徐州市铜山区济复医院

当有急性焦虑的早期征兆时，立即按下列步骤进行：1、停止当前的活动，包括想法。2、立即集中注意力投入到另一项活动，要求这一项活动要有一定的刺激强度。4、有控制的腹式深呼吸。吸气时程四秒，默念“平--心--”，呼气时程四秒，默念“静--气--”。反复进行三次。要达到良好的效果，平时要进行反复练习，直到运用自如。一旦急性焦虑发作起来，三步控制法的效果要差些，可能要配合使用抗焦虑药物治疗。

一般焦虑是最常见的一种以担心、害怕为主的情绪状态，常常与具体事件相关，事件解决焦虑也就随之消失，称为生理性焦虑。 焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符，或者持续时间过长时，就变成了病理性焦虑，称为焦虑症状，符合相关诊断标准的话，就会诊断为焦虑症，也称为焦虑障碍。 焦虑症目前病因尚不明确。研究表明，焦虑症与遗传因素、个性特点、不良事件、应激因素、躯体疾病等均有关系，这些因素会导致机体神经-内分泌系统出现紊乱，神经递质失衡，从而造成焦虑等症状的出现。焦虑症患者往往会有5-HT(5-羟色胺)，NE（去甲肾上腺素）等多种神经递质的失衡，而抗焦虑药可使失衡的神经递质趋向正常，从而使焦虑症状消失，情绪恢复正常。 焦虑症有很多种类型，按照患者的临床表现，焦虑常分为： 1） 广泛性焦虑：在没有明显诱因的情况下，患者经常出现过分担心、紧张害怕，但紧张害怕常常没有明确的对象和内容。此外，患者还常伴有头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等躯体方面的症状，这种焦虑一般会持续数月。 2） 急性焦虑发作（又称为惊恐发作）：在正常的日常生活环境中，并没有恐惧性情境时，患者突然出现极端恐惧的紧张心理，伴有濒死感或失控感，同时有明显的植物神经系统症状，如胸闷、心慌、呼吸困难、出汗、全身发抖等，一般持续几分钟到数小时。发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚。注意！这种类型焦虑的出现是发作性的，无法预知的。由于急性焦虑发作的临床表现和冠心病发作非常相似，患者往往拨打“120”急救电话，去看心内科的急诊。尽管患者看上去症状很重，但是相关检查结果大多正常，因此往往诊断不明确，使得急性焦虑发作的误诊率较高，既耽误了治疗也造成了医疗资源的浪费。 3） 恐怖症（包括社交恐怖、场所恐怖、特定的恐怖）：恐怖症的核心表现和急性焦虑发作一样，都是惊恐发作。不同点在于恐怖症的焦虑发作是由某些特定的场所或者情境引起的，患者不处于这些特定场所或情境时是不会引起焦虑的。例如害怕社交场合或者人际交往，或者害怕某些特定的环境：如飞机、广场、拥挤的场所。恐怖症的焦虑发生往往可以预知，患者多采取回避行为来避免焦虑发作。有一位患者就是害怕坐地铁或者公交车，只要乘坐上述交通工具，她就会焦虑发作，极其痛苦，为了避免焦虑发作，她就打出租车上下班，因为坐出租车她就没事。 还有一种分类，大家了解一下就可以了：美国的精神障碍诊断标准中，焦虑障碍包括：广泛性焦虑、急性焦虑发作、恐怖症、创伤后应激障碍、急性应激障碍、强迫障碍。因为这些疾病有一个共同点，那就是焦虑症状突出。 焦虑症可以说是人群中最常见的情绪障碍了，世界卫生组织的研究表明，人群中焦虑症的终身患病率为13.6%-28.8%，90%的焦虑症患者在35岁以前发病，女性往往多于男性。我国缺乏全国性的焦虑症调查资料，河北、浙江等几个省的调查显示：焦虑症的患病率在5%-7%，据此估计全国约有5千万以上的焦虑症患者。 