玉溪市儿童医院

重症哮喘的诊治策略关于哮喘的急性发作不仅应掌握其治疗目的和处理原则，还应掌握哮喘急性发作的治疗药物和用药方法。其中一线药物包括速效β2受体激动剂、肾上腺皮质激素；二线药物包括抗胆碱能药物、茶碱；三线药物硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。最常用的是一、二线药物。一、哮喘的负担哮喘是呼吸系统的一种常见病、也是多发病，它的发病率大约为 1% ～ 8% ，全球大约有 3 亿患者，每年有 25 万人死于哮喘。在 2002 年中国儿童哮喘流动调查中，发病率约为 0.5% ～ 3% 。亚泰地区的哮调查 (AIRIAP) 也发现：因哮喘每周有 1 次影响睡眠的患者占 27% ，约 22% 的成人患者因哮喘而误工，约 49% 的患者因为哮喘而误学，还有约 33% 的患者每年需急诊治疗，约 15% 的病人需住院治疗。 二、中国哮喘治疗的现状 （一）十大三甲医院调查结果 1. 有 60% 的患者已被开具处方 ICS ； 2. 约 33% 的患者在过去一年中因哮喘加重而需要急诊治疗； 3. 约 20% 的患者在过去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 GINA 标准的控制情况 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 三、支气管哮喘死亡的主要原因 支气管哮喘死亡多发生于急性发作的重度和危重哮喘，具体原因包括：诊断不及时（漏、误诊），治疗不及时，治疗不当。其中，治疗不当主要由于平喘药过量或抗炎药物治疗不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定义 1. 重度持续性哮喘 ： 经过第四步治疗（缓解药物加两种或以上控制药物）仍无法达到控制水平，通常对糖皮质激素反应不良； 2. 哮喘急性发作 ： 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。 （二）哮喘炎症发展过程 上图介绍的是哮喘炎症的发展过程，是细胞核介质参与的，细胞主要包括 T 淋巴细胞，肥大细胞和嗜酸细胞，以及一些结构细胞，如上皮细胞。这些炎性细胞在抗原的刺激下，释放各种炎前介质，炎前介质作用于炎性细胞，释放炎性介质，炎性介质作用于气道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破坏以及支气管平滑肌的痉挛，以及气道的重建，以此引起气流受限和气道高反应，造成病人胸闷、气短等一系列症状。 （三）影响哮喘疗效的因素 1. 正确诊断：是否为哮喘、合并其他疾病； 2. 有效治疗：性质、剂量、副作用、吸入方法和装置； 3. 病人顺应性：用药次数 、操作简易程度； 4. 经济性：医疗费用、误工、机会成本； 5. 程度分级：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影响哮喘疗效的伴随性疾病和其他相关因素 1. 未确定的过敏原； 2. 职业性接触和室内外污染药物； 3. 副癌综合征； 4. β受体阻滞剂； 5. 非甾体类抗炎药； 6. ACE 抑制剂； 7. 上气道疾病：鼻炎、鼻窦炎； 8. 睡眠呼吸暂停综合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流症； 11. 支气管扩张； 12. 慢性感染：病毒、支原体、衣原体； 13. 真菌； 14. 心理因素； 15. 治疗用药依从性不良。 上图显示的就是频发重症哮喘患者，常常多有伴发疾病，且比较了重症哮喘和普通哮喘，在重症哮喘中睡眠呼吸障碍、心理障碍、鼻窦疾病以及胃食道反流和反复的感染发生率都高于非重症的哮喘。 上图是对频发重症哮喘的诱发因素进行了危险因素的分析，在此发现心理疾病对哮喘的控制影响非常明显，同时还有反复的感染和食道反流，以及严重的鼻窦疾病和睡眠呼吸暂停。 （五） 12AR/AS 慢性炎症 — 气道重建 重建： (remodelling) 是器官损伤到修复的周而复始动态过程，初始炎症反应，随后组织损伤细胞外基质的产生、分解，可导致如下情况的产生。 1. 原样重建 (model again) ：生理性过程； 2. 异样重建 (model differently) ：病理性过程； 3. 两者均受遗传基因 / 机体固有因素影响。 （六）介导哮喘的系统性炎性细胞和介质 1. 介导哮喘的炎性介质 （ 1 ）细胞因子： IL-4 、 IL-5 、 IL-13 ； （ 2 ）组胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎症的标记物 （ 1 ） IgE ； （ 2 ） 嗜酸粒细胞； （ 3 ） CRP 。 五、过敏性哮喘的系统性表现 中枢神经和外周神经参与系统性炎症反应，与中枢神经系统相关的症状有：嗜睡、疲倦、认知能力减退，并有一些全身症状 —— 关节痛、肌肉痛等。这些症状经常是患者的基本主诉，并导致生活质量降低，同时与疲劳综合征、抑郁症、其他感情疾病相关。 （一）变应反应在靶器官的临床表现 见表 1 。 表1 变应反应在靶器官的临床表现 （二）危重哮喘 1. 难治性哮喘：注意全身因素的影响和伴发疾病的治疗。 2. 系统性表现的治疗：提高疗效和改善生活质量。 3. 预防哮喘：变应原特异性免疫治疗。 4. 