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- 精选 深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)
子宫内膜异位症(以下简称内异症)是妇科常见病,多发于育龄妇女,近来发病率有逐年升高势。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型:腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)。 一、定义 深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器,侵犯组织深度超过5毫米,即可称为DIE。DIE 病灶分布的主要范围是以子宫直肠窝为中心, 下界为阴道直肠隔,上界为子宫骶骨韧带,后界为直肠,前界为从阴道上1/ 3 至宫颈后甚至子宫峡部后下的区域。因此, DIE某种意义上讲就是宫颈后的子宫内膜异位症。部分患者病灶位于前盆腔,主要侵犯膀胱壁。 二、发病机理 DIE的发生原因有两种解释:经血倒流学说和化生学说。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流,使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜,有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中,黏附种植于腹膜表面,在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下,新生血管形成,病变向腹膜深部浸润生长,并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者指腹膜或苗勒氏管残迹上的细胞向子宫内膜细胞化生,形成DIE。 三、临床表现 临床表现与病变部位密切相关。阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛,呈持续性,有时加剧,月经来潮前及来潮初疼痛最剧,月经干净后缓解。深部性交痛是此类患者常有的症状。部分患者可有经量增多和经期延长,表现为月经前后点滴出血。妇科检查子宫直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成包块,压迫直肠,产生里急后重等感觉,可有盆腔痛、直肠痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交痛,明显时可导致肠梗阻。直肠指检时可触肠壁外肿块或黏膜外肿块,触痛明显,黏膜光滑完整。泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿管全层,还可侵犯肾脏。症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状,如尿频、尿急及排尿困难。累及肾脏者症状最为隐匿,以月经经期腰痛和血尿为主;累及输尿管者则多表现为经期肾功能不良、腰腹疼痛及血尿,伴有高血压者提示存在上尿路梗阻;累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现,经期明显或加重,但也可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不适症状。 DIE的解剖分布及其与疼痛的关系 DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁,但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔,阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此,一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3~5倍,且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关,另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因: (1)深部浸润的结节,在月经期体积增大或在性生活外力作用下,压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加,有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。 四、DIE的诊断 在手术之前先明确DIE的部位非常重要,因为治疗效果与手术切除的彻底性明显相关。可以通过询问症状,妇科检查和术前辅助检查来获取相应的资料。 疼痛和不孕是DIE的主要症状,其临床表现如痛经、深部性交痛、非周期性下腹痛及肠道和泌尿道症状与病灶所在部位关系密切。通过仔细询问症状表现可了解相应病灶的部位。应该了解疼痛症状与月经周期的关系,在月经期是否加重,使用抑制卵巢功能的药物是否可以减轻疼痛症状。 妇科检查:窥器检查时在后穹窿见到紫兰色结节是DIE的典型特征,然而有些患者病灶并不典型,可见到淡红色,易发生接触性出血的病灶,或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至是非常正常的表现。经阴道双合诊检查可触及痛性结节,但有些患者并没有结节存在,只可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过85%的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变,在双合诊检查时,约87%的患者可触及结节。因此,即使妇科检查全部正常,也不能排除DIE的存在。 