桂林医学院第二附属医院

主要功能是：过滤淋巴、清除细菌和异物、产生淋巴细胞和抗体等功能。 有炎性病变时局部淋巴结肿大，有肿瘤时局部淋巴结肿大很可能是转移场所。 头颈部鳞癌占全身肿瘤的5%。头颈部原发恶性肿瘤有无淋巴结转移对预后很重要。头颈部鳞癌中，淋巴结越大，包膜外侵犯的机会越大。约50%的转移淋巴结大小为2~3 cm。大于3 cm的淋巴结中，75%发生包膜外侵犯。无论原发灶大小，单个同侧淋巴结转移降低生存率50%，对侧再降低50%。包膜外侵犯提示治疗效果不好，生存率降低50%。Ⅳ区、Ⅴ区的淋巴结转移预后差。淋巴结病变的诊断标准（一）淋巴结病变的诊断标准单个淋巴结增大，直径1.0 cm；淋巴结边界不清；多发淋巴结，直径6~15mm；淋巴结与邻近软组织边界模糊；中央低密度 （二）颈部淋巴结分区目前，影像学为基础的头颈部淋巴结分区。80%头颈部恶性肿瘤治疗前均行MR、CT检查；影像学检查能够发现临床上静止的淋巴结；影像学能够清晰地显示淋巴结的解剖学界限。分为七区 (三)淋巴结引流Ⅰ区：口腔前部、嘴唇、鼻窦。Ⅱ区：口腔后部、鼻咽、口咽、声门上区、腮腺。Ⅲ区：声门、声门下、下咽。Ⅳ区：声门下、甲状腺、颈部食管、舌前部。Ⅴ区：鼻咽、颈部皮肤及枕部。 转移淋巴结病灶治疗:淋巴结清扫术。根据淋巴结大小、是否两侧转移、是否包膜外侵犯及是否与胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经浸润而选择不同治疗方式。

甲状腺结节很常见，男女发病率约为 1:4。然而甲状腺结节会癌变吗？怎样治疗呢？笔者整理了常见的 8 个问题。 1甲状腺结节是什么？ 甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常生长所引起的散在病变，即长在甲状腺上面的「肿块」，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。 大部分情况下甲状腺结节是由体检时超声检查发现的。触诊检出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76%。 根据病因，甲状腺结节可大致分为：增生性结节性甲状腺肿、炎性甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺癌。 2甲状腺结节与甲状腺癌关系？ 甲状腺结节是一个临床病症，若结节形状不规则、与周围组织粘连固定等，可能恶性结节，即甲状腺癌。 在甲状腺结节中，80%～90% 为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证，只有 7%～15% 为恶性肿瘤需要接受手术。 3关于甲状腺癌 目前甲状腺癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，我国城市地区女性发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。 甲状腺癌分为：分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡癌（FTC），甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最为常见，约占全部甲状腺癌的 85%～90%。 4甲状腺结节有哪些症状？ 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，多由医院检查发现。 若结节短期内迅速增大，则有恶性的可能。 甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。 出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。 伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。 其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和 5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 若由感染引起为亚急性甲状腺炎，患者起病较急，主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放散。 5甲状腺结节检查方法 ①. 触诊甲状腺和颈部淋巴结 ②. 高分辨率颈部超声检查，推荐所有甲状腺结节的患者均进行。超声检查主要看边界、钙化、血流。 良性结节一般边界清楚，恶性结节由于对周围组织有侵袭，边界不清晰。 恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。 血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有结内血流紊乱。 甲状腺结节的恶性征象为： 微小钙化、边缘不规则、纵横比>1（特异性较高）； 实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结出现微钙化、囊性变、高回声等。 ③. 超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）可进一步确定甲状腺结节良恶性。 直径>1 cm 的结节，US 有恶性征象者，推荐进行 US-FNAB；直径 ≤ 1 cm，不推荐常规行穿刺活检。 6甲状腺结节的治疗 临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。 根据不同的结节分类推荐治疗如下： ①. 增生性结节性甲状腺肿 一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1 年随访一次 B 超及甲功，监测结节的变化。 对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。 ②. 炎性甲状腺结节 亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素。 桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。 ③. 甲状腺囊肿：穿刺抽液并注射硬化剂治疗。 ④. 甲状腺癌：以手术为主，辅以内分泌治疗等。 Tips 良性的甲状腺结节超声检查高度可疑者，每隔 6～12 个月到医院复查一次，中低度可疑者 12～24 月复查。 需要注意的是，甲状腺囊性或实性结节，经 FNAB 检查不能明确诊断者，应重复 FNAB 检查；如果重复 FNAB 检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。 7 甲状腺癌具体治疗？ 分化型甲状腺癌（DTC） 以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗。 外科治疗：T1、T2 的病变，建议行患侧腺叶及峡部切除，T3 病变肿瘤建议行全甲状腺切除。 131I 治疗：利用复发风险分层系统对DTC 患者进行指导 ；高危分层患者强烈推荐 131I 治疗, 中危分层患者可考虑，低危分层患者，不推荐。 内科治疗：化疗疗效差，靶向治疗为主 甲状腺髓样癌（MTC） 外科治疗为主，建议行全甲状腺切除并行颈部淋巴结清扫术。 个别情况下，偶然发现的微小病灶 MTC 腺叶切除后，也可考虑密切观察。适应证可参考 2016 版「甲状腺微小乳头癌诊断与治疗中国专家共识」，具体如下： 非病理学高危亚型 肿瘤直径 ≤ 5 mm; 肿瘤不靠近甲状腺被摸且无周围组织侵犯 无淋巴结或远处转移证据 无甲状腺家族史 无青少年或童年时期颈部放射暴露史 患者心理压力不大、能积极配合 甲状腺未分化癌（ATC） ATC 患者少数有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。 8甲状腺癌预后怎么样？ 甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。 ATC 的恶性程度极高，中位生存时间仅 7～10 个月。MTC 的预后居于两者之间。

