邢台市第六医院

双相障碍(双相情感障碍)是精神科临床的一个难点，也是重点，它的临床表现多样化，治疗难度大，需要根据患者病情提供个体化的治疗方案，加上该病有发作性的特点，如果药物治疗不系统的话，病情很容易波动，反复发作。希望这篇文章能帮助大家解决双相情感障碍上的一些困惑。一、什么是双相情感障碍？这是一个以躁狂发作或抑郁发作交替出现为临床表现的情感障碍。有时患者表现为躁狂发作：情感高张，话多，语速快，爱发脾气，爱管闲事，自我感觉好，脑子好用，夸大自己才能。严重时患者极度兴奋，语无伦次。有时又表现为抑郁发作：心情低落，觉得活着没意思，少语少动，兴趣降低，食欲下降，脑子也变笨了，常常早醒。严重时会出现自杀行为。二、双相情感障碍的表现类型：表现类型决定了治疗方案的制定。双相障碍的分型分型特征DSM-V诊断BPD I躁狂+抑郁BPD IBPD II轻躁狂+抑郁BPD II三、双相情感障碍的药物治疗：双相情感障碍的治疗原则:包括：治疗原则、治疗策略和药物治疗。一、治疗原则(一)综合治疗原则尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展，但双相障碍各种发作的急性期治疗预防复发的疗效仍不尽如人意。应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。(二)长期治疗原则双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性及实施办法，争取良好的依从性。长期治疗可分为3个治疗期：1、急性治疗期此期治疗目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化如非难治性病例，一般情况下6-8周可达到此目的。2、巩固治疗期从急性症状完全缓解后即进入此期，其目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。3、维持治疗期此期治疗目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。(三)患者和家属共同参与治疗原则由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。这种教育应是长期的、定期的、或根据需要而安排。这种教育最好以医生与患者及其家属共同参与的联谊会形式进行，有固定的内容。总结：双相障碍(bipolardisorder,BPD)是一种周期性发作的慢性疾病,在人群中的发病率约为0.9%～2.1%,其特征为反复发作的躁狂和抑郁以及混合发作，可伴有焦虑、冲动、物质滥用，自杀率约15%，临床表现和发作形式的多样性和病程的特殊性,使该病功能残疾相对较高,病程复杂,易复发,治疗难度大。美国精神病学学会(APA)在2014年版《双相障碍临床操作指南》中确定双相障碍治疗的目标为:降低发病率和死亡率,维持有效治疗,增强患者依从性,早期识别复发,尽量减少生活功能受损,改善日常活动和睡眠方式,了解应激源,对患者及其家属进行健康教育。在临床实践中,双相障碍的治疗常分为3个阶段。即急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期。由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环型患者为甚。因此双相障碍的病程慢性化,反复周期发作的特点给病人造成巨大的负担,很多病人特别是双相型和快速循环型病人,发作之后仍残留一些症状,坚持长期治疗的原则以阻断反复发作十分必要维持治疗期治疗目的在于预防疾病复发,维持患者良好的社会功能,提高生活质量。对已确诊的双相障碍患者,在第二次发作(不论躁狂还是抑郁)缓解后即应给予维持治疗。在维持治疗期,可以在密切观察下对原治疗措施进行适当调整。但维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发,因此,应教育患者及其家属了解复发的早期表现,以便自行监控,及时复诊。