宝鸡市陈仓医院

编者按：2017年5月19日，在英雄城江西南昌，以南昌大学第一附属医院吕农华教授为首的中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌及消化性溃疡病学组联合江西省医学会消化病学分会、南昌大学第一附属医院、江西省人社厅、江西省外专局共同举办了 “2017幽门螺杆菌、胃肠道微生态与相关性疾病国际高峰论坛”，期间发布了我国新版《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》，该共识将极大地提升我国幽门螺杆菌的规范诊治水平，同时提高幽门螺杆菌的全民认知和临床医师根除幽门螺杆菌的意识，新共识将成为中国抗击幽门螺杆菌史上一座新的丰碑。接下来，让我们一起来认识幽门螺杆菌感染和诊疗现状，一起迎接抗击幽门螺杆菌新时代的到来。 幽门螺杆菌感染现状令人担忧 幽门螺杆菌感染数字惊人 幽门螺杆菌的高感染率是个全球性的问题，2015年全球约44亿人口感染幽门螺杆菌，全球平均感染率62.8%，感染率最低的瑞士是18.9%，美国目前也有25%-30%，感染率最高的尼日利亚达87.7%。经过近30年的不懈努力，我国幽门螺杆菌感染率已从原来的70%下降至目前的50%左右。其中成人感染率约为40%-60%，平均约50%，儿童的感染率约30%，因此每2个成人中就有1个感染者。 幽门螺杆菌是如何传播的? 国内外相关研究已经得出结论幽门螺杆菌感染者是目前唯一明确的传染源。其传播途径主要包括：（1）口-口：不卫生喂食、接吻；（2）粪-口：粪便污染水源、食物；（3）胃-口：呕吐物污染水源、食物。其中口-口是最主要的传播途径。 幽门螺杆菌感染的危险因素包括：（1）卫生经济条件差：卫生条件差，住房拥挤，缺乏自来水，粪便、呕吐物污染水源、食物等。（2）不良生活习惯：如不卫生喂食，公用毛巾、刷牙/杯，吸烟，高盐饮食等。 幽门螺杆菌感染的潜在危害不容忽视 幽门螺杆菌感染几乎均可引起慢性活动性胃炎，是消化性溃疡的主要病因，可在部分患者中引起消化不良症状。与此同时，幽门螺杆菌感染在肠型胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病中起重要作用，据世界卫生组织报告，幽门螺杆菌感染者较正常人相比患胃癌的危险性可增加2至3倍，早期根除幽门螺杆菌可在很大程度上预防胃癌发生。此外，越来越多的研究证实幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病诸如不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等密切相关，甚至有可能波及心血管系统、皮肤、神经系统、眼科、肝胆、内分泌系统等等。一旦感染上了幽门螺杆菌，如果不经正规治疗，可能会陪伴终生，家庭成员中有幽门螺杆菌感染者，也容易造成交叉感染。 亟需提升公众对幽门螺杆菌认知度 一方面，我国尚处于发展中国家，人口基数大，尤其农村等偏远地区经济卫生条件较差，广大群众对幽门螺杆菌感染及其危害的知晓率低。另一方面，我国医务人员，尤其是基层单位的医务人员，不规范诊断、治疗幽门螺杆菌的问题还比较突出，且我国幽门螺杆菌感染发病率高，胃癌发病率高，抗生素滥用问题明显，幽门螺杆菌耐药菌株逐渐增加，以上导致幽门螺杆菌根除的难度越来越大。因此，迫切需要加强幽门螺杆菌防治知识的宣传和教育，不断提高我国整体的经济卫生条件，以从根本上预防幽门螺杆菌感染，降低幽门螺杆菌感染发病率。 规范诊治幽门螺杆菌，亟需出台新共识指南 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌及消化性溃疡病学组组长吕农华教授联同国内诸多幽门螺杆菌相关疾病诊断、治疗方面的专家响应时代号召和大众呼声，结合我国国情，以国际相关指南为基础，纳入大量国人证据，坚持循证医学原则，同时针对国内外幽门螺杆菌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论修订而成我国最新版《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》。 与2012版相比，新版共识从流行病学、实验室检测、诊断、治疗、随访、临床建议等角度全面阐述了防治关键点，更注重结合疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗，更强调因地制宜的治疗方案。共识为中国幽门螺杆菌临床防治提供了更有力的数据支持和指导意见，填补了幽门螺杆菌临床治疗的多项空白，解决了临床上在诊治幽门螺杆菌中存在的热点和争议性问题。 防治幽门螺杆菌，新共识这么说 如何检测？ 共识对检测幽门螺杆菌感染的多种方法进行了科学评估。提出了合理选择检测方法的原则。在非侵入性（不进行胃镜检查）幽门螺杆菌检测方法中，推荐尿素呼气试验（14C和13C）。 如何治疗？ 新共识推荐含铋剂的四联方案作为我国根除幽门螺杆菌的主流方案。 另外，对于老百姓普遍担心的问题，比如万一检查阳性怎么办？治愈后还会复发吗？应该怎样预防感染？新共识也给出了解答。 比如在提到预防感染方面，共识强调从源头出发，重视改善社会卫生条件，重视防范家庭成员之间的互相感染问题，建议无论医师还是患者在初次治疗时就应该按照指南规范选择药物和方案等等。 以《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》成功发布为契机，接下来，全国各地将吹响向幽门螺杆菌总攻的号角。相信在全国消化医师和各界有识之士的号召和参与下，万众一心，通过加大幽门螺杆菌健康知识宣教力度、普及幽门螺杆菌筛查、继续推行偏远地区大型义诊帮扶活动、积极开展大规模幽门螺杆菌调研等举措共筑抗击幽门螺杆菌新防线，相信，在不远的未来，在《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》指导下，战胜幽门螺杆菌不是梦。

