舞阳县中心医院

9 月 20 日，在第 27 届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）上，中国高血压防治指南解读专场正式召开。与会专家对新版指南的主要内容进行详细介绍，并发布《2018 年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》，笔者整理了其中要点，供诸位先睹为快。\n\n诊断评估、分类与分层\n\n诊断性评估的内容包括以下三方面\n\n1. 确立高血压诊断，确定血压水平分级；\n\n2. 判断高血压的原因，区分原发性继发性高血压； \n\n3. 寻找其他心脑血管危脸因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。\n\n诊室血压测量步骤\n\n要求受试者安静休息至少 5 分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平；\n推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰；\n使用标准规格袖带（气囊长 22～26 cm、宽 12 cm），肥胖者或臂围大者（＞32 cm）应使用大规格气囊袖带；\n首诊时测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂；\n测量血压时，应至少测量 2 次，间隔 1～2 分钟，若差别 ≤ 5 mmHg，则取 2 次测量的平均值；若差别＞5 mmHg，应再次测量，取 3 次测量的平均值；\n老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压，站立位血在卧位改为站立位后 1 分钟和 3 分钟时测量；\n在测量血压的同时，应测定脉率；\n评估靶器官损害\n\n在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。 \n\n早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。\n\n提倡因地因人制宜，采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。\n\n高血压分类与分层\n\n高血压定义：在末使用降压药物的情况下，诊室 SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。\n\n根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危 4 个层次。\n\n不同血压测量方法对应的高血压诊断标准\n\n\n\n影响高血压患者心血管预后的重要因素\n\n\n\n高血压治疗目标\n\n降压治疗策略\n\n降达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平（I，C）。\n\n降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍 ≥ 140/90 mmHg 和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（I，A）。\n\n降压药物治疗的时机\n\n降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过 140/90 mmHg 和（或）目标水平的患者应给予药物治疗。\n\n高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗； \n\n中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；\n\n低危患者，则可对患者进行 1～3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情兄，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。\n\n初诊高血压患者的评估及监测程序\n\n\n\n生活方式干预\n\n生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血圧、控制其他危险因素和临床情况。\n\n生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要指施包括以下内容\n\n减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6 g，增加钾摄入（I，B）\n合理膳食，平衡膳食（I，A）\n控制体重，使 BMI＜24；腰围：男性＜90 cm；女性＜85 cm（I，B）\n不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（I，C）\n不饮酒或限制饮酒（I，B）\n增加运动，中等强度；每周 4～7 次；每次持续 30～60 分钟（I，A）\n减轻精神压力，保持心理平衡（Ia，C）\n生活方式干预的意义\n\n\n\n药物治疗策略\n\n降压药应用的基本原则\n\n常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。\n应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。 \n一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。\n优先使用长效降压药物，以有效控制 24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。\n对血压 ≥ 160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（I，C），包括自由联合或单片复方制剂。\n对血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗（I，c）。\n常用降压药物\n\n常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。\n\n本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择。\n\n应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。\n\nα 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 \n\n肾素抑制剂（阿利吉仑）可显著降低高血压患者的血压水平，这类药物耐受性良好。\n\n降压药的联合应用\n\n联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用 2 种或 2 种以上降压药物\n\n联合用药的适应证：血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物，如血压超过 140/90 mmHg，也可考虑初始联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要 3 种甚至 4 种以上降压药物。\n\n联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。\n\n联合治疗方案\n\n\n\n单片复方制剂（SPC）是联合治疗的新趋势\n\n单片复方制（SPC）是常用的一组高血压联合治疗的药物。 \n通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。\n与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。\n应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。\n目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括：ACEI＋噻嗪类利尿剂，ARB＋噻嗪类利尿剂，二氢吡啶定类 CCB＋ARB，二氢吡啶定类 CCB＋ACEI，二氢吡啶定类 CCB＋β 受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂等。\n选择单药或联合降压治疗流程图\n\n\n\n相关危险因素处理\n\n1. 高血压伴血脂异常的患者，降脂治疗建议如下：高血压伴血脂异常的患者，应在生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。对 ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预 6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对 ASCVD 风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。 采用中等强度他汀类治疗（I，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。\n\n2. 高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（I，A）。\n\n3. 