宁县中医医院

一、如何根据原始初级资料判断上感病原 1、从发病率上讲，85--90%为病毒，细菌大概不足10%，另外，支原体等亦可引起。 2、细菌：中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。 3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）。 4、扁桃体上有脓点------细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡------病毒。 5、扁桃体充血，表面不平、乌暗-------细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜-----病毒。 6、有卡他症状（留清涕）-----病毒；有脓涕、脓性分泌物-----细菌。 7、病毒感染常伴皮疹。 8、小年龄组（婴幼儿）------细菌多；大年龄组------病毒多。 9、上感＞3--5天，多合并细菌感染。 10、清涕、稀薄痰----多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。 11、咳嗽痰多----多为细菌；咳嗽痰少-----多为病毒。 12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染，但也有例外，小部为杆菌，后者为细菌感染。 13、血象：病毒感染初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但N（中性粒细胞）多不高。细菌：一般二者均高，但有三种情况： A、WBC升高，N不高； B、WBC正常/稍低，N升高-----多为阴性菌； C、WBC升高，N升高-----多为阳性菌。 血象分类比总数更有意义。 14、机查血象WBC分类与手工差异大，应以手工为更准确。 15、发热伴寒战-----可能系细菌感染。 16、发热伴手足凉------可能是阴性菌感染（革兰氏染色阴性菌败血症，要警惕shock） 另外，在症状、体征不典型，血象又“四不象”时，应结合CRP、NALP等检查综合分析。基于以上"经验",临床操作似"容易",但是对于小儿解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常规又太“常规”了，往往缺乏特异性，儿童疾病又变化多端，传变迅速，我们的生活环境与发达国家不可比拟，积习难改（比如随地吐痰吧），所以，原发/继发细菌感染也就多了，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要耽误了孩子的病了。SARS早期不也象上感吗？确诊它容易吗？不也少不了抗生素吗？在抗生素出现之前，人们用传统医学不也繁衍生息了吗？所以，用与不用，要辨证对待，具体问题具体分析。 二、下面从9个方面对细菌性与病毒性呼吸道感染进行鉴别。 1、病毒性呼吸道感染多具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病；而细菌性呼吸道感染则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时发病的病人。 2、病毒性上呼吸道感染一般喷嚏、流涕等卡他症状比咽部症状明显；而细菌性上呼吸道感染则扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显。若伴有腹泻或眼结膜充血，则倾向是病毒感染。 3、单纯病毒性呼吸道感染多无脓性分泌物，细菌性感染脓痰是重要证据。 4、病毒性感染起病急骤，全身中毒症状可轻可重；细菌感染，起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。如果开始发热不高，2-3天后，病情继而加重，多为细菌性感染。 5、白细胞计数，一般病毒感染者白细胞总数偏低或正常，早期中性粒细胞百分数可稍高。而细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞百分数均见高。 6、对有发热症状的上呼吸道感染者，可给予退热药物如阿司匹林或安乃近泰诺林等治疗。