辅助检查: 经直肠超声检查 经直肠超声检查的优点在于可发现DIE侵犯直肠壁的情况,术前了解直肠壁有无侵犯对决定手术方式非常重要, 如果患者有以下情况,就应该进行直肠超声检查。(1)月经期直肠刺激症状。(2)月经期直肠出血。(3)临床检查怀疑直肠壁有侵犯。(4)病灶直径超过3厘米。如果怀疑直肠壁受侵犯,术前就应作好充分肠道准备。 MRI检查 MRI检查的优点是对整个盆腔脏器,无论是前盆腔或后盆腔均可同时检查,这有两点原因:(1)DIE主要位于子宫后方,经阴道B超不能很好检查的地方。(2) DIE如果位于膀胱,MRI的诊断会优于经阴道B超检查。尽管MRI对子宫骶骨韧带的诊断比较敏感,但对肠道的侵犯程度判断相对较不敏感。 膀胱镜检查: 如果怀疑膀胱子宫内膜异位症,应行膀胱镜检查,但是如果膀胱镜检查无异常,并不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可判断病灶与输尿管膀胱开口的关系,以便决定手术方式。 血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义,尤其术前血清CA125升高者,随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。 对检查有宫旁浸润的患者,应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水,必要时进行静脉肾盂造影(IVP)明确梗阻部位及肾血流图检查估价肾功能受损情况。 五、治疗 1.药物治疗:目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物,药物治疗原则及其药物种类均与其它类型的内异症相同。药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解,但是停药后往往复发。目前常用药物包括高效孕激素、丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α) 、丹那唑阴道环以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)等。 在以下情况可以考虑药物治疗: (1)既往手术治疗数次,症状复发。(2)由于各种原因需要延期手术。(3)病变广泛,手术切除困难,手术的风险大,可考虑手术前用药, 使病灶萎缩,从而减少手术出血,手术更安全有效,但术前用药本身并不能改善手术的预后。术后给予药物治疗可延缓复发。 2.手术治疗:深度浸润内异症较其它类型内异症更加强调手术治疗。手术目的在于去除异位结节,分离粘连,缓解疼痛,恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能,以利恢复生育能力,延缓复发。 经腹腔镜还是开腹手术一直存有争议。对于手术方式的选择,不仅取决于患者的病灶分期,还要考虑到操作者的经验和技术。不同的手术方式对生育功能的影响尚无明确的证据。对于疼痛的控制,腹腔镜和开腹病灶切除术后都显示出了明显的治疗效果。两种方式手术后内异症复发的时间也大体相同。
纪芬 副主任医师 合肥市滨湖医院 妇产科2.9万人已读 - 精选 手把手教你看懂甲状腺彩超报告
作者:徐乃佳2016-06-23检查甲状腺时,除了抽血化验,甲状腺超声是不可或缺的项目。超声有黑白超声和彩色超声之分,这就像电视有黑白和彩色之别?非也。在显示器上,彩色超声看到的也是黑白图像。之所以冠
叶启宝 副主任医师 合肥市滨湖医院 内分泌科4.9万人已读 - 精选 癫痫患者的认知功能障碍研究进展
癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。其核心内容是发作,但它是一个损害范围更广的疾病。随着神经心理学等各方面知识的丰富发展,癫痫对认知功能的影响逐渐被引起重视。国内外相关文献报道癫痫患者伴有认知功能障碍的发生率约为30%—40%[1]。本文就影响癫痫患者认知功能的癫痫和非癫痫因素作一综述。1.癫痫患者认知功能障碍的主要表现认知功能是由感知觉、思维、注意、和记忆活动所组成。癫痫患者认知功能障碍的主要表现为对复杂信息的反应时间和处理过程减慢、记忆力和智力下降、注意缺陷等 [2]。2.癫痫本身对认知功能障碍的影响2.1 发作类型Aldenkamp A等[3]通过对121例癫痫患者通过对词汇、绘图设计、阅读、算术等认知功能的测试来比较癫痫发作类型对认知的影响,发现症状性癫痫患者在阅读和算术方面比特发性癫痫患者更差。对于症状性癫痫,容易引起认知功能损害的发作类型是全面强直阵挛发作和复杂部分性发作,且以前者损害更重。单纯部分性发作对认知功能损害的报道较少。对于部分癫痫综合征如WEST综合征、Lennox-Gastaut综合征其严重的认知损害往往是脑部病理改变的外在表现。曾被认为预后良好、有自愈倾向的伴中央-颞叶棘波的良性儿童癫痫(BCECTS)在多项认知功能研究中也被发现有拼写、诵读和阅读理解等语言功能方面的损害,而且随着癫痫发作持续时间和频率的增加而更明显[4]。临床上还有一些反复发作性脑细胞异常痫样放电而无痫性发作的病人被称为亚临床型癫痫发作(subclinical epileptic activity)。这类病人由于反复的脑细胞异常放电而不伴有痫性发作往往容易被医生忽视并得不到合理的治疗等原因常伴有较明显的认知损害。在Aldenkamp A研究中发现没有痫性发作而脑电图异常病例组有认知功能损害,频繁脑电图异常组较偶发组更明显[3]。这一点在Baglietto MG的研究中也得到证实,他们通过对9例BCECTS患者的观察,当脑电图异常活动被苯二氮卓类药物治疗或自发减少后其包括分散性注意、选择性注意等几项认知功能均得到明显改进[5]。目前认为这种具有发作性脑电图异常而无明显痫性发作对认知的损害与神经元异常放电造成短暂性认知损害(transient cognitive impairment)长期积累有关。