鼻息肉(nasalpolyps)：是水肿的鼻粘膜突入鼻腔而形成的赘生物，好发于筛窦、上颌窦、中鼻甲游离缘、中鼻道内的钩突、筛泡、半月裂等处。发病率占总人口1%～４%，可单发或多发。鼻息肉复发倾向强，术后复发率可达15%～40%。鼻腔、鼻窦黏膜极度水肿肥厚而形成的肿物。 鼻息肉的形成多是有鼻腔堵塞或过敏环境，常与鼻窦炎相伴。 临床表现 渐进性持续性鼻塞，单或双侧，嗅觉减退， 多涕、头痛、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾． “蛙鼻”、耳鸣、听力下降 体征 鼻腔内可见一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色半透明新生物（小者须收缩下鼻甲后方能发现），状如新鲜荔枝肉，触之柔软，不易出血，可移动，无触痛。中鼻甲息肉样变者与中鼻甲不可分离，略硬，色稍红。 正常鼻腔 鼻息肉 后鼻孔息肉需作鼻咽镜检查，常在一侧后鼻孔发现上述典型病变，多为单个。 蛙鼻 病因 1、中鼻道微环境学说中鼻道微环境隙狭窄，凸凹不平，吸入气流在此易形成流;纤毛功能减弱、纤毛活动障碍；中鼻道黏膜血流较鼻内其他部位明显减少。中鼻道天然防御功能减弱，局部易受有害因子损伤，为鼻息肉的形成创造了条件。 2、鼻变态反应鼻息肉组织可查到较多肥大细胞、嗜酸性粒细胞和IqE生成细胞，且其液体内gE水平増高，提示局部变应性有一定作用。 3、嗜酸性粒细胞性炎症近90％的鼻息肉组织有较多嗜酸性粒细胞浸润，提示鼻息肉与该细胞增多有密切关系。 4、细菌超抗原学说金黄色葡萄球菌是鼻腔常见共生菌之一。金黄色葡萄球菌肠毒素可直接激活中鼻道鼻黏膜内的大量Th2细胞、B细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞，使其合成释放大量促炎细胞因子，加重中鼻道内的局部炎症反应，促使息肉形成。 5、遗传学因素鼻息肉的发病机制还不清楚，一些报道提示可能有遗传性因素的潜在影响。鼻息肉通常具有家族性，提示鼻息肉的发病存在遗传因素或环境因素的作用。 CT扫描 CT扫描可以显示息肉的完整范围，单独进行体格检查可能无法完全理解。规划手术治疗也需要成像。在CT扫描中，鼻息肉通常具有10-18Hunsfield单位的衰减，其类似于粘液的衰减。鼻息肉可能有钙化。 鉴别诊断 其他疾病可以模仿鼻息肉的外观，如果在检查中看到肿块，应该考虑。实例包括脑膨出，神经胶质瘤，倒置乳头状瘤和癌症。建议对单侧鼻息肉进行早期活检，以排除更严重的疾病，如癌症，乳头状瘤或真菌性鼻窦炎。 治疗 糖皮质激素疗法： 1、初发息肉较小或鼻甲息肉样变较轻者：口服强的松30mg/日、共7天，然后用鼻可灵鼻腔喷雾，每次50~100ug，每日3~4次，可阻止息肉生长甚消失，控制复发。 2、堵塞总鼻道的大体积息肉：口服强的松30~60mg/日，连服2周。 3、术后：鼻腔喷入，每日两次，连用1~2月。 手术：鼻内镜手术： 1、单纯鼻息肉摘除术。用于根蒂清楚，以前无鼻息肉切除史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉根蒂部，收紧后自鼻内向外用力拉出。 2、鼻窦内窥镜下鼻窦开放、息肉摘除术。主要适用于筛窦粘膜已为息肉组织所代替，有多次鼻息肉切除史者。术中充分开放筛窦，将窦内息肉完全摘除。 手术适应症： 来自中鼻甲或中鼻道、单侧或双侧的鼻腔息肉，或后鼻孔息肉。已将鼻腔大部或完全堵塞，影响鼻生理功能者，应先行手术治疗。 手术禁忌症： 心脑疾病或全身其它严重疾病，如哮喘发作期、出血性疾病或急性炎症期等。 鼻内镜术后处理 术后早期表现： 术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为24--48小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬，形成黑色的血痂。 注意:由于鼻腔环境不清洁，本身易污染，鼻腔粘膜脆弱，容易形成水泡、囊肿、血肿，或者涕痂、血痂附着影响粘膜正常修复，需要及时、定期清理、疏通，否则容易预后不良或复发