评估一次至12月龄。12月龄后,每2-4个月评估一次至3岁;3岁后,每3-6个月评估一次至发育完成(1/+)。⑦如果FT4或TSH水平异常,或患儿依从性差,应增加评估频率(2/+)。⑧更改LT4剂量或产品后,应在4-6周后进行额外评估(2/+)。⑨应避免患儿长期治疗不足或过度治疗,即TSH浓度高于或低于正常范围(1/++)。03中枢性CH的治疗与监测①对于重度中枢性CH(FT4<5pmol/L),建议生后尽快开始LT4治疗,剂量同原发性CH(10-15μg/kg/d),使FT4迅速恢复到正常范围(1/++)。②对于轻度中枢性CH,建议LT4起始剂量为5-10μg/kg/d,避免过度治疗(1/++)。③新生儿中枢性CH对FT4和TSH的监测频率与原发性CH相同;血清FT4应维持在相应年龄平均值/中位数以上;如果治疗前TSH较低,其后可不监测TSH(1/+)。④当怀疑中枢性CH患儿治疗不足或过度时,可检测TSH或FT3或T3(1/+)。⑤当FT4在相应年龄正常范围下限附近时,应考虑治疗不足,特别是当TSH>1.0mU/L时(1/+)。⑥血清FT4(抽血前未给LT4)在正常范围上限附近或以上时,应考虑过度治疗可能,特别是合并甲状腺功能亢进症临床症状,或fT3过高(1/+)。04对生后6月龄以上患儿甲功的诊断性再评估①如患儿生后几周或几个月内未明确诊断永久性CH,特别是有原位腺体及考虑孤立性中枢性CH者,需在2-3岁后重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能(1/++)。②建议在4-6周内逐步减停或直接停止LT4治疗,并在4周后进行全面重新评估,至少包括FT4和TSH测定,以做出准确判断。③确诊为原发性CH(TSH≥10mU/L),需行甲状腺影像学检查,建议进一步行基因检测;若怀疑中枢性CH,建议评估垂体前叶其他功能并行基因检测。④若TSH高于相应年龄正常范围上限,但<10mU/L(原发性CH)或fT4略高于正常范围下限(中枢性CH),则继续停药,并在3~4周后重新检测(1/++)。⑤对于非永久性CH、甲状腺超声正常患儿,若6月龄时LT4剂量低于3μg/kg/d,可以重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能(1/++)。⑥由于碘可能导致暂时性CH,应避免将碘作为围产期和新生儿期的消毒剂(1/++)。01神经系统结局①应定期评估所有CH患儿的精神运动发育和学习能力,若有言语延迟、注意力和记忆问题以及行为问题是需要额外评估的原因(1/++)。②少数患有CH的儿童确实表现出明显的精神运动性发育迟缓和综合征性CH伴脑异常,排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。③新生儿、学龄前进行重复听力测试,如有必要,还应在进一步随访期间进行(2/++)。02甲状腺组织的形态学随访①原发性CH的儿童和青少年可能会发展为甲状腺肿和结节;在这种情况下,应谨慎地将血清TSH定位在正常范围的下半部分,并建议定期超声检查甲状腺体积(2/++)。②由于有少数甲状腺癌病例报道,超声检查发现可疑结节时应行细针穿刺活检细胞学检查(1/+)。03生长发育方面经过充分治疗的非综合征型CH患儿生长发育正常,其生育能力、骨骼、代谢和心血管情况同正常儿童(1/+++)。
张凯 主治医师 安丘市人民医院 新生儿科116人已读
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