在繁忙的医疗工作中，被针扎或接触到疑似感染者血液，是一件非常恐慌的事。每位医务工作者在入行之初肯定都经过了防护培训，但是医护人员因职业暴露而感染疾病的事件屡见报端。 据统计，六成以上医务人员至少发生过一种以上与职业暴露有关的危险行为。世界各地医务人员因职业暴露所患的疾病中，传染病占较大比例，主要是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。 接下来，小编就和大家一起来具体讨论工作中乙肝、丙肝、HIV职业暴露后的应付方式。 Part 1 医护人员职业暴露后如何处理？ 1 发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报预防保健科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后1小时内上报。 2 向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。 3 进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。 4 检验科接到相应项目检验单后进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。 Part 2 乙肝职业暴露 1 ---挤压与消毒 发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。 2 ---抽血检查 初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 个月和6 个月内复查。 3 ---特殊处理 已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(4小时效果降低，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 【两联用药（基本治疗）：齐多夫定+拉米夫定，疗程28天，三联用药（强化治疗）：齐多夫定+拉米夫定+印地那苇，疗程28天】 7随访和咨询 1、暴露后0、4、8、12周、6个月，进行抗-HIV监测（同时应监测血常规、肝肾功能） 2、对服用药物的毒性进行监控和处理 3、观察和记录艾滋病病毒的早期症状等 8职业接触级别 职业接触级别愈高致病危险性愈大。艾滋病病毒接触级别分为3级，发病危险性依次增大。 a）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：可能有损伤的皮肤或者粘膜沾染了接触源，接触量小且接触时间较短。 b）二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，接触量大且接触时间长；或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 c）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明显可见的血液。 以往调查结果显示，我们很多医务人员普遍性防护原则意识偏低，防护知识欠缺，暴露后处理的知识和技能欠缺。医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源，所以还是非常有必要掌握这类知识的。

导读 胃癌（GC）是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义。 我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：①胃癌高发地区人群；②Hp感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。 胃癌的筛査对于发现早期胃癌具有重要意义，现就目前胃癌的主要筛査方法总结如下。 1. 肿瘤标志物 肿瘤标志物是在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成、释放或宿主细胞对肿瘤反应所产生，存在于细胞、组织或体液中的一类物质。目前常用的有癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等。但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%，在早期胃癌中的阳性率低于10%，因此对于早期胃癌的筛査价值有限，因此不建议作为胃癌筛查的方法。 此外，血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer7 antigen，MG7-Ag）由樊代明院士团队发现，该团队还建立了检测血清MG7-Ag的高灵敏免疫-PCR技术。MG7-Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高，有望得到广泛应用，但其对早期胃癌的筛査价值有待大规模研究进一步证实。 2. 血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测 PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征，PG可分为PGⅠ和PGⅡ2种亚型。PGⅠ主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，而PGⅡ除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也可以分泌。 PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标，可被称为"血清学活检"。当胃黏膜发生萎缩时，血清PGⅠ和（或）PGR（PGⅠ与PGⅡ比值）水平降低。有研究认为，将“PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3”（不同检测产品的参考值范围不同）作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值，具有较好的筛查效果。 3. 血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）检测 G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化，它在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量，G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险。