焦虑症是一组以焦虑症状为主要临床表现的情绪障碍，往往包含两组症状： ⑴ 情绪症状 患者感觉自己处于一种紧张不安、提心吊胆，恐惧、害怕、忧虑的内心体验中。紧张害怕什么呢？有些人可能会明确说出害怕的对象，也有些人可能说不清楚害怕什么，但就是觉得害怕； ⑵ 躯体症状 患者紧张的同时往往会伴有自主神经功能亢进的表现，像心慌、气短、口干、出汗、颤抖、面色潮红等，有时还会有濒死感，心里面难受极了，觉得自己就要死掉了，严重时还会有失控感。 焦虑症患者如果得不到及时正确的诊断和治疗，常常会反复就医，严重影响患者正常的生活和工作，同时也会造成巨大的医疗资源浪费，研究表明焦虑症患者的医疗费用是一般人口的9倍。急性焦虑发作的患者，发作时的表现和冠心病极其相似，还有焦虑发作的患者被误以为是冠心病发作，而进行心脏造影检查。可以说，焦虑症给个人及家庭都带来了巨大的痛苦和负担。由于大家普遍缺乏包括焦虑症在内的精神卫生常识，因此绝大多数焦虑症患者都没有得到及时正确的治疗。世界卫生组织研究表明：中国只有6.1%的焦虑症患者得到了正确的治疗，而美国的治疗率是42%。 精神科医生诊断焦虑症的主要依据是：家属提供的患者病史（患病的时间，不好的表现等）、精神检查（通过和患者交谈得出检查结果）、体格检查、量表测查、实验室的辅助检查等。诊断焦虑症并不是一件很困难的事情，下面有一个简单的焦虑自评量表，大家可以自我测评一下。如果你的分数较高，建议你到精神科去做一个系统的检查。当然了，心理测查会有一定的误差，这个测查权当是筛查，分数高不见得就是焦虑，不过中度以上的焦虑，建议你还是去看一下医生鉴别诊断一下比较好。 焦虑症是一种治疗效果较好，预后也较好的情绪障碍，因此即使你被确诊为焦虑症，也不必过分担心。焦虑症的治疗通常包括药物治疗和心理治疗。 药物治疗1. 苯二氮卓类药物 (又称为安定类药物) 优点：见效快，多在30-60分钟内起效；抗焦虑效果肯定；价格一般比较便宜。 缺点：效果持续时间短。有可能产生依赖。不适合长期大量使用。 常用药物：劳拉西泮（罗拉）：常用剂量是一天2-3次，每次0.5-1.0mg；佳静安定（阿普唑仑）：常用剂量是一天2-3次，每次0.4mg；奥沙西泮片（优菲）：常用剂量是一天2-3次，每次15mg，这三个药物属于短中效的安定类药物，抗焦虑效果好，镇静作用相对偏弱，对白天的工作影响小一些。其实所有的安定类药物都可以抗焦虑，只是副作用还有效果各不相同，以上三个药较为常用。 如何使用安定类药物： ①间断服药原则：焦虑严重时临时口服，不长期大量服用。 ②小剂量原则：小剂量管用就不用大剂量 ③定期换药的原则: 如果是病情需要长期服用安定类药物抗焦虑，3-4周就换另一种安定类药物，可以有效地避免依赖的产生。注意换药时，原来的药慢慢减，新加上的药慢慢加，两种药物交叉服用一段时间后，再撤掉原来的药物，新加上的药物加到治疗量。如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好时，也可以不换药，只要安定类药物服用的剂量不增加，在正常范围内，疗效不减弱，就可以认为没有产生依赖性。 在焦虑症的早期治疗要尽快使用安定类抗焦虑药，以便尽快控制焦虑，因为抗抑郁药发挥抗焦虑作用，往往需要2-3周的时间，如果不尽快控制焦虑症状的话，会对病情恢复产生不利影响。安定类药物服用4-6周后可以慢慢减量至停服。如果停用安定类药物，请慢慢减量至停药，不可突然停药，否则极易引起停药反应，加重病情。 2．抗抑郁药那么抗抑郁药能够从根本上改善焦虑，因为焦虑的病因与脑内神经递质的不平衡紧密相关，而抗抑郁药可以改善脑内神经递质的不平衡，从而缓解焦虑，从根本上治疗焦虑。