系统治疗的新药： （ 1 ）全身使用糖皮质激素； （ 2 ）白三烯受体拮抗剂； （ 3 ）抗 IgE 抗体。 （三）基于哮喘临床控制的哮喘治疗 采取五步治疗方案。对于重症或难治性哮喘，是高剂量、中高剂量的吸入激素加β2 受体的基础上，可以加白三烯调节剂和缓释茶碱。加一种和多种药物的基础上，再口服激素，激素是在吸入激素的基础上予以最低剂量。 （四）基于哮喘临床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我们予以确定并维持最低的剂质量，部分控制考虑升级治疗以达到哮喘的控制，在未控制的给予升级治疗，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重给予治疗。 六、哮喘急性发作 （一）定义 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难；它以呼气流速下降为特征，通过肺功能 (PEF 或 FEV1) 评估可定量化和监测。 （二）哮喘急性发作程度轻重不一 1. 病情加重可在数小时或数天内出现； 2. 偶尔可在数分钟内即危急生命。 （三）哮喘发作的诱因 1. 室内、外变应原； 2. 室内、外空气污染； 3. 职业暴露； 4. 食物和食物添加剂； 5. 药物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情绪应激； 8 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等。 （四）哮喘急性发作时病情严重程度的分级 见表 2 。 表2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 （五）哮喘严重发作的临床特点 1. 严重呼吸困难； 2. 肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺 / 静息肺； 3. 神志改变：烦躁﹑疲乏或嗜睡； 4. 奇脉； 5. 严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后 PEF<100 升 / 分钟，或 <60% 正常预计值，或无法测定。 6. 发绀，低氧血症，甚至 CO2 潴留； 7. 经过积极治疗无好转。 （六）重症哮喘发作的诊断依据 1. 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字； 2. 呼吸频率 >30 次 / 分，心率 >120 次 / 分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到； 3. 常有“肺性奇脉（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常规应用 β2 受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解， PEF< 预计值的 60 ％； 5. 吸空气时动脉血气分析结果： PaO2 <60 mm Hg ， PaCO2 >45 mm Hg ， SaO2 ≤ 90% 。 （七）哮喘急性发作危及生命的症状体征 1. 经测定 PEF <35% ； 2. 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小； 3. 心搏徐缓或低血压； 4. 衰竭，焦虑或昏迷； 5. SaO2 <92% ， PaO2 <60 mm Hg ； 6. PaCO2 ≥ 45 mm Hg 。 （八）哮喘发作早期预警征象 1. 频繁咳嗽，尤其在夜间； 2. 呼吸用力或气短； 3. 运动时感到十分疲劳或乏力； 4. 运动后感到胸闷或咳嗽； 5. 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常； 6. PEF 值降低； 7. 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）； 8. 睡眠障碍。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者； 2. 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者； 3. 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者； 4. 近期没有使用吸入糖皮质激素者； 5. 过度依赖于速效吸入型 β2 受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者； 6. 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者； 7. 对哮喘治疗方案依从性不佳者。 （十）重症哮喘发作的常见原因 1. 致敏原或其他致喘因素持续存在； 2. 呼吸道感染未能控制； 3. 严重脱水，痰液黏稠，阻塞气道； 4. 对 b2 受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高； 5. 情绪过度紧张； 6. 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快； 7. 药物因素等。 