研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的一年内复发率较高，且双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，分别为40％～30％。长期随访研究发现，绝大多数双相障碍患者可有多次的复发；维持治疗应持续多久尚无定论。如既往多次发作者,可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年后,再边观察边减少药物剂量,至逐渐停药,以避免复发。在停药期间,如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案,缓解后应进行更长时间的维持治疗。此期应去除患者可能存在的社会心理不良因素并施以心理治疗(包括家庭治疗),更有效地提高预防复发的效果若在过去的两年中，双相障碍患者每年均有一次以上的发作，主张应长期服用锂盐预防性治疗。经双盲对照研究证实锂盐维持治疗两年，无效或复发患者只有11％，而安慰剂为75％。服用锂盐预防性治疗，可有效预防躁狂或双相抑郁的复发，且预防躁狂发作更有效，有效率达80％以上。有效维持治疗血锂浓度应在0.8～1.0mEq/L左右，低于0.6mEq/L效果不好。锂盐安全性差，不良反应颇多，在长期维持治疗中应予注意。每隔半年进行一次甲状腺功能检查是必要的，因为锂盐具有导致甲状腺功能低下的倾向，最近研究显示，丙戊酸钠对双相障碍的维持治疗效果与锂盐相当，而不良反应较少。对于先证为纯躁狂发作、混合发作、循环发作的患者疗效较好，对先证为抑郁发作者效果较差。卡马西平维持治疗研究较少，结果也不一致，其效果总的不如锂盐，尚待进一步研究。至于维持治疗的时间仍需综合考虑服药的好处和劣势。单考虑对复发的预防作用，服用时间自然应是尽量拉长，尤其是对于复发次数多，间隔时间短的患者。但临床上，维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此应教育患者和家属了解复发的早期表现，以便他们自行监控，及时复诊。导致双相情感障碍复发的诱因可能是：躯体情况，明显的社会心理因素，服药依从性不良或药物剂量不足。因此在维持治疗期间应密切监测血药浓度并嘱患者定期复诊观察。复发的早期表现可能为出现睡眠障碍或情绪波动，此时可及时给予相应处理，如短期应用苯二氮卓类药物或其他药物，以避免发展成完全发作。如病情复发，则应及时调整原维持治疗药物的种类和剂量，尽快控制发作。

随着人们心理压力增加，一些人在遇到巨大的压力时，没有及时妥善的处理，日积月累的压抑着自己，时间长了，就有可能发展为抑郁倾向或抑郁症。很多已经确诊的患者在治疗阶段病情迁延不愈，越来越重；或者治愈一段时间后出现复发的情况。究其原因，除了治疗方法不恰当以外，还有一个非常重要的原因就是患者的配合。所以对于轻度抑郁症患者，或者是有抑郁倾向的人，学会自我疏导变得极为重要。中、重度抑郁症患者有必要到医院及时就诊，接受综合治疗。一、首先要正确认识抑郁症“这是一种什么病？为什么会得这种病？”在我的临床工作中经常遇到患者或患者家属向我们提出这样的问题。由于受自身知识结构的局限或不良媒体的误导，很多人认为抑郁症是一种难以启齿的疾病。其实不然，在遇到压力时人们的接受和表达方式是不一样的。中医讲究体质学说，每个人的体质有所差异，有的人天生属于肝郁体质，他们的抗压能力就比较弱，加上性格内向，不善言辞，没有及时将坏情绪发泄出去，压抑在心里，使得肝郁情况加重，抗击压力的能力就会变得更重。这样长时间的恶性循环，导致了抑郁倾向甚至抑郁症的发生。了解了发病机制，我们还要建立积极的心态。抑郁症不是洪水猛兽，不是不可治愈的绝症，以我的从医经验来看，只要配合医生积极用药、治疗，加上合理的自我调节，绝大多数患者是可以治愈的。二、怎样进行自我疏导我们这里提到的自我疏导有两层含义：对于有抑郁倾向的人来说，他们的病情比较轻，尚可以保持较好的自我调节能力；而已经确诊的抑郁症患者，他们不一定能够做到有效的自我调节，就需要他人的引导，这种情况患者要做到的是绝对配合引导。