病毒性感染热势低，一般不超过38.5℃，故能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所改善；但细菌性感染者热势高，多高于38.5℃，服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦无明显改善。 7、病毒性感染伴随发热时多精神状态还不错，而细菌性感染伴随高热者往往精神状态不佳，嗜睡，疲倦。 8、病毒性感染咽部充血多成鲜红色，明显；细菌性感染则多为暗红色。 9、在治疗上，病毒性感染服用一些清热解毒类中成药往往效果不错，而细菌性感染者常需配合应用对症抗生素，才可有效控制病情！ 三、哪种感冒症状才需用抗生素 美国疾病预防与控制中心医学主任劳拉·希克斯博士真诚地告诉大家：“90%以上的上呼吸道感染由病毒引起，除非出现4种症状才需要考虑使用抗生素： 1、发热打寒战。既发烧又怕冷、打寒战是细菌感染的标志性表现。不过，得了流感也可能发烧。如果正处于流感盛行期间，不必急着用抗生素。 2、流黄绿色鼻涕。绿色或黄色鼻涕也是细菌感染特征之一，但病毒感染表现更多样，除了清鼻涕有时也会出现绿色的鼻涕。 3、嗓子红肿。咽喉红肿、咽部黏膜上有白点，这是细菌感染的又一特征。另外，如果除了嗓子疼，没有流鼻涕、打喷嚏等其他感冒症状，很可能是链球菌感染引起的。尽快做个咽拭子检查，以便明确是否需要抗生素治疗。 4、超过一周。病毒性感冒时间太长可能伴发细菌感染，如果感冒症状持续超过7—10天，使用抗生素的几率就会明显增大。 引起感冒的病原体是病毒,，感冒是由多种病毒引起的上呼吸道感染性疾病。感冒具有良性和自限性的特点，一般1周左右可自愈。 患了感冒后要注意卧床多休息，多饮白开水，进食易消化的食物，如无严重的症状，就没有必要使用药物,。如确需使用药物时，根据对证处理的原则，在众多抗感冒药中选用一种即可。 感冒虽是病毒引起的，但在感冒的治疗中，抗病毒药应用不多，这是因为病毒寄生在人体的细胞内，目前应用的一些抗病毒药选择性地作用于病毒的能力较差， 减轻感冒症状的作用又不明显，副作用又较多，以至目前在感冒的治疗中抗病毒药应用不多。 由于上呼吸道病毒感染与细菌感染关系密切，口腔中，特别是咽部，常有各种病原菌，但他们一般不危害人体。但当病毒在上呼吸道特别是咽部繁殖引起局部感染发炎时，咽部细胞抵抗力降低，这时某些细菌可能乘势迅速繁殖，引起细菌继发性感染，这时就需要果断的使用抗生素治疗。这就是说，根据感冒的病原体是病毒这一本质，一般的感冒没有必要应用抗生素，只有感冒经过适当治疗仍不退，咳嗽、咳浓性痰、白细胞升高或扁桃体化脓等提示出现细菌继发性感染时，才需要使用抗生素。根据上呼吸道感染好发致病菌多系球菌的特点， 首先应考虑使用的抗生素为青霉素V钾、阿莫西林、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。 四、发烧 引起发烧的疾病有很多，大致可分为三类，一是感染性疾病，包括病毒、细菌、原虫、立克次体等八种病原体引起的感染，几乎所有的感染性疾病都会引起发热，比如感冒、艾滋病、疟疾、流脑、SARS等。二是肿瘤引起的发热，尤其是晚期肿瘤会出现发热症状。三是自身免疫性疾病比如红斑狼疮等也会引起发热。 为什麼会发高烧？发烧的原因极多。一般人发烧通常是感染引起的。应该是因为有病毒、细菌等其它会致病的物质进入人体在一定的温度下（通常是体温）会大量繁殖 导致人生病 人体内的防御系统在消灭他们的时候会把人体用来调节温度的“温度计”的标准调高 所以人体就会升温从而抑制细菌、病毒的生长也正是因为这样人体在发烧时往往感觉到冷病毒性感染的一个特征就是反复发烧。 感冒咳嗽不要滥用抗生素感冒，通常指急性上呼吸道感染中的“普通感冒”，多由病毒感染引起，鼻和咽部有炎症，感冒后一般先会干咳1-2天，此后，呼吸道内的分泌物增加，形成多而稀的痰液。炎症后期或慢性炎症时，杯状细胞及黏液腺的分泌继续增多，痰液则变得黏稠，此时呼吸道内形成积痰，这就是患者为何干咳之后会逐渐出现咳浓痰的原因。当咳嗽中带有黄浓痰时，患者可能已经感染了细菌。这个时候是使用抗生素的正确时机。如果同时服用化痰药，祛痰不但可以使呼吸道畅通，而且可以帮助排除集聚在黄浓痰中的大量细菌，使抗生素的效果最大化。患者可选用一些黏液溶解药，使稠厚的痰液溶解，黏度降低后便于咳出。祛痰的同时根据感冒咳嗽的不同原因，对症治疗。比如病毒感冒可结合抗病毒药，合并细菌感染用抗生素。“西医所说的咳嗽一般分为两种，一种是细菌引的感染性咳嗽，一种是非感染性咳嗽。熊教授称，在接诊患者的时候发现，现在不少患者一咳嗽，就大把大把吃的抗生素，认为抗生素能消炎。但是，由病毒感染、过敏性鼻炎、咽炎等引起的咳嗽却是非感染性咳嗽，非感染性咳嗽吃抗生素是没有效果的，反而造成身体的负担。”

