山东颐养健康集团淄博医院

   去年我科完成第一例输尿管软镜下肾囊肿切开内引流术。患者阎某某，女性，49岁，因腰部撑胀不适1月入院，强化CT示右肾囊肿，直径约5cm，完全位于肾脏内，诊断右侧肾盂旁囊肿。于2022年4月8日行手术治疗，手术取截石位，留置右侧输尿管软镜鞘，进镜观察，囊肿位于肾脏腹侧中上部，呈蓝色，用激光打开囊肿壁，开口直径约2.5cm，囊腔内留置内支架管一根，手术顺利，无出血，术后复查囊肿消失；术后3天出院。       肾盂旁囊肿是肾囊肿疾病少见类型，起源于肾窦外，多在肾实质内；发病率约占肾囊肿的1-3%，男女发病率相近；囊肿较大时多引起腰痛、腰胀或不适、血尿、高血压。如果出现以下情况时，需要手术治疗：1.有上述临床症状，或囊肿比较大；2.有出血现象、自发性破裂或外伤性破裂；3.囊肿压迫肾盂、肾盏及输尿管出现梗阻；4.合并感染及结石者。        手术方式有以下三种：1.腹腔镜肾囊肿切除术；2.输尿管软镜下囊肿内切开术；3.B超引导下穿刺抽吸囊液并注射硬化剂。本例患者囊肿直径5cm，并出现腰部撑胀，囊肿完全位于肾实质内。腹腔镜下手术入路困难，出血及副损伤发生风险几率高；B超引导下穿刺抽吸囊液并注射硬化剂效果不理想；内切开引流具备手术优势。        那么，输尿管软镜内切开引流的适应症及禁忌症有哪些呢？       （一）适应征：1.有明确临床症状，对集合系统形成压迫，形成局限性肾积水；2.临近集合系统（与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近）；3.囊肿位于肾窦内或呈内生性生长，其他手术方式不易接近。（二）禁忌征：1.术前不能排除恶变的肾囊肿；2.肾囊肿合并出血。       肾盂旁囊肿位置深、寻找难。囊肿如何寻找定位？有以下四种方法：1.内镜下直接观察（囊肿呈蓝色或黑色）；2.直接观察寻找困难时，行B超引导下软镜（强回声光团）到达囊肿位置（切割时呈烟雾状）；3.先行经皮穿刺，囊腔内注射美兰，再软镜下观察。4.带光源穿刺针穿刺，软镜下观察光源的位置。本例镜下呈蓝色，寻找并不困难。      那么切开过程中，需注意哪些要点呢？1.肾盂粘膜和囊肿壁两层中间有纤维组织，要保证一刀切开两层；2.初做者，往往不敢打深，以致仅仅打开肾盂粘膜壁，囊肿壁未打开，造成两层分离，误以为进入囊肿；切开后进镜观察，确保进入囊肿内，否则，为后续的操作带来困难；2.要尽可能把扩大切口，最大限度降低复发率；3.切开后留置支架管，支架管初始端确保放在囊腔内以最大限度引流囊液；4.切开后，要调低进水压力和流量，以防囊肿破裂出血，液体外渗；5.切开前要反复阅读CT强化片，术中精准定位，做到心中有数、刀下留情。       手术虽然无切口、创伤小；但对技术设备（输尿管软镜、钬激光）及操作者精细操作技术要求较高，所以为四级手术。