七、哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则 （一）治疗目的 1. 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症； 2. 预防再次哮喘急性发作。 （二）处理原则 1. 严密观察病情和治疗后的反应； 2. 积极使用支气管舒张剂； 3. 早期使用全身性糖皮质激素； 4. 吸氧（需要时）； 5. 人工通气的准备。 解析：哮喘急性发作的治疗目的包括尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症和预防再次哮喘急性发作。而吸氧属于哮喘急性发作的处理原则。（三）哮喘急性发作治疗药物 1. 一线治疗药物：速效 b2 激动剂，肾上腺皮质激素。 2. 二线治疗药物：抗胆碱能药物，茶碱。 3. 三线治疗药物：硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。 （四）用药方法 1. 速效b2 激动剂为首选支气管扩张剂：速效 β2 激动剂吸入第 1 h 内 1 次 /20 min 。轻 - 中度：手揿式定量气雾剂，第 1 h 内 2～4 喷 /20 min ，其后轻度： 2～4 喷 /3～4 h ；中度： 6～10 喷 /1～2 h 。沙丁胺醇： 100 μg / 喷，特布他林： 250 μg/ 喷。 2.β2 受体激动剂雾化吸入疗法：中 - 重度：溶液雾化吸入，速效 β2 激动剂吸入第 1 h 内 1 次 /20 min ，以后每日 3～4 次。（ 1 ）沙丁胺醇： 2.5 mg/ （ 0.5 ml · 次）。（ 2 ）特布他林： 5 mg/ （ 2 ml · 次）。急诊治疗：速效 β 2 激动剂定时用药（证据 A ）。 3.β2 受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入。 （ 1 ）联合雾化 β2 受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作。 ① 支气管扩张疗效优于单药 (B 类证据 ) ； ② 能降低哮喘患者住院率 (A 类证据 ) ； ③ 更好改善哮喘患者 PEF 和 FEV1(B 类证据 ) 。 （ 2 ）沙丁胺醇 2 mg/ 异丙托溴胺 0.5 mg 。 （五）哮喘急性发作时全身使用激素指征 1. 中重度发作； 2. 吸入β2受体激动剂后缓解不理想 (PEF 60 ～ 80 预计值 ) ； 3. 有长期服用激素史； 4. 前一次发作需用激素； 5. 有哮喘导致呼吸衰竭的病史； 6. 脆性哮喘。 （六）糖皮质激素 - 口服和静脉用药 1. 用于糖皮质激素吸入治疗无效者； 2. 急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素； 3. 严重哮喘发作应及早静脉用药； 4. 大剂量、短疗程； 5. 病情控制后及时减量、停药； 6. 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖。（七）全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐 1. 轻中度哮喘发作：泼尼松龙 30 ～ 50 mg/ 日或等效的其他激素； 2. 严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙 80 ～ 160 mg/d ，或氢化可的松 400 ～ 1000 mg/d 。 地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。 （八） 2009GINA 推荐全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用 1. 社区治疗：吸入快速β2激动剂等处理无效的患者，强的松龙 0.5 ～ 1.0 mg/ （ kg · 24 h ）口服，或相当剂量的其他糖皮质激素。 2. 急诊治疗：甲基强的松龙 60 ～ 80 mg/ 次，或氢化可的松 300 ～ 400 mg 分次使用；推荐疗程： (Evidence B) 儿童 3 ～ 5 天，成人 7 天。 八、重症哮喘发作的治疗 常规治疗方法： 1. 氧疗。 2. 建立静脉通道，纠正脱水。 3. β2 受体激动剂 / 联合抗胆碱能药 （ 1 ）压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入； （ 2 ）经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入； （ 3 ） MDI ＋储雾罐（ spacer) 。 4. 氨茶碱 / 多索茶碱。 5. 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考。早期、足量、静脉、短程。 6. 纠正酸碱平衡。 7. 控制感染 （ 1 ）重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和黏液痰栓使痰液引流不畅，糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力，氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用。 （ 2 ）抗菌药物的选择原则：静脉给药，先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案，注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用。 九、管理哮喘急性发作 哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低为特征，它可以由肺功能检查来量化和监测（ PEF 或 FEV1 ）。 哮喘发作的治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，并且计划如何预防哮喘发作复发。 严重的哮喘发作会威胁到生命，其治疗必须密切监督。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者也应该密切注意。轻度哮喘发作的患者（ PEF 减少 <20% 、夜间憋醒、短效β2 受体激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗。 具有哮喘相关死亡高度危险的患者： 1. 有哮喘发作几乎致死、需要接受插管和机械通气的病史； 2. 有一年前因为哮喘住院或急诊的病史； 3. 正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者； 4. 近来不使用吸入糖皮质激素的患者； 5. 过度依赖速效β2 受体激动剂，尤其 1 月内用超过 1 瓶沙丁胺醇（或类似药物）的患者； 6. 有精神病史，或有精神社会问题患者，包括用镇静药患者； 7. 过去存在不依从哮喘治疗计划的情况。 激素的用量 1. 重症 / 危重哮喘急性发作：及时、足量。 （ 1 ）甲基强的松龙：成人 100 mg/ 次，儿童每次 1 ～ 1.5 mg/kg ，每 6 小时一次。 （ 2 ）氢化可的松：成人 200 ～ 300 mg ，儿童每次 4 mg/kg ，每 6 小时一次。 2. 中度发作 （ 1 ）强的松 40 ～ 60 mg/d ，儿童 1 ～ 2 mg/ （ kg · d ）。 （ 2 ）甲基强的松龙（或美卓乐） 32 ～ 48 mg/d ，儿童 0.8 ～ 1.2 mg/(kg · d) 。 3. 剂量应遵循个体化原则。 十、展望 1. 危重哮喘治疗，应明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素。 2. 对重症加重尤其是危及生命的患者，及沙美特罗已加量或已不能有效缓解症状的患者，应考虑停用，全身糖皮质激素是很好的选择。 3. 应寻求达到最佳控制状态的最低剂量。 4. 作为二线控制的替代药物，其与 LABAs 不同， 不是支气管扩张剂，而具有非甾体类抗炎活性，例如白三烯受体拮抗剂、茶碱或抗 IgE 抗体。对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择。 （ 1 ）抗 IgE 治疗有益于过敏性哮喘； （ 2 ）白三烯调节剂治疗特殊类型的哮喘。 本节课重点介绍了哮喘病的成因、发病机制以及治疗方法等。通过对本课程的学习我们大概了解了什么是哮喘，知道了如果室外空气不好，有鼻炎、上呼吸道感染等都可能诱发哮喘。因此，在日常生活和工作中应该注意在室外及时佩戴口罩，注意个人卫生，经常锻炼身体以提高免疫力，这样才能远离哮喘！

流行病学 哮喘可以在任何年龄发生。30%病人在1岁时有症状，80～90%哮喘儿童有他们的首次症状在4～5岁前。大部分受影响病儿只有偶然发作为轻中度，相对比较容易管理，少数为严重难治哮喘，常年发作多于季节性发作。开始年龄的早晚与预后关系并不十分清楚。多数严重受影响患儿喘息开始于出生后第一年，有过敏性疾病史(特别是特应性皮炎、过敏性鼻炎)，亲属有哮喘病史的这些患儿可能有生长发育迟缓(不与吸入激素有关，因其最终高度可达正常)，胸部畸形是继发于胸部过度膨胀及不正常肺功能。年幼哮喘患儿的预后一般是好的。长期研究指出50%哮喘病儿在10～20岁内症状消失，但在成人还是会有发作可能。如有哮喘发生在2岁到青春期，缓解率约为50%。而有严重哮喘，并有激素依赖而且经常住院的病人中约95%转为成人期哮喘。与喘息有关的危险因素见表1。摘自Sliverae M,etal.Childhood Ashtma and Other Weezing Disorders, 2002 病理基础 哮喘是气道慢性变态反应性炎症，它包含炎症细胞、介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致气道壁的水肿，粘液分泌增加，引起急性支气管收缩，亦可导致气道对不同刺激呈高反应性和气道高度可逆性阻塞，进一步可有气道重塑及不可逆性气流受限。 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、一般为广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。 婴幼儿哮喘的诊断标准 婴幼儿期的喘息症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。呼吸道病毒感染、环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。在变应原诊断方面，除病毒感染外常见的是室尘螨，其次是霉菌、蟑螂、蚕丝等吸入过敏原。