美国及中国焦虑障碍治疗指南中明确指出： 1）广泛性焦虑：一线治疗药物是：帕罗西汀（赛乐特）、艾司西酞普兰（来士普）、文拉法辛（博乐欣、怡诺斯）。二线药物选择度洛西汀。 2）惊恐发作:一线药物是帕罗西汀（赛乐特），艾司西酞普兰，二线药物是氯米帕明。 3）社交焦虑（社交恐怖）：一线药物是帕罗西汀（赛乐特），丁螺环酮，二线药物是艾司西酞普兰，舍曲林，文拉法辛。 一线药物的意思是首先选择的、疗效明确的药物；二线药物是指如果一线药物疗效不好的话，第二选择的药物。通过治疗指南，可以看到赛乐特对于各种焦虑都是一线药物，它是各种焦虑的首选药物。其次是艾司西酞普兰、度洛西汀和文拉法辛，效果也不错。 这类药物的特点是： 优点：抗焦虑效果肯定； 从根本上改善焦虑； 无成瘾性，适合长期服用。 缺点：抗焦虑效果见效慢，2-3周后起效，常常需要同时短期合用安定类药物，价格偏贵。 具体使用哪种药物，医生一般会根据患者病情，身体情况，经济情况等因素综合考虑。 治疗注意事项： 1）在服药初期焦虑可能会加重，与药物的副作用有关，一般在2周后消失。注意在开始服药时剂量小一点，慢慢加量，焦虑明显的话，及时加用安定类药物缓解焦虑。 2）症状缓解后，建议服药1-2年左右。停药及加量请咨询医生，不要自行调整药物治疗方案。 3）服药期间会出现副作用，不要慌张，注意及时咨询医生。一般来说2周后副作用大多会消失，因为身体已经适应了。如果副作用患者不能耐受，请医生帮助调整治疗方案。 4）精神科药物的个体化差异是指不同的患者，诊断相同，年龄性别一样，体质也差不多，但对药物治疗的效果有明显的差异。起效的药物剂量，药物的副作用也会用很大的差异。患者在服药的时候，注意和医生保持联系，出现问题及时解决，不要害怕药物的副作用，可以一起想办法解决它。 临床用药经验： 1) 帕罗西汀片：商品名赛乐特、乐友等，属于SSRI类药物，作用于5-HT系统，常用剂量为20-60mg/天，单次服用即可，抗焦虑效果卓著，是治疗所有类型焦虑症的首选药，因为它疗效的确好，尤其是在焦虑症的治疗上更为突出，别的药物无效时，换用赛乐特仍然可以有效。所以在焦虑症的治疗指南中，明确指出它是各种焦虑症的首选药物。应用的一点体会：开始服用赛乐特时，先吃半片，吃几天后再加到1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药，一般是早上服药；个别患者会出现一过性的高血压，高血压患者需要监测血压。 2) 艾司西酞普兰：商品名叫来士普、百洛特，也属于SSRI类药物，作用于5-HT系统，常用剂量是10-20mg/天。抗焦虑效果不错，副作用小是其优点，尤其适合老年人以及有心血管疾病的患者使用，价格偏贵。 3）文拉法新：商品名叫怡诺斯、博乐欣，有缓释制剂。该药为双受体作用的药物，作用于5-HT和NE两种神经递质，常用剂量是75-225mg/天.抗抑郁抗焦虑效果好。注意有可能在服药初期焦虑会加重，需要加用安定类药物，一般持续两周大多消失。 4）度洛西汀：商品名叫欣百达、奥思平，同样也是双受体作用原理的药物，作用于5-HT和NE两种神经递质, 常用剂量是60mg/天，这个药物最大的特点是在双受体的作用程度上有其优点,抗抑郁、抗焦虑效果比较好。像舍曲林，兰释，喜普妙，氟西汀，氯米帕明等药物，常常作为第二梯队的药物来使用。 5）丁螺环酮，坦度螺酮属于5-HT-1A受体激动剂，对社交焦虑效果好，无依赖性，缺点是见效慢，2-3周见效，如果患者先服用过安定类药物的话，再服用丁螺环酮的话，效果多不理想，可以与抗抑郁药合并使用。 