2.2 癫痫灶的部位癫痫灶部位不同,对认知功能的损害也不同,Culhane-Shelburne K等[6]对12例额叶癫痫患者和15例颞叶癫痫患者进行注意、记忆、执行功能和适应功能等方面的神经心理学测试,结果表明额叶癫痫患者相对于颞叶癫痫患者在计划和执行功能方面明显减退,而在口语或非口语记忆方面不受影响,而在颞叶癫痫患者检测以上内容得到的是相反的结果。枕叶癫痫的病例较少,在Gokcay A[7]通过P300和视听数字测试对30例枕叶癫痫患者的认知功能进行测定,发现这些患者在注意和即刻记忆方面较对照组明显下降。颞叶癫痫对认知功能的影响较大,颞叶特别是海马参与记忆学习的过程,因此颞叶癫痫患者的认知损害以近远期记忆障碍为主。另Meletti S等[8]通过对96例颞叶癫痫患者的研究中还发现由右侧近正中的颞叶硬化所致的癫痫表现有较明显的面部情绪识别障碍,尤其是对恐惧的表情,且这一表现在早发性癫痫患者更明显。至于病灶分别位于左或右侧大脑半球所引起的认知损害不同的观点,目前倾向于左侧(优势)半球病变表现词语功能下降,右侧半球病变表现为非处理语言材料能力下降[9]。而且以右侧半球病变比左侧病变对认知损害更常见[8]。2.3 发病年龄癫痫起病年龄是认知功能预后的重要因素,比较一致的认为是起病越早提示认知功能损害越严重。Smith ML等[10]对一组6-18岁的癫痫儿童进行词语记忆、视觉记忆、学习技能及注意力保持能力等方面进行研究,结果显示发病较早的儿童得分较低。Hermann B等[11]通过高处理定量磁共振方法对两组平均年龄分别为7.8岁和平均年龄为23.3岁的癫痫患者的研究发现起病年龄早的病例组整体脑白质容积减少,并认为癫痫的起病年龄影响脑神经发育,起病年龄越早整体脑白质容积越少,从而产生明显的认知损害。2.4 发作频率和持续时间发作频率、持续时间和严重程度都会影响认知功能。发作频率越频繁、持续时间越长对认知功能的损害越大,癫痫持续状态对认知功能的损害更是明显。值得重视的还有那些非惊厥性癫痫持续状态由于其表现的不典型和病因的复杂性等特点给临床的诊治带来困难,其发作有时可能持续时间更长,这样反复发作造成的神经病理生理改变不可避免造成对认知的长远影响。在比较发作频率和持续时间对认知功能的损害方面的差异,基本的观点是癫痫持续时间比发作频率对认知的影响更明显[10]。3.癫痫治疗对认知功能的影响3.1 药物治疗对认知功能的影响抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDS)是被用于减少脑神经元的异常放电、兴奋,往往是初发癫痫的首选治疗。然而在治疗中AEDS也同样减少正常神经元的兴奋性,这一点无疑会对认知功能产生不利的影响。有幸的是AEDS如果单药治疗且治疗时血药浓度在一定的范围内它对认知功能的影响非常小。部分患者AEDS治疗后因为癫痫发作的减少或得以控制从而使认知功能出现不同程度的改善。虽然AEDS对行为和认知方面的影响相对于癫痫其他所有因素所造成的影响要小,但由于AEDS仍是目前癫痫患者的主要治疗手段,因此对AEDS的影响还是很有必要关注的。3.1.1 传统AEDS传统AEDS在临床使用时间较长,国内外对这些药物关于认知功能方面的影响都进行了大量的研究,结论基本相同。在传统AEDS中,卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠对认知功能影响相类似,苯巴比妥、苯二氮卓类比卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠对认知损害更明显[12、13]。值得临床重视的是多药联合、高剂量给药、超标准血药浓度将明显增加AEDS对认知的影响。3.1.2 新型AEDS近年来很多新的抗癫痫药物被批准用于临床,主要有托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、替加宾、氨己烯酸、奥卡西平、左乙拉西坦等。相对于传统药物来说,新型抗癫痫药物对认知功能影响较小,负面报道较多的是托吡酯,且结论并不完全一致。研究发现在将托吡酯作为添加治疗用于顽固性癫痫,其认知损害主要表现为言语流利性下降、语言理解困难和工作记忆减退等[14、15]。然而Aldenkamp A在59 例患者中将托吡酯和丙戊酸钠添加在卡马西平上,并设计一种较理想的用药模式:低剂量,缓慢加量,较低的治疗剂量,长时间观察。其结果提示在17项认知功能中仅短期言语记忆的损害较丙戊酸钠组有明显差异,其余各项差异不明显[16]。部分患者即使是缓慢加量,适当的治疗剂量仍有较明显的认知损害,这可能与个体敏感性有关[12]。总体而言对于托吡酯低起始剂量,缓慢逐渐加量,合适的治疗剂量可能减少其认知损害。对于其他新型AEDS对认知功能的负面影响报道不多,虽然有人报道在儿童用加巴喷丁治疗可以增加儿童易怒、多动、焦虑的发生,大剂量可有嗜睡的倾向,但未见加巴喷丁与其他药物相比明显认知损害的依据。Brown ES [17]曾报道拉莫三嗪可以改善癫痫病人的抑郁情绪和认知能力,但其选择的病例仅有5例。因此有关新型AEDS对认知功能的影响有待进一步研究。3.2 手术治疗对认知的影响近年来手术治疗是对于难治性癫痫患者的一种可行性治疗手段逐渐被认可,如果癫痫灶集中、痫性电活动来自于非主要脑功能区,那么引起癫痫活动的脑组织是可以被切除的,在这些病例中术后引起认知功能损害的风险是减少的,而且由于术后癫痫发作得以控制和减少了抗癫痫药物的使用,部分患者的认知功能还会有所改善。目前对于难治性癫痫的手术治疗的主要方法有:前颞叶切除术(antierior temporal lobectomy ALT)、软脑膜下多点横断术(multiple subpial transection MST)和迷走神经刺激术(vagal nerve stimulation VNS)。