与口服剂相比，吸入剂可直接到达吸收或作用部位，并且起效快，同时具有可避免肝脏首过效应等优势，与肌肉注射、静脉滴注等给药方式相比，还具有起效快、疗效佳、费用少、全身不良反应少、给药简便、安全有效等多种优势，因此，吸入治疗已被多国推荐为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病的首选给药方式。 目前临床上常用的吸入剂一般可分为定量吸入气雾剂和干粉吸入剂两种，其中常用的干粉吸入剂包括准纳器、都保装置、药粉吸入给药器等。虽然操作较简单，但每种吸入剂装置都具有各自的使用要点和注意事项，使用的准确性与疗效存在很大相关性，因此，需要患者具有一定的自身认知能力与熟练掌握能力。不正确的操作和不注意一些细节不仅可能导致药物未达到作用部位，未能达到预期的疗效，甚至还有可能增加药物不良反应。下面，我们一起来聊聊那些常用吸入剂的使用要点和注意事项。 气雾剂的使用要点 1.摘下气雾剂喷嘴的盖子，上下摇晃吸入器。 注意：喷药前，没有摇晃可能导致药物输出剂量减少25%，影响治疗效果。 2.站立位。如果是在床上，则建议上半身要保持直立。 3.然后缓慢呼气，直到不能再呼出为止。 注意：不要对着吸入装置呼气，以免呼气时带出的水汽挂在吸入装置出口处，在吸入药物时，会导致经过的药物黏在装置上，影响吸入药量！ 4.将气雾剂喷嘴放入嘴内，上下嘴唇封住吸嘴，不要漏气。用力吸气的同时按下吸入装置将药物喷出，吸气末屏住呼吸，并将吸嘴从嘴部移开。 注意：吸气时为用力深长的吸气方式，不要用蛮力快速短促的吸气方式，以免影响药物的深入。 5.屏气5～10秒或尽可能长，一般10～20秒，然后呼气，即完成一次用药。 注意：屏气尽可能长更好，但要量力而行，当肺功能很差时不要强求过久屏气，避免“越做越喘”。 都保吸入装置的使用要点 1.都保装置需保持直立，打开外壳。 2.查看剂量指示窗了解剩余药量。 3.首次使用都保吸入装置时，需要进行初始化操作。 初始化操作指的是首次使用，打开外壳后，需要两次来回的正反方向旋转到底的操作。 注意：向一侧旋转到底，再向反方向旋转至底，为一次来回操作。初始化操作就是需要进行这样的两次来回操作，而日常用药只需一次来回操作即可。一支新的都保装置只需做一次初始化操作即可，之后日常使用时，无论间隔了多长时间，均无需再进行初始化操作。 4.日常用药，打开外壳后，保持都保装置直立，握住红色旋柄和都保中间部分，向一方向旋转到底，再向其反方向旋转到底，只要期间（或最后）听到“咔嗒”声就可以吸药。也就是说只做一次来回旋转到底的操作。 注意：不必要纠结是第一次旋转后响“咔嗒”声，还是第二次旋转后响，只要确保在正反方向来回旋转过程中（或旋转到底后）装置有发出“咔嗒”声即可，但不要随意多次来回旋转，因为每次“咔嗒”声说明完成一次装药。虽然随意旋转不会导致药物丢失，但以免因随意旋转导致刻度指示窗显示剩余剂量不断减少，当显示为0时，容易让很多人以为已经用完而弃用，造成浪费。 5.然后对外缓慢呼气，直到不能再呼出为止。 注意：不要用蛮力呼气，呼气时不得对准装置，以免潮气进入装置内造成粉状药物结块而堵塞螺旋通道。 6.将都保的吸嘴放在嘴内，上下嘴唇封住吸嘴，不要漏气，用力深长地吸气，直至吸气末屏住呼吸，同时将吸嘴从嘴部移开。 7.屏气时间常规为10秒，或尽可能长一些更好，一般10～20秒，然后呼气，即完成一次用药。 8.如果吸力足够，一般吸一次可以吸完一个剂量的药物。如果怀疑吸力不足，无需旋转，可以再重复5～7的步骤即可。 9.如果需要吸第二个剂量则从4～7的步骤再操作一遍。 10.给药完毕后，用干净纸巾擦拭吸嘴，盖上外壳。 准纳器的使用要点 1.查看剂量指示窗了解剩余药量。 2.一只手握住外壳，另一只手的拇指放在拇指柄上，向外推动滑动杆至末端位置，此时发出“咔哒声”，准纳器吸嘴处暴露出吸口，说明准纳器已成功打开一个剂量的药物，以备吸入。 3.然后缓慢呼气，直到不能再呼出为止。 注意：不要用蛮力呼气，同时，要注意呼气时不得对准装置。 4.呼气后不要吸回，而用双唇包住准纳器吸嘴后才用力深长吸气，吸气末屏住呼吸，并将吸入器移开嘴部。 