6） 急性焦虑发作时可以考虑服用普萘洛尔（心得安）10-20mg，临时服用，能够改善症状。7） 三环类药物：如氯丙咪嗪，阿米替林等，药效不错，价格也较便宜,但是副作用偏大，已经不是首选药了。8） 黛力新：不常用这个药，疗效一般，药理上优势不大，它是一种抗精神病药物和一种抗抑郁药的混合品。 至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑患者的病情、既往用药经历、服药后的疗效、患者对药物的耐受情况及副作用情况，还要考虑患者的经济情况，综合考虑后做出决定。同时也需要密切随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复。心理治疗 心理治疗是指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。药物治疗和心理治疗是帮助焦虑症患者康复的两条腿，药物治疗是雪中送炭，必不可少；心理治疗是锦上添花，会让患者进一步康复，也非常重要。那么，找什么人做心理治疗最合适呢？（1）精神科医生 有一部分精神科医生的特长就是心理治疗，找这部分精神科医生做心理治疗最合适，因为这才是最称职的心理医生。其他精神科医生可能特长不是心理治疗，但也可以做心理治疗，像支持疗法、认知疗法等等；（2）临床心理学工作者 比如医院的心理治疗师等掌握临床心理学知识的人。 适合焦虑症的心理治疗有：支持治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等等。 学会自我放松训练：放松训练就是通过身体放松而达到心理放松，比较简单的如深呼吸法：焦虑不安时闭上眼睛，慢慢用鼻子吸气，口鼻呼气，反复三到五次。也可以采用自我暗示法：即有意识地想一件开心的事情，尽量真实而具体。过度紧张、焦虑时，先轻闭双眼，全身放松，做几次均匀而有节奏的深呼吸，反复地自我暗示：“不要着急”、“放松、放松”，几分钟后，情绪就会平稳。 焦虑症的预后往往较好，经过治疗后，绝大多数患者会得到康复，恢复往日笑容，需要特别注意的是：症状缓解后，建议服药1-2年左右。各种类型的焦虑症，都需要坚持服用一段时间的抗抑郁药；停药以及加减药量请咨询医生，千万不要自行调整药物治疗方案，以免加重病情。焦虑症是最常见的情绪障碍，它可治疗、可预防，预后很好。焦虑症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药。配合心理治疗，对于焦虑症的恢复，效果更好。建议广大患者多学习各种精神卫生常识，做到患病后早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛，意义重大。

一、睡眠 睡眠是由于身体内部的需要，由于脑的功能活动而引起的动物生理性活动低下，使感觉活动和运动性活动暂时受到抑制，给予适当刺激就能使其立即觉醒的状态。睡眠是一种主动过程，睡眠是恢复精力所必须的休息，大脑有专门的中枢管理睡眠与觉醒，睡眠时人脑只是换了一个工作方式，使能量得到贮存，有利于精神和体力的恢复，缓解疲劳。而适当的睡眠是最好的休息，既是维护健康和体力的基础，也是取得生存能力的保证。 睡眠往往是一种无意识的愉快状态，通常发生在躺在床上和夜里我们允许自己休息的时候。与觉醒状态相比较，睡眠的时候人与周围的接触停止，自觉意识消失，不再能控制自己说什么或做什么。处在睡眠状态的人肌肉放松，神经反射减弱，体温下降，心跳减慢，血压轻度下降，新陈代谢的速度减慢，胃肠道的蠕动也明显减弱。