3.2.1前颞叶切除术(ALT)ALT是目前开展最普遍、也最成功的手术。这个手术国外开展较早,自上个世纪八十年代关于其手术效果和对认知方面的影响就陆续有报道。有报道说左侧颞叶切除术可能会出现语言记忆障碍,右侧颞叶切除术可能会出现视觉、空间记忆障碍。近年来对于颞叶癫痫通过磁共振确定海马是否存在硬化,术中采用皮质语言刺激定位等措施在选择病例、手术时机和切除范围等方面得到改进,从而使病人术后认知功能损害程度减少。ALT手术对认知功能的影响在成人和儿童不同,Gleissnev U等[18]通过比较两组均为30例癫痫患者(儿童组平均年龄13岁,成人组平均年龄30岁),两组均采取颞叶切除术,观察发现术后三个月时,两组左侧颞叶切除均显示有明显的词语学习能力下降,在接下来的九个月时间里,只有儿童组能恢复到术前水平,而在成人组其认知水平仍然很差,甚至大部分比术前水平更差;在右侧颞叶切除术成人组经历了一个短期的视觉记忆明显下降,而儿童组的视觉记忆得到改善,而且他还发现儿童颞叶癫痫通过手术治疗他们在注意功能方面得到改善。但对于术后认知功能恢复程度和时间也有人提出不同的观点,Smith ML等[19]通过对30例儿童癫痫术后认知功能、社会心理和家庭功能进行研究,在他们的实验中发现至少在术后一年内这些方面通过手术并没有明显改变。对这一现象的解释可能是手术本身的损伤和术后短期内仍需依靠药物来控制癫痫。总之,癫痫患者的年龄、癫痫灶的位置、手术切除病灶是否彻底、术前详细检查以确定海马硬化程度等因素均对术后认知水平有影响[12]。3.2.2 软脑膜下多点横断术(MST)MST由于其对脑皮质功能影响轻微并能有效阻止痫性活动的水平传播的独特优点,也曾被开展于临床,但近年的报道不多。既往MST术后认知功能损害主要表现在命名、词语流利性、口语阅读等能力比标准的ALT手术差。因此有人认为MST术后语言功能的恢复比运动功能的恢复更差[12]。3.2.3 迷走神经刺激术(VNS)VNS是一种类似起搏器样装置可以间隙地给予迷走神经以电刺激,其目的是通过刺激迷走神经从而减少痫性活动的起始和传播,但其确切机制尚不完全清楚。在对认知方面报道较多的是VNS对癫痫病人情绪的改善。因而有人认为VNS不仅可以使痫性活动减少,它还可以通过减少发作间接地和手术本身的直接影响均可改善病人的生活质量和情绪[20]。4.其他因素癫痫患者本身的受教育水平也是影响认知功能因素之一,Pai MC等[21]对60例门诊初发癫痫患者并根据其受教育水平进行分类比较,随访一年后观察发现受教育水平程度高的患者的认知功能好于受教育水平低的患者,此支持近年提出的“认知保护理论(the cognitive reserve theory)”。影响癫痫患者认知功能的其他因素还包括社会心理因素、脑结构的损伤、遗传因素等。在一个具体病例往往是多种因素共同作用的结果。5.今后的研究认知功能障碍是癫痫患者远期不良预后的一个重要方面,其影响因素非常复杂,因此如何防止和减少其发生是癫痫综合治疗不可缺少的组成部分。随着神经心理学的发展,癫痫患者的认知功能也越来越受到重视,尽管上述列出多种影响癫痫患者认知功能的因素,但仍有象如何更好地控制亚临床癫痫发作、新一代抗癫痫药物治疗和手术治疗对认知功能的影响等问题还有待进一步深入研究。参考文献1 Trimbl MR. Antiepileptic drugs, cognitive function, and behavior in children: evidence from recent studies. Epilepsia. 1990; 31 Suppl 4:S30-4.2 Aldenkamp AP, Dreifuss FE, Renier WO. Epilepsy in children and adolescents. New York:CRC Press,1995.3 Aldenkamp A, Albert J. The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures, and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia. 2004 Jan;45(1):54-63.4 Papavasilou A,Mattheou D,Bazigou H, et al. Written language skills in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes.Epilepsy Behav. 2005 Feb;6(1):50-8.5 Baglietto MG, Bettaglia FM, Nobili L, et al. Neuropsychological disorders related to interictal epileptic discharges during sleep in benign epilepsy of childhood with centrotemporal or Rolandic spikes. Dev Med Child Neurol. 2001 Jun;43(6):407-12.6 Culhance-Shelburne K, Chapieaki L, Hiscock M, et al. Executive functions in children with frontal and temporal lobe epilepsy. J Int Neuropsychol Soc. 2002 Jul;8(5):623-32.7 Gokcay A,Celebisoy N,Gokcay F, et al. Cognitive functions evaluated by P300 and visual and auditory number assays in children with childhood epilepsy with occipital paroxysms (CEOP).Seizure. 