注意：准纳器的吸嘴不宜过深或过浅，大约放至上下牙齿间位置。上下嘴唇封住吸嘴，不要漏气。用力深长地吸气，直至吸气末屏住呼吸，同时将吸嘴从嘴部移开。 5.屏气10秒或尽可能长，一般10～20秒，然后恢复正常呼吸，即完成一次用药。 6.如果吸力足够，一般吸一次可以吸完一个剂量的药物。如果怀疑吸力不足，可以再重复3～5的步骤。 7.如果需要吸第二个剂量则重头再操作一次。 8.给药完毕后，用干净纸巾擦拭吸嘴，向内拨回滑动杆，关闭准纳器。 药粉吸入剂（胶囊）给药器的使用要点 1.临用前，打开药粉专用吸入装置的防尘帽和吸嘴。 2.取药粉胶囊1粒放入专用吸入器的刺孔槽内，然后盖上吸嘴，听到“咔嗒”声即可。 注意：此胶囊仅供吸入用，不得口服。 3.用手指揿压刺孔按扭。 4.然后对外缓慢呼气，直到不能再呼出为止。 5.呼气后不要吸回，而用双唇紧紧包住吸入器的吸嘴后才用力深长吸气，吸气末屏住呼吸，并将吸入器移开嘴部。 注意：有效的吸力可听到胶囊的震动声。 6.如果吸力足够，一般吸一次可以吸完一个胶囊剂量的药物。如果怀疑吸力不足，可以再重复4～5的步骤。 7.用药完后，打开吸嘴，倒出用过的胶囊，关闭吸嘴，用干净纸巾擦拭吸嘴，然后盖上防尘盖。 注意：可以检查倒出用过的胶囊以确定药粉是否已吸完。 所有吸入装置的使用均应注意 1.吸入药物前，先缓慢地深深地呼气，尽量呼出肺内全部气体，以便有更深长的吸气。 2.不可对着吸嘴呼气，以免药物受潮或使经过的药物黏在装置上，降低吸入药量。 3.保持上半身直立，头部在吸药时可以适度仰头，更有利于打开气道，让药物更顺利吸入。 4.用双唇紧紧包住吸嘴，用力且深长的吸入药物，使药物有充足的时间到达肺部并均匀沉积在肺组织 。 5.吸药时，一口气应为顺畅、平稳、持续、深长的吸入，即采用有力且深长的吸气，而不是快速蛮力或断续的猛吸。 6.吸气结束后，立刻将吸嘴移开嘴部，以免药物受潮。 7. 吸药完屏气时心里默数001，002，003……005～010，再缓慢恢复呼气。 8.用干净纸巾擦拭吸嘴，严禁用水或其他液体擦拭吸嘴，以免药物受潮。 9.使用药物结束后必须要漱口数遍（最好是左右、上下、咽喉内打转这三个动作分别三次，尤其是含激素类药物时），漱液吐出。漱口不仅是避免引起刺激性咳嗽，更主要的是避免因有部分药物停留在口腔、咽喉内而引起黏膜糜烂、真菌感染、声音沙哑等不良反应。

近年来，我国慢阻肺发病率逐年上升，据研究调查，目前我国已有1亿慢阻肺患者。慢阻肺疾病后期患者会出现双下肢水肿、心慌等症状，可能有合并肺心病的情况。那么，慢阻肺与肺心病之间有什么区别和联系呢？ 首先，慢阻肺与肺心病是两种不同的疾病。 1.慢阻肺是什么？ 慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。慢阻肺气流受限常呈进行性加重，并伴有对有害颗粒或气体，主要是吸烟所致的肺部异常炎症反应。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状和（或）疾病危险因素接触史时，应考虑慢阻肺。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限存在，但不是所有具有咳嗽、咳痰症状的患者都会发展为慢阻肺。要明确诊断慢阻肺，需要进行肺功能检查。 2.肺心病是什么？ 肺心病即肺源性心脏病，主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。 （1）慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 （2）急性肺源性心脏病 急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞，肺循环大部受阻，以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。 其次，慢阻肺与肺心病有着千丝万缕的联系。 肺心病是在咳嗽、咳痰、胸闷憋喘等症状基础上，患者出现活动后气短、心悸、胸闷、下肢水肿等症状。水肿的特点是反复发作、时轻时重，按之可凹陷，轻者仅见于足背、踝部，甚者可见于下肢，或腰背、颜面部水肿。而慢阻肺是引起肺心病最常见的原因。 所以，慢阻肺患者平时应注意下肢有无水肿，并及时行相关检查明确有无肺心病。