下面我们来说说具体方法。1.脱离“苦海”我所说的“苦海”是指导致你情绪抑郁的根源。古人有句老话：“心病还须心药医，解铃还需系铃人”。只有找到心病的“系铃人”，即根源，才能真正治愈本病。因为抑郁症是一种情感障碍，所以大部分原因都离不开一个“情”字，包括爱情、亲情、友情等等。例如：有人是为情所困，有的人是因为工作不顺心，有的是因为家庭不和睦......那么什么叫脱离“苦海”呢？就是离开这个使你压抑的环境。我通常会建议我的患者经常出去走走，到环境好的地方，呼吸新鲜的空气。如果条件允许，跟亲人或者朋友结伴旅行，会是一个非常好的治疗手段。2.寻找恰当的发泄方式我们不要把发泄当成一种坏的表达方式，找到恰当的发泄方式对抑郁症患者来说是非常必要的。当然，我们这里提到的发泄方式，一定是恰当合理的。比如：运动量稍大一些的有氧运动，在不打扰别人的前提下大声唱歌、大声喊叫、放声痛哭，与亲友交谈，或者是写写日记，泡个热水澡，做瑜伽，只要是做了这件事之后感觉到放松，又不会给他人带来影响都可以。3.努力做一些事情，并且得到他人赞赏抑郁症患者通常处于一种自我怀疑、自责的坏情绪之中。这是由于患者长期不自信导致的。解决这个问题的办法就是，尝试去做一些容易成功并且可以获得赞赏的小事，例如：帮助问路的陌生人，给老人让座，拾起地上的垃圾等等，这些看似很微不足道的小事，其实是最容易获得赞赏的，也是很多人因为忽略而做不到的，但是如果你能够做到，就说明你已经比很多人优秀了。4.尽量保持乐观的心态或许有人会质疑这个方法，认为抑郁症患者如果能做到保持乐观，就不会抑郁了。所以我的观点的重点在于“尽量”，这是一个态度问题。如果你认为自己已经患有抑郁症了，就乐观不起来了，那就大错特错了。人不能在被人贴上某种标签的时候就放弃自己。有一句话俗语叫：“你永远也叫不醒装睡的人”，同样道理，医生永远也无法治愈一个已经放弃自己的患者。所以，我建议我的患者要时刻去尽力寻找乐观的心态，有些事情努力去做不一定会成功，但是，如果不去做就一定会失败。以上调节方法要因人而异，循序渐进的进行，抑郁症的治疗需要一个过程，选择适合的药物治疗+心理治疗，必要时可采用物理治疗，部分患者可能会复发，但患者要做好长期战斗的心理准备，切勿半途而废。患者一定要积极配合医治，遵从医嘱和积极运动，一定能恢复到病前状态。

自杀是重要的社会问题，亦是需要关注的精神卫生问题。自杀人群之中，50%~75%为抑郁症患者。著名精神病学家、迈阿密大学精神与行为科学系主任Charles Nemeroff博士接受精神科播客Psyched的邀请，围绕抑郁症的症状、流行病学、与其他躯体疾病（如心血管病及糖尿病等）的相关性等话题进行了讨论，展望了未来的研究方向及有潜力的抗抑郁治疗，并号召临床精神科医生重视炎性因子指标的意义。该访谈实录发表于Psychiatric Times。以下为部分内容要点：1.关于抑郁症与其他疾病一样，抑郁症是一组综合征，或者说是一组症状的集合。抑郁症非常常见，大约11%的男性和21%的女性在一生中的某个时刻会罹患抑郁症。根据DSM-5，诊断抑郁症需要满足九个标准中的至少五个，比如睡眠紊乱，表现为难以入睡、难以维持睡眠、早醒等，但也有一小部分患者表现为睡眠过多。一些患者的食欲会有非常明显的下降，大部分患者体重下降，但也有少数患者表现无法体验到快乐。你可以想想你人生中最难熬的一段时间，比如失去挚爱、失业、关系破裂等；如果罹患抑郁症，你整天都会有那种感觉，而且你不知道为什么会这样。抑郁症患者常会有这种无助感和无望感，自杀观念也会随之而来。2.单纯振作是不够的首先，一个非常重要的事实是，抑郁是一种全身性疾病，影响整个身体。罹患抑郁犹如硬币的两面，抑郁是其中一面，另一面是你同时非常容易罹患其他躯体疾病，包括糖尿病、心脏病、特定种类的癌症、卒中等。抑郁是一种致死性疾病，不仅仅是通过自杀，还会通过疾病的生物学进程杀死你，缩短你的预期寿命。总之，抑郁相关的生物学改变不仅发生在大脑，也发生在整个身体内。很多人认为，抑郁症完全是脑子出了问题，「振作」一下就好了。