2005 Dec 9; [Epub ahead of print]8 Meltti S, Benuzzi F, Rubboli G, et al. Impaired facial emotion recognition in early-onset right mesial temporal lobe epilepsy. Neurology. 2003 Feb 11;60(3):426-31.9 Cornaggia CM, Gobbi G. Learning disability in epilepsy: definitions and classification. Epilepsia. 2001;42 Suppl 1:2-5; discussion 19-20.10 Smith ML, Elliott IM, Lach L. Cognitive skills in children with intractable epilepsy: comparison of surgical and nonsurgical candidates. Epilepsia. 2002 Jun;43(6):631-7.11 Hermann B, Seidenburg M, Bell B, et al. The neurodevelopmental impact of childhood-onset temporal lobe epilepsy on brain structure and function. Epilepsia. 2002 Sep;43(9):1062-71.12 Loring DW, Meador KJ. Cognitive and behavioral effects of epilepsy treatment. Epilepsia. 2001;42 Suppl 8:24-32.13 Meador KJ. Cognitive outcomes and predictive factors in epilepsy. Neurology. 2002 Apr 23;58(8 Suppl 5):S21-6.14 Fritz N,Glogau S,Hoffmann J, et al. Efficacy and cognitive side effects of tiagabine and topiramate in patients with epilepsy.Epilepsy Behav. 2005 May;6(3):373-81.15 Lee S, Sziklas V, Andermann F, et al. The effects of adjunctive topiramate on cognitive function in patients with epilepsy. Epilepsia. 2003 Mar;44(3):339-47.16 Aldenkamp AP, Baker G, Mulder OG, et al. A multicenter, randomized clinical study to evaluate the effect on cognitive function of topiramate compared with valproate as add-on therapy to carbamazepine in patients with partial-onset seizures. Epilepsia. 2000 Sep; 41(9):1167-78.17 Brown ES,Frol A,Bobadilla L, et al. Effect of lamotrigine on mood and cognition in patients receiving chronic exogenous corticosteroids.Psychosomatics. 2003 May-Jun;44(3):204-8.18 Gleissnev U, Sassen R, Schram J, et al. Greater functional recovery after temporal lobe epilepsy surgery in children. Brain. 2005 Jul 13; [Epub ahead of print]19 Smith ML, Eliott IM, Lach L. Cognitive, psychosocial, and family function one year after pediatric epilepsy surgery. Epilepsia. 2004 Jun;45(6):650-60.20 Hallbook T,Lundgren J,Stjernqvist K, et al. Vagus nerve stimulation in 15 children with therapy resistant epilepsy; its impact on cognition, quality of life, behaviour and mood.Seizure. 2005 Oct;14(7):504-13. Epub 2005 Sep 19.21 Pai MC, Tsai JJ. Is cognitive reserve applicable to epilepsy? The effect of educational level on the cognitive decline after onset of epilepsy. Epilepsia. 2005;46 Suppl 1:7-10.
董斌 主任医师 合肥市滨湖医院 神经内科5716人已读
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