婴幼儿亦可进行皮肤点刺试验，其阳性强度较弱，但临床诊断符合率较高，而食物变应原病史对诊断十分重要。皮肤特应性低，另有假阳性，如食物过敏引起喘息常伴有其他过敏症，如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，亦可有对食物过敏者表现为某一食物过敏时有拒食表现。如有体外测试条件可用酶联免疫吸附试验测定血中对变应原特异性IgE。 婴幼儿哮喘的诊断标准是年龄＜3岁的婴幼儿，(1)喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等；(4)一级亲属中有哮喘病等过敏史；(5)排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。若喘息仅2次，又具有第(2)、(5)条时，先诊断为可疑哮喘。若同时具备第(3)或第(4)条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：(1)速效β2受体激动剂溶液或气雾剂吸入；(2)以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)。在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。 鉴别诊断 在婴幼儿中，哮喘和急性呼吸道感染时均有广泛气道受累引起的喘息，但呼吸道症状亦可以由局部气道阻塞引起，所以一定要想到鉴别诊断。 (一) 毛细支气管炎 主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2~6月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。 (二) 喘息性支气管炎 发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到4~5岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称，我国的儿童哮喘常规将其纳入可疑哮喘。 (三) 先天性喉喘鸣 先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。 (四) 异物吸入 好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。 (五) 支气管淋巴结核 支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。 (六) 环状血管压迫 为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。 (七) 胃食管返流 多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。 (八) 先天性气道畸形 如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。 药物治疗 哮喘是一个慢性炎症性疾病，应该尽早应用抗炎治疗，吸入性激素是控制哮喘的首选药物。治疗中应强调中、重度哮喘病人早期抗炎治疗的重要性。虽然在年幼的哮喘患儿中，可能存在过度治疗的情况，但有效使用抗变态反应性的药物及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比抗生素好，应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“哮喘”而不是其他术语。重要的是在按哮喘治疗前后，患儿必须排除其他引起喘息的疾病；而按哮喘正规治疗后仍有喘息反复发展，必须认真检查药物的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。 (一) 糖皮质激素 由于吸入性激素是抑制气道粘膜下炎症最有效的药物，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，而在适当剂量应用下，不会有全身激素应用的副作用，故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，应用范围较以往明显放宽。近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入糖皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调治疗初期吸入较大剂量以达到对哮喘病情尽可能的最佳控制，如为重症可短期应用口服激素，治疗不足所引起的后果要比糖质激素所产生的副作用更严重。幼儿吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的剂量，重度患儿可达600～800μg/日。应用布地奈德(BUD)时酌情调整用量，应用氟替卡松时剂量则减半。一旦病情控制，稳定后则应降至常规吸入剂量。 年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000μg/日。对于年幼的哮喘患儿吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用布地奈德悬液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受体激动剂和/或抗胆碱类药物溶液一起雾化吸入。