高血压合并高血糖的患者，血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L；餐后 2 小时血糖或高峰值血糖＜10.0 mmo/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。\n\n4. 易发生房颤的高血压患者，推荐使用 RAS 抑制药物（尤其 ARB），以减少房颤的发生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。\n\n5. 高血压伴多重危险因素的管理：生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础；建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜水果，必要时补充叶酸。\n\n老年高血压\n\n65～79 岁的普通老年人，血压 ≥ 150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗（I，A），≥ 140/90 mmHg 时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥ 80 岁的老年人，SBP ≥ 160 mmHg 时开始药物治疗（Ⅱa，B）。 \n65～79 岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥ 80 岁的老年人应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。\n老年高血压临床特点\n\n1. 收缩压增高，脉压增大：ISH 是老年高血压最常见的类型，占老年高血压 60%～80%，大于 70 岁高血压人群中，可达 80%～90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。\n\n2. 血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压，血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。\n\n3. 血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。\n\n4. 白大衣高血压和假性高血压增多。 \n\n5. 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。\n\n老年高血压-降压目标值\n\n老年高血压治疗的主要目标是 SBP 达标。\n共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。\n65～79 岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。\n≥ 80 岁应降至＜150/90 mmHg；患者如 SBP＜130 mmHg 且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。\n双侧颈动脉狭窄程度＞75% 时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。\n衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。\n老年高血压药物应用方法\n\n推荐利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB，均可作为初始或联合药物治疗。\n\n应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。 \n无并存疾病的老年高血压不宜首选 β 受体阻滞剂。\n利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。\nα 受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。\n老年 ISH 的药物治疗\n\nDBP＜60 mmHg 的患者如 SBP＜150 mmHg，可不用药物；\n如 SBP 为 150～179 mmHg，可用小剂量降压药；\n如 SBP ≥ 180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。\n妊娠高血压\n\n对于妊娠高血压患者，推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时启动药物治疗，治疗目标为 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。 \n如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑 ≥ 160/110 mmHg 时启动药物治疗（Ⅰ，C）。\n妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压．定期复查尿常规等相关检查。\n特殊人群：脑卒中、冠心病、心衰\n\n高血压伴脑卒中（启动治疗及目标血压）\n\n\n\n高血压伴冠心病目标血压\n\n\n\n高血压伴冠心病药物选择\n\n稳定心绞痛降压药物首选β-阻滞剂或 CCB（Ⅰ,A）\n\n\n\n高血压伴心力衰竭降压目标\n\n推荐目标：\u003C130/80 mmHg（Ⅰ, C），这一推荐尚缺乏 RCT 证据支持。\n高血压伴 LVH：\u003C140/90 mmHg，耐受者：\u003C130/80 mmHg，有利于心力衰竭的预防。\n高血压伴心力衰竭药物的选择\n\n\n\n特殊人群：肾脏病等\n\n高血压伴肾脏病\n\n慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。 \n建议 18～60 岁的 CKD 合并高血压患者在 ≥ 140/90 mmHg 时启动药物降压治疗（I，A)。\nCKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种 ACEI（Ⅱa）或 ARB（Ⅱ b），单独或联合其他降压药，但不建议 ACEI 和 ARB 两药联合应用（I，A）。\n特殊人群高血压的处理：高血压急症和亚急症\n\n高血压急症的治疗：初始阶段（1 小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2～6 小时内将血压降至较安全水平，一般为 160/100 mmHg 左右。如果可耐受这样的血压水平，在以后 24～48 小时，逐步降压达到正常水平\n高血压亚急症的治庁：在 24～48 小时将血压缓慢降至 160/100 mmHg，没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。 \n特殊人群高血压的处理：围术期高血压的血压管理\n\n控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用 β 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持，不建议继续使用 ACEI 及 ARB。\n血压控制的目标：年龄＜60 岁的患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄 ≥ 60 岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP 应＜150 mmHg；高龄患者（＞80 岁），SBP 应维持在 140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜140/90 mmHg。\n糖尿病患者降压目标：130/80 mmHg。\n老年或伴有严重冠心病患者，可采取更宽松的降压目标：140/90 mmHg 。\n高血压合并糖尿病的患者降压治疗应首先考虑 ACEI 或 ARB，联合用药以 ACEI 或 ARB 为基础，加用利尿药或二氢吡啶类 CCB。合并有心绞痛患者可加用 β 受体阻滞剂。血压达标通常需要 2 种或 2 种以上的药物。

在工作中经常遇到病人问：我的降压药应该什么时候吃呢？这几种降压药有啥区别吗？\n\n这些问题看似简单，实则复杂，不能一概而论，而要因人、因药而异。合理的服药时间应考虑到个体血压的昼夜生物节律，多数高血压病人具有上述昼夜节律变化的特点，夜间血压均值与白昼均值相比下降 10%，称「勺型高血压」。 也有部分病人的血压波动并不是这个规律，必要时进行 24 小时的血压监测，找出自己的血压高峰，在血压最高值出现前 2 小时用药。 避免晚间服药：有些人这一比值可高达 20%，称「深勺型或过度勺型高血压」，应避免晚间服药。 晚间或睡前加服：如果夜间血压不降、夜间收缩压均值大于 125 mmHg 和/或舒张压均值大于 75 mmHg，称夜间高血压或「反勺型高血压」。 这种现象与心、脑、肾等靶器官损害密切相关，比白昼高血压的危害更大。治疗上应尽量选择长效降压药，必要时可在晚间或睡前加服一次中、长效药物。因此，必须改变不论具体病人「睡前不宜服降压药」的传统观点。 清晨醒后空腹即服：另外一些人清醒前后血压呈现急剧上升的高峰，称之为血压晨峰或清晨高血压。这与病人上午突发事件的高发生率明显相关，这类病人早晨清醒后起床动作宜慢，活动量宜小，逐渐过渡到日常生活、工作，不主张晨练，药物首选长效制剂。