退一万步讲，就算抑郁症只发生在脑子里，你也不能单纯靠振作战胜它。一般情况下，我们总不能跟一名癫痫患者说：「你知道吧，你要做的就是别再犯癫痫了。」这可能吗？有人会对重度抑郁患者说：「你需要锻炼。」事实上，如果你已经抑郁到一定程度，汉密尔顿抑郁量表35分，成天睡不着觉，无法集中注意力，感觉什么都不对劲，你还打算出去跑步抗抑郁吗？通过自身努力战胜抑郁症，这只在一定限度内成立，否则毫无意义。3.抑郁症与躯体疾病如上所述，抑郁可通过多种方式升高患者的死亡风险；但至少在精神科，我们所关注的主要还是自杀，其他问题讨论得很少。多年来，我一直致力于研究为什么抑郁患者更容易罹患心脏病、心肌梗死及卒中，并花了将近20年的时间与美国心脏协会（AHA）斡旋，才让他们心甘情愿地在官方网站上将抑郁列为心脏病的高危因素。我真希望把当时的谈话记录下来。当时的AHA主席跟我说：「跟你讲，我们之所以不把抑郁列为危险因素，是因为你还没能证明，如果你有效治疗抑郁，你就可以真的降低心脏病风险。」我跟他说：「你等等吧，你的网站上把遗传高危因素都列进去了，关键是也没有证据显示你能改变这些遗传因素，然后降低风险。」还好，在我卸任美国精神科医师协会主席很久之后，我们终于成功地让他们把抑郁列进去了。然而，精神科疾病也是生物性的疾病，影响大脑外加身体的其他部分，大家对于这个观念的认识仍然有所偏差。事实上，抑郁患者的大脑和身体内无疑发生着某些异常的进程。很多年前，在你（指主持人）还在上小学的时候，我们就发表了一项研究：没有用药的抑郁患者存在易凝血体质，血小板凝集级联反应有很基础的问题，累及其中很多步骤，不仅是血小板初始激活阶段，也包括最终的血栓形成。相比于非抑郁患者，抑郁患者形成血栓的风险要高得多。4.抑郁症与炎症凝血只是一方面，抑郁患者的氧化应激也有大概五六种异常。目前大家关注的一个事实是，抑郁患者相当一部分炎性因子的水平显著升高，而炎症反应也参与了上述所有疾病的进程，包括糖尿病、卒中和心脏病。很多meta分析都发现了这一点，不是所有的炎性因子水平都升高，但C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等其中相当一部分都是显著升高的。AHA给CRP设置了一个临界值，高于这个值即为心肌梗死的高危因素，而很多抑郁患者都达到甚至高于这个水平。现在市面上有很多所谓的「抗炎食物」或「抗炎食谱」之类。事实上，从进化角度出发，炎症反应是非常重要的适应手段，可以有效对抗细菌及病毒入侵者，甚至对抗某些癌症。然而我们也知道有很多种炎性疾病，如肉芽肿、干燥综合征、类风湿关节炎、狼疮等，这些疾病的实质都是炎症反应。此外，阿尔茨海默病（AD）、卒中、心脏病、某些种类的癌症也伴随着炎症反应的升高。你的患者中有三分之一这次只看过你这一个大夫。考虑到这些患者面临着较高的心脏病及卒中风险，你其实应该去查一下他/她的炎性因子。就我个人而言，我会给所有的患者查CRP。如果你这么做了，你会很惊讶地发现，有多少患者已经处于风险中，而你却浑然不知。就治疗而言，在精神科，我们一般认为单药治疗是值得提倡的。然而STAR*D的结果一出，我们发现只有28%的抑郁患者能从西酞普兰单药治疗中获得治愈，这个比例着实不高。如果你去肿瘤科看看，你就会发现没人用的是单药治疗，大家都在用三药联合的化疗、放疗之类。大脑是如此复杂的一个器官，而抑郁可以影响大脑的方方面面，包括不同的脑区、神经回路、递质系统等等，一种抗抑郁药真的够用吗？不远的将来，我们可能会去常规评估抑郁患者的炎性因子水平，而某种抗炎治疗也可能进入抗抑郁治疗方案。我们也能更好地了解，心理治疗能否影响炎症进程。事实上，认知行为治疗（CBT）降低炎性标记物水平或许并非天方夜谭。这些都值得临床进一步去探讨。相关阅读：多轴诊断DSM-IV-TR为诊断提供了一种综合性的评估依据。其中总共包含五个类别——称为轴，而在DSM-IV-TR中，人们可以根据这五个轴来形成自己的治疗计划：第一轴：临床精神症状，以及其他需要临床上加以重视的症状第二轴：人格障碍、精神发育迟滞第三轴：一般医学问题第四轴：社会心理及环境问题第五轴：对个体全面的功能评估