病情控制后，则可停用平喘药。布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。 (二) 支气管扩张剂 1．β2受体激动剂 短效β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在有症状时按需吸入，但在症状未完全控制时，用作激素吸入的补充治疗，但其使用剂量每天＜3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道抗炎症治疗量不足，或选择药物剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加用抗组胺类药物、长效控释茶碱或长效β2激动剂口服或增加激素吸入量。 2．茶碱类 对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。现认为茶碱有一定抗炎作用，并偏向用于夜间发作的哮喘患者。常用控释茶碱，剂量6～8mg/kg.日，分2次口服。在哮喘严重发作时，可给一负荷剂量茶碱静脉给药，4～5mg/kg.次，在20分钟左右输入，＜2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。 3．抗胆碱类药物 异丙托溴胺(ipratropium bromide)对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。有预防哮喘的作用，其作用部位以大、中气道为主，而β2受体兴奋剂主要作用于小气道。故两药有协同作用，临床常作β2受体激动剂的辅助剂，对婴幼儿哮喘疗效较佳，临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱喘乐气雾剂剂量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。 4．硫酸镁 镁为人体最丰富的离子之一，关于镁离子扩张支气管的机制，至今未完全清楚，一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，激活低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g/kg.次(25%硫酸镁0.1ml/kg.次)加10%葡萄糖溶液20ml，在20分钟内静脉滴注，每日1～3次，可连续使用2～3天，能取得一定支气管解痉及镇静作用。 (三) 过敏介质释放抑制剂 1．白三烯受体调节剂 如孟鲁斯特钠、扎鲁斯特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原(变应原)诱发的轻度哮喘、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入性糖皮质激素联合应用治疗中、重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入性糖皮质激素的疗效。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，孟鲁斯特可用于2～5岁儿童，4mg口服，每天1次。 2．抗组胺药物 (1) 色甘酸钠(sodium cromoglycate，SCG)：为抗过敏药，抑制肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发哮喘，副作用少，在轻中度哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg/揪气雾剂(每次2揪)每日3～4次吸入。 (2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗变态反应作用，用于哮喘中的作用较弱，但可以用于伴有变应性鼻炎的哮喘患儿，亦有研究发现，应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿中可以减少哮喘的发生。 (四) 其他药物 1．免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黄芪、槐耳等。 2．中药 急性发作期辨证施治。缓解期以健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。 (五) 抗生素应用 一般过敏因素引起的哮喘发作不必用抗生素，如有细菌感染可根据感染情况选用相应抗生素。 婴幼儿哮喘的长期治疗方案 哮喘是慢性疾病，需进行长期管理，并在治疗中采用了阶梯式治疗方案。婴幼儿应采用带有面罩的储雾罐辅助吸入定量气雾剂。 婴幼儿哮喘的管理教育 哮喘为气道慢性炎症，常有急性发作，治疗的目的在于规范用药，控制或减少发作，也是哮喘治疗的根本。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患者的积极配合。但临床上常见很多患者缓解后或一段时间不发作，家长即误认为已痊愈，或担心药物副作用，自行停药，以致哮喘反复发作。所以如何对哮喘患儿和家长进行积极的宣传教育，使其自我管理，坚持用药，正确用药对有效控制哮喘非常重要。