这时候看上去睡着的人是静止的，被动的，实际不然，如果在一个人睡眠时给他作脑电图，我们会发现，人在睡眠时脑细胞发放的电脉冲并不比觉醒时减弱。这证明大脑只是换了一个工作方式，完成必要的任务。 睡眠时间因人而异，成年人每天睡眠时间为平均八小时，但其实足够的睡眠不是从时间上的多与少来分别，而是从能否达到熟睡的状态，专家建议的睡眠时间一般应维持6～8小时，视个体差异而定。如果的确入睡快而睡眠深，睡上6小时可完全恢复精力，也属正常。而入睡慢而浅，睡眠多、常多梦者，即使睡上10小时，精神仍难清爽，就不是正常的。单纯延长睡眠时间也对身体无益。 二、睡眠的结构：根据脑电波的特征，可分为慢波睡眠和快波睡眠两种时相。 慢波睡眠，脑电波呈现同步慢波。眼球没有或只有少量缓慢的运动，故又称非眼快动睡眠（NREM）。成年人慢波睡眠可分成四个阶段：第一阶段为打盹浅睡（S1）；第二阶段为中度睡眠（S2）；第三阶段为中度至深度睡眠（S3）；第四阶段为深度睡眠（S4）。儿童睡眠的分期比较困难。 快波睡眠，脑电波呈现不同步快波。睡眠时眼球有快速运动(50～60次/分)，故又称眼快动睡眠（REM）。快波睡眠的时间在整个睡眠时间中所占的比例随年龄增加而减少。新生儿的快波睡眠占整个睡眠时间的50％，2岁以内的婴儿的快波睡眠占睡眠时间的30％～40％，青少年和成年人的快波睡眠占睡眠时间的20％～25％，而老年人的快波睡眠占睡眠时间不到5％。它是在睡眠过程中周期出现的一种激动状态。脑电图呈现快频低压电波，类似清醒时脑波。自主神经系活动增强，如心率、呼吸加速，血压升高，脑血流及耗氧量均增加，在男性则有阴茎勃起。此外，睡者时时翻身，面和指（趾）端肌肉不时抽动。表现出3个特征：①低电压、快频脑波；②颈部肌肉张力松弛以及脊髓反射被抑制，此时运动系统受到很强抑制；③频繁出现快速的眼球运动。 成年人的睡眠中，慢波睡眠和快波睡眠相互交替，先进入“非眼快动睡眠期NREM”，睡眠从1级到4级、越来越深；然后再越来越浅、回到1级。此时转入“眼快动睡眠期REM”，就开始做梦，同时全身肌肉放松，而在闭眼的情况下、眼球出现不规则的快速转动。随着睡眠时间的推移，非眼快动睡眠、越来越浅，从能够达到4级的深度，变为只能达到3级、2级、最后醒转。眼快动睡眠期、则越来越长，就是说、梦越做越长。一般说，每个睡眠周期的长度是45-60分钟左右；每晚共有6到9个周期。也就是说，每晚要做6到9个梦。如果每次在梦后醒来，就会知道刚才在做梦，但也不一定在第二天早上醒来后能够记得。如果是在末了一次梦后醒来，就往往会清楚地记得刚才在做梦。 以睡眠全时为100%，则慢波睡眠约占80%，而异相睡眠占20%。将睡眠不同时相和觉醒态按出现先后的时间序列排列，可绘制成睡眠图，它能直观地反映睡眠各时相的动态变化。 非速眼动睡眠在前半夜较多，主要是常人经过一天的用脑后，脑力消枆很大，对于脑细胞与脑组织都是压力与伤害，生理时钟自然会诱使我们睡觉，让脑部温度降下，进入修护阶段，这对生命的维系相当重要。后半夜睡眠速眼动睡眠会较多，则是与学习工作有关，当一天中经历了许多不管是好是坏的景物，都要纳入记忆中，而速眼动睡眠就包含了学习新事物、整合日间情绪等作用。 三、梦： 梦只是人睡眠时的一种心理活动，梦中的心理活动内容与人清醒时的心理活动内容一样都是客观事物在人脑中的反映。梦中离奇的梦境是因人睡眠大脑意识受抑制时对各种客观事物的刺激产生的不能随意控制引起的。如，人清醒心动过速时产生的似乎被追赶的心悸感，在梦中变成了被人追赶的离奇恐惧的恶梦，人清醒心动过慢或早博时引起的心悬空、心下沉的心悸感，在梦中变成了人悬空、人下落的离奇恐惧的恶梦。