有研究认为，血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。 4. Hp感染检测 Hp已于1994年被WHO的国际癌症研究机构（IACR）列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原。Hp感染使胃黏膜经历炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生，进而演变为癌。目前认为Hp感染是肠型胃癌（占胃癌绝大多数）发生的必要条件，但不是唯一条件。胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果，环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染。因此，在胃癌的筛查流程中，Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。目前常用的幽门螺杆菌检测方法有血清Hp抗体检测和尿素呼吸试验（UBT）。 血清学检测Hp可与PG、G-17检测同时进行，避免了留取粪便（Hp粪便抗原检测）、胃黏膜活检等Hp检测方法带来的依从性下降，因而更适用于胃癌筛查。对于部分Hp抗体阳性者又不能确定是否有Hp现症感染时，UBT是有效的补充检测方法，适用于有条件的地区开展。 5. 蔗糖渗透性测定 基于蔗糖在无病变的胃黏膜不发生渗透，之后在小肠被迅速分解，而在病变胃黏膜处发生渗透，被吸收入血的原理，可以通过测定血中蔗糖浓度了解胃黏膜渗透性。该方法简单，可实现自动化分析，适于胃癌大规模筛查，但目前相关研究不多见，对于早期胃癌筛查价值尚待大规模临床研究证实。 6. 电子胃镜 胃镜不仅可以直接观察胃黏膜病变，还可以获取病变组织做病理学检查，是目前胃癌诊断的主要方法。胃镜筛查胃癌的敏感性为60%～84%，与X线-气钡双重造影相比，胃镜具有更高的胃癌检出率和发现早癌的能力。 尽管胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，但是胃镜检查依赖设备和内镜医师资源，且检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受度较差，即便对于日本等发达国家而言，尚未能实现用内镜进行大规模胃癌筛查。 普通内镜适用于发现进展期胃癌，对早期胃癌的检出率较低，早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。因此，首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。上消化道钡餐筛查因其阳性率低，且X射线具有放射性而不推荐用于胃癌筛查。 7. 磁控胶囊胃镜筛查 由于胃腔较大，常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断，目前应用成熟的技术是磁控胶囊胃镜（MCE），是将胶囊内镜（CE）技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜，具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。 8. 高清内镜精查 早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶，可根据各医院设备状况和医师经验，灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以强化早期胃癌的内镜下表现，不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。同时，充分的检查前准备（包括口服黏液祛除剂如链霉蛋白酶等、祛泡剂如西甲硅油等、局麻或镇静）也是提高早期胃癌检出率的基础。 9. 胃液固有荧光光谱检测 胃液各种成分的改变可直接反映胃部病变所致胃内环境的变化，正常组织和恶性肿瘤组织的胃液固有荧光光谱存在很大差异。该方法敏感性、特异性均较高，但对于早期胃癌的敏感性及特异性未见报道，此外需找到简单、经济、无痛苦的方法获取胃液，方可推广应用。 10. 影像学检查 X线-气钡双重造影是一种传统的检查方法，通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构。但由于未受到重视，并且受操作者经验影响较大，其早期胃癌诊断率低，已逐渐被胃镜所代替。 参考文献： [1]国家消化系统疾病临床医学研究中心,中华医学会消化内镜学分会,中华医学会健康管理学分会,等. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年,,上海）[J]. 中华健康管理学杂志,2018,12( 1 ): 8-14. [2]廖专,孙涛,吴浩,等. 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月·长沙)[J]. 中华消化杂志,2014,34(7):433-448. [3]梁玉萍,刘维花,杨落落,等. 早期胃癌的筛查[J]. 中华内科杂志,2014,53(4):325-326. [4]李守英,徐同磊,徐红. 早期胃癌筛查方法应用的新进展[J]. 中国实验诊断学,2013,17(1):187-189. [5]黄洁蓉,黄志刚. 早期胃癌筛查研究进展[J]. 实用肿瘤杂志,2012,27(1):1-4. [6]Tanaka M,Matsuda K. Comparison of the accuracies of conventional and new X-ray methods for gastric cancer screening,using the regional cancer registry[J]. Gastric Cancer,2013,51. [7]Genta R M. Screening for gastric cancer: does it make sense?[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics,2004, 20(Supplement s2):42–47.