为此应注意以下几方面工作： (一) 加强宣传教育 通过多种方式如哮喘知识讲座、录象、知识竞赛、电视、发放宣传资料或科普书籍等，对患儿及其家长进行哮喘知识的普及，解答家长提出的各种问题，使之对哮喘这个慢性疾病有一个较为全面正确的了解，比如病因、病情严重程度、危害、预后以及坚持治疗的益处。消除患儿家长对哮喘的错误看法，消除对吸入性糖皮质激素副作用的担心，增强治疗的信心，提高其经常就诊的自觉性及坚持长期治疗的依从性，从而减少严重哮喘的发生，保证正常的生活，减轻社会和家庭的负担，减少哮喘引起的死亡，使绝大多数哮喘患者拥有丰富多彩的人生。 (二) 制定个体化的治疗方案 将最佳的治疗方案提供给患儿家长，使其对各种药物有所了解，教会家长自己控制哮喘，使患儿在哮喘发作时能够得到恰当的应急治疗，并能预防严重哮喘发作。 (三) 指导患儿正确掌握吸药技术 吸入疗法是一种新的给药措施，很多患儿不习惯使用，吸药技术掌握不好，致使影响治疗效果。因此在患儿初次就诊时，应耐心指导教会患儿及家长如何使用并在以后就诊时加以纠正。很多患者吸入药物后疗效不佳是由吸入方法不正确所致。 (四) 指导患儿家长做好家庭管理和监测 哮喘常反复发作，即使坚持吸入治疗，某些情况下仍有可能发作。因此应对患儿进行家庭管理和监测，让其家长了解哮喘发作的诱因、先兆，及时就诊或用药加强治疗，控制病情，减少严重哮喘发作，避免住院治疗。同时注意改善生活和工作环境，避免接触过敏原或触发因素。 (五) 与哮喘患儿家长建立良好的医患关系 尊重体谅患儿，与家长经常保持联系，有利于对患儿进行有效管理，监测病情，也有利于提高其坚持长期治疗的依从性。 婴幼儿哮喘的护理 急性发作期的护理要注意，婴幼儿的气道窄，很小的变化，如轻微阻塞、痰液粘栓和支气管痉挛都很容易引起气道阻力增加，因此要密切观察病情。婴幼儿喘息的发作常与病毒感染有关，由于呼吸道病毒感染增加了气道炎症、损伤气道上皮、β2肾上腺素能受体功能受损，增加气道炎症及反应性，因此平时应注意与环境中呼吸道病毒感染患者的隔离，同时应加强户外活动增强体质，并注意营养及维生素补充。

首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科 张亚梅写在课前的话本课件讲述了儿童鼻窦炎的概括，包括定义、分类及儿童鼻窦炎的发病特点。学员通过本课件的学习，要熟悉以上内容，并掌握儿童鼻窦炎的治疗方法，如药物治疗、冲洗治疗、外科干预治疗等，及各自治疗方法的优缺点及适用范围，掌握婴幼儿鼻窦炎的治疗方法。一．非变应性鼻炎（一）概况 定义：不是由过敏原引起的鼻腔内粘膜表层炎症反应，而是以慢性鼻腔症状为主要表现的一大类鼻腔疾病。 流行病学：鼻炎是世界范围内最常见的疾病之一，发病率约 20.4 ％。 发病状况分布：成人 > 儿童，女性 > 男性，持续性 > 间歇性。 70 ％的非变应性鼻炎在成年后； 70 ％的变应性鼻炎发病在儿童期。 （二）非变应性鼻炎的分类 按发生频率分类： 1 ．常见： 血管运动性 ( 常年性非变应性鼻炎 ) 、慢性鼻窦炎、结构相关性 ( 中隔，鼻甲，鼻阈 ) 、鼻息肉、药物、阿司匹林敏感、物理 / 化学 / 刺激物。 2 ．少见：甲状腺功能减退、萎缩性鼻炎、全身免疫性疾病、脑脊液鼻漏、其他结构病变、异物、纤毛运动障碍、鼻腔肥大细胞增多症。 儿童鼻窦炎有哪些发病特点？二．儿童鼻窦炎的发病特点 （一）多发，跟季节和环境密切相关 冬春季节发病率高，呼吸道的感染率高。儿童平均每年约感冒 4 – 8 次， 上呼吸道感染患儿约 5% - 10% 发展成鼻窦炎。 （二）年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎 发病时全身症状较重：发热、乏力、头痛重，此时鼻塞表现严重，影响进食、睡眠。 （三）过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素 过敏和感染常混合在一起。 （四）儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的症状相似，容易误诊 头痛是鼻窦炎最常见的症状 ， 但鼻窦炎的头痛跟其他疾病的头痛有区别，如由眼科的弱视、近视、散光，先天性的血管畸形，血管神经性头痛及精神因素等原因引起。 （五）儿童鼻窦炎迁延不愈跟某些疾病密切相关 如腺样体肥大，导致鼻腔和鼻窦的分泌物引流不畅；还有腺样体炎会加重鼻窦炎的发展。 腺样体肥大 腺样体不大 腺样体肥大 腺样体不大 纤维 ( 电子）鼻咽喉镜检查 （六）儿童鼻窦炎并发症的影响 儿童鼻窦炎会诱发或加重哮喘，引起急性或渗出性中耳炎。（七）对个人和全家的生活质量造成影响 有关儿童鼻窦炎的特点描述不正确的是（）窗体顶端A. 夏季发病率高B. 过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素C. 容易与其他疾病相混误诊D. 年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎窗体底端A. 夏季发病率高B. 过敏反应是导致鼻窦炎的重要因素C. 容易与其他疾病相混误诊D. 年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎正确答案：A解析：儿童鼻窦炎在冬春季节发病多。三．儿童鼻窦炎的治疗（一）药物治疗 全身用药包括抗生素、抗组胺药、中药、黏液促排剂； 局部用药包括鼻喷激素、减充血剂。 1. 抗生素治疗 ①感染的细菌 儿童鼻炎鼻窦炎主要以感染为主。