梦中经常能感觉到一些人清醒时不易感觉到的轻微的生理变化，是因人睡眠时来自外界的各种客观事物的刺激相对变弱，来自体内的各种客观事物的刺激相对变强引起的。 所有人类都会做梦。因此，如果一个人觉得他们没有做梦或者一个夜晚中只做了一个梦，这是因为他们关于那些梦的记忆已经消失了。这种“记忆抹除”的情况通常发生在一个人是自然缓和地从快速动眼睡眠阶段经过慢波睡眠期而进入清醒状态。如果一个人直接从快速动眼睡眠期中被叫醒的话（比如说被闹钟叫醒），他们就比较可能会记得那段快速动眼期所做的梦境。不过并非所有发生在快速动眼期的梦都会被记得，因为每个快速动眼期之间会插入慢波睡眠期，而那会导致前一个梦的记忆消失。 我们梦境中的许多内容与自己最近的经历有关。大脑是从“固有记忆”系统中提取做梦的素材的。“固有记忆”系统包括了大脑曾经获得尤其是最新获得的信息，储存着你可以说明自己知道的东西。即“固有记忆”，这种记忆可以被科学家检测出来，你自己却意识不到。大脑经常为一些难题所困扰，在睡梦中它将记忆、事实与感情结合起来，把它们像拼插玩具一样组合在一起，并把这些信息转换成我们可以体验的形式。梦与人的社会环境、心理因素以及形体状况有着不可分割的联系。 做梦是人脑的正常活动，人脑处于睡眠状态下，做梦是必不可少的。每个人每夜都反复地做着梦，做梦主要是在快波睡眠期间，也有少数是在慢波睡眠期间。但两种睡眠状态所做的梦，在内容上是不同的。慢波睡眠期间所做的梦，概念性较强，内容常涉及到最近生活中所发生的事；快波睡眠期间所做的梦，知觉性(特别是视知觉)较强，内容生动、古怪。由于快波睡眠状态大部分发生在下半夜，因此整个睡眠时所做的梦，一般是从较多概念化的上半夜向较多知觉化的下半夜过渡。 梦具有离奇性和逼真性的特点。离奇性指梦中出现的事物常常是现实中不存在的，如有时梦见人会飞起来。这主要是由于做梦时，高级中枢处于抑制状态，缺乏意识的严密调节和控制，使激活的表象形成了离奇的结合。逼真性是指人们在梦中常有一种身临其竟之感，如有人梦见自己坠入悬崖，其情景犹如真的一般。梦可能由一定的动因引起的。如：①身体勾部的某些变化。如胃空时，人们往往梦到自己到处在找食物。②外部刺激的作用。如睡觉时风刮树叶的沙沙声，可使人梦到下雨。睡觉时把手压在心脏跳动的部位，就会做恐惧的梦。③日有所思，夜有所梦。白天生活中的某些事情引起大脑皮层的过度兴奋，使这部分细胞不易抑制，也能构成梦境。 做梦是脑的正常功能的表现，它不仅无损于身体健康，而且对维持脑的正常功能是必要的。研究表明，如果人为地连续几天剥夺人的快波睡眠，人就会出现紧张、焦虑、注意力涣散、易激怒，甚至出现幻觉等反常现象。从半睡眠状态到做梦这个阶段，对于恢复脑细胞的功能，用于积累、整理、储存来自外界和机体的信息是极为重要的时刻。做梦可以防止人脑因晚上不用而丧失其效能。对于人体的生理来说，“眼快动睡眠期（做梦期）”是非常重要的；在这个时间里，人脑进行必要的功能调整。梦的产生机制还不清楚，可能入睡后，一些器官（包括感觉器官）的活动会引发做梦。梦的内容与我们的期望、企图、担心等各种心理趋势有关。但不管是做了什么梦，好梦也好，恶梦也罢，切不可因此而影响正常的生活，梦只不过是人无法完全控制的一种情绪表达。不必太看重梦的好坏。吃了安眠药（包括有安眠作用的抗精神病药），会对眼快动睡眠期起到一定的抑制，梦就少了。但一旦停药，就会出现梦多的现象。睡眠与梦，都是人体必需的。也就是这个道理，从一些有安眠作用的药，换到无安眠作用的药，就会出现睡眠问题。一般都会自行调整过来，没有必要太过于重视，也不必作特殊处理。