细菌性鼻窦炎的常见致病菌：肺炎链球菌是急性、亚急性和复发性急性细菌性鼻窦炎的最常见致病菌；流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 MC 在细菌性鼻窦炎中也占有相当重要的地位。这三种占急性鼻窦炎菌种的 70% 以上。 ②抗生素的选择原则 以临床证据为基础，争取最大的治疗效果，较好的用药安全性，较低的治疗费用，选择涵盖抗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等易感菌谱。 ③抗生素的耐药及依从性问题 抗生素的广泛应用，使耐药性逐年增加。大剂量短期使用，可减轻耐药性。 儿童患者的依从性是临床儿科医师应特别关注的问题，有一个关于依从性比较的统计，患儿连续口服 3 天依从性好于连续口服 5 天， 1 次 / 天 用药好于 3 次 / 天 用药。多次和长期的给药方案会使依从性下降。有相关的统计数据表明，一天一次给药，依从性最高可达 73% ， 一天两次的话最高也能达 70% 左右，一天三次就降到 50% ，一天四次则最多 30% - 40% 。除每天给药次数外，给药天数也有很大影响。给药 3 – 5 天，依从性可达 50% ，给药 7 天降到 29% ， 10 天则只有 19% 。 ④抗生素使用方法 一线用药以青霉素为首选；二线用药以阿莫西林加克拉维酸为主，这些药物对产生β－内酰胺酶的菌群有很好效果；三线用药采用头孢三代，主要针对高耐药性的肺炎链球菌。对于慢性鼻窦炎，需特别注意厌氧菌的感染。 ⑤用药时间 急性鼻窦炎要用药 10 － 14 天，慢性鼻窦炎通常用药 4 – 8 周以上。 ⑥ EPOS 对于慢性鼻窦炎建议 三个月小剂量大环内酯类抗生素对于消除鼻窦炎症有效，但不是用于抗菌作用。这在在成人有较好的效果，在儿童中应用于难治性慢性鼻窦炎，这其中也有长时间用药的依从性问题。 2. 中药 有小儿鼻炎片、鼻渊舒、鼻窦炎口服液、鼻咽清毒冲剂，主要作用是清热、解毒、开窍。 3. 黏液促排剂 作用是稀化鼻腔分泌物，使其易排出；恢复黏液毯的功能。品种有吉诺通、仙璐贝、沐舒坦。 4. 鼻喷激素 减轻水肿，特别是细胞内水肿，降低过敏反应，减轻症状，是感染性鼻窦炎的辅助治疗。 过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 鼻息肉 布地奈德 ＶＶＶ丙酸氟替卡松 ＶＸＸ糠酸莫米松 ＶＸＸ鼻喷激素的种类（根据 SFDA 批准的鼻内激素适应证，参见各产品说明书） 5. 减充血剂 羟甲唑林（达芬霖），有 2 - 6 岁儿童剂型和成人剂型；赛诺唑林，也有儿童剂型和成人剂型。 以前用的麻黄素喷鼻剂应淘汰。麻黄素不容易买到，且对鼻黏膜有刺激作用，可引起药物性鼻炎。 鼻腔减充血剂的使用原则有短期使用；低浓度使用，有利于通气和引流。若病变以组织间质水肿、增生为主，减充血剂并不是一个好的选择。 （二）鼻冲洗治疗 是一种安全、有效、副作用少的治疗方法，可清洁鼻腔粘膜，减少有害物质的刺激；增强粘膜的抵抗力，增加毛细血管弹性；由于鼻腔阻塞，脓性分泌物不易排出，可稀释脓涕使其易于擤出或将其冲出，有较好的引流作用。 冲洗液种类：高张盐溶液、等张盐溶液、林格式液、纯净水。 可加药物：普米克令舒 1 mg/2 ml ；沐舒坦 15 mg/2 ml ；生理盐水 10 ml 。 仪器的类型：正压型，负压型，喷雾型（适合儿童）。 （三）外科干预治疗 有腺样体切除术和功能性鼻窦内窥镜手术。 1. 腺样体切除术 腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因： （ 1 ）腺样体过度肥大引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，炎症和感染的恶性循环； （ 2 ）腺样体作为一个细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地； （ 3 ）腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿进而影响到鼻腔、鼻窦黏膜。 2. 鼻窦内窥镜手术（ FESS ） 手术目的：以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、达到改善鼻腔和鼻窦的通气和引流的目的。 手术方式：清除息肉和严重病变的组织，开放窦口。 儿童鼻窦炎的阶梯治疗方案应如何执行？（四）阶梯性治疗方案 1. 第一阶段 是系统的药物治疗。可用抗生素、局部糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔鼻窦冲洗。强调剂量和时间要足够。 2. 第二阶段 解除鼻阻塞和病原菌隐藏的场所。可用药物加腺样体切除术或鼻息肉切除术。强调手术范围要小，损伤要轻。 3. 第三阶段 经过充分的药物和前期治疗效果不佳，可考虑鼻内镜下功能性鼻窦微创术。强调有多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，可考虑行此手术。 （五）婴幼儿鼻炎的治疗 要针对病因治疗。如因感染而致，盐水喷鼻或鼻冲洗，中药，短期的、低浓度的减充血剂，口服减充血剂（艾畅）。如因过敏所致可口服抗组胺药，局部用抗组胺药（立复汀），鼻喷激素或雾化。 儿童鼻炎、鼻窦炎的处理有它自己的特点，跟成人有很大的不同。原则是以保守治疗为主，用药要得当。手术治疗一定要选择严格的适应症，不能轻易做FESS手术，这是需要严格掌握的。