杭州市余杭区第一人民医院

《骨关节炎的康复治疗》概述：骨关节炎(osteoarthritis，OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、髋、踝、手、脊柱等关节，亦称为骨关节病、退行性关节炎等。骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨关节炎多发生于中老年，女性多于男性。发病原因不明，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨关节炎可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。骨关节炎的症状与体征1．关节疼痛及压痛：是多数患者就诊的主要原因。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬、有发紧感，常称之晨僵，活动后可缓解。3．关节肿胀：当骨关节炎合并有急性滑膜炎发作会出现关节肿胀。4．关节畸形：见于病程较长、关节损害、骨赘增生较严重的患者。手部关节肿大变形明显，出现Heberden结节和Bouchard结节。5．骨摩擦音(感)及关节弹响：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。6．关节活动障碍、肌肉萎缩：行走时软腿或关节绞锁，关节活动障碍。关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩。三、实验室检查合并有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(C—reactive pro—tein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的轻度升高；继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查结果异常。四、影像学检查应常规行x线检查，观察有无关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，部分关节内可见游离体或关节变形。五、康复评定1．疼痛评定：可选用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)和数字评分量表(numericalRating scale，NRS)。2．关节肿胀评定：可选用关节围度测量。3．肌肉力量评定：可选用徒手肌力评定、等速肌力评定等。4．关节活动范围评定：ROM。5．关节功能评定：根据患者病变部位不同选择相应部位的关节功能评定量表进行关节功能评定。6．ADL评定及生活质量评定。康复治疗骨关节炎的治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎的治疗原则：物理治疗与药物治疗相结合。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。一、健康教育(1)应该对骨关节炎患者进行健康宣教，主要目的是对患者进行骨关节炎的病因、预防与治疗相关知识的教育，调整和改变生活方式，保护关节。减少加重关节负担不合理的运动，避免长时间爬楼梯、爬山。在文体活动及日常生活、工作中注意保护关节，预防关节损伤。(2)可以进行适量的有氧锻炼(如游泳、骑自行车等)。(3)肥胖者应该减肥。二、运动疗法运动疗法包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练等。运动疗法可维持或改善关节活动范围，增强肌力，改善患者本体感觉和平衡协调功能，提高关节稳定性，改善关节功能。(1)休息：在症状发作期休息可以减轻炎症反应及关节疼痛。(2)骨关节炎患者应该进行肌力训练：目的是增强肌力，防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性。以膝关节为例，肌力训练方法可选择①股四头肌等长收缩训练：仰卧，伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间，重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。②抬腿训练股四头肌(直抬腿)：仰卧床上，伸直下肢抬离床面约30。，坚持5～10S，每10～20次为一组，训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉：侧卧或俯卧，分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。③静蹲训练：屈曲膝、髋关节，但不小于90。，作半蹲状，坚持30～40S，每lo～20次为一组。④抗阻肌力训练，利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练，随肌力增强逐渐增加阻力。⑤等速运动训练：有条件可以进行等速肌力训练。(3)关节活动训练：适当的关节活动可以改善血液循环，改善关节软骨的营养和代谢，维持正常关节活动范围。关节活动包括①关节被动活动：可以采用手法及器械被动活动关节。②牵引：主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。③关节助力运动和主动运动：在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动，如采用坐位或卧位行下肢活动等。(4)水疗的有效性：水中步行训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷，有利于肌肉的锻炼，同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。(5)慢走：缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度，以患者身体能够耐受，不引起局部关节疼痛、肿胀为限。三、物理因子治疗(1)可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(trans—cutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、中频电疗、超声波等治疗。其中推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。(2)视病情需要和治疗条件，可选用2～3种物理因子综合治疗。(3)应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗，如要在家中自行应用物理治疗者，也必须在康复专业技术人员指导下规范进行，保证安全。四、矫形器及辅具必要时，需要在专业人员指导下，选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖，以调整关节力线及负载，增加关节的稳定性，减轻受累关节负重。(1)对于膝关节骨关节炎患者而言，可以佩戴护膝保护膝关节。(2)骨关节炎患者行走时应酌情使用拐杖或手杖，以减轻关节的负担。(3)矫形器适用于髋或膝骨关节炎患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。矫形器可以减轻患肢负重并调整力线，缓解症状，同时可以增加关节稳定性，保护局部关节。急性期使用可以相对限制关节活动，缓解疼痛。(4)轮椅：适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈，不能行走的患者。五、推拿、按摩和针灸(1)推拿按摩能够促进局部毛细血管扩张，使血管通透性增加，血液和淋巴循环速度加快，从而改善病损关节的血液循环，降低炎症反应，改善症状。应用推、拿、揉、捏等手法和被动活动，可以防止骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等组织发生萎缩，松解粘连，防止关节挛缩、僵硬，改善关节活动度。(2)针灸也可以应用于骨关节炎的治疗。六、心理治疗针对患者存在的抑郁焦虑进行心理辅导、康复知识教育，促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。七、药物治疗1．局部外用药物：可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。可以缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。2．口服药物：推荐中重度疼痛可口服非甾体类(NSAIDs)消炎镇痛药物，如双氯芬酸、吲哚酰酸类、布洛芬等，消化道溃疡患者可选用选择性抑制环氧合酶一2(cyclooxy—genase一2，COX一2)的药物如塞来昔布等。NSAIDs治疗无效且疼痛严重者，可使用少量曲马多片、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物具有一定软骨保护作用，可延缓病程、改善患者症状。内服药物要注意患者多为年龄较大，通常伴有其他疾病，口服多种药物。需要注意药物相互配伍禁忌与不良反应。八、关节内药物注射治疗1．透明质酸钠：透明质酸钠是关节液的主要成分之一，注射后可以增加关节内的润滑作用，减少组织间的磨损，保护关节软骨，并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛，增加关节活动度。临床应用有效率约为70％～80％。用法为2．0～2．5ml，每周1次，5周为1个疗程。2．肾上腺皮质类固醇：对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用，若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。九、手术治疗1．根据患者具体情况，经非手术治疗无效者，可以选择手术治疗。2．虽然关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状，只能起到类似安慰剂的作用，但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术。3．对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解，功能未改善，应考虑行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言，关节置换术比保守治疗更有效，更具成本效益。4．关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。文章来源：2012年版《骨关节炎的康复治疗》专家共识DOI：10．3760／cma．j．issn．0254-1424．2012．012．021《骨关节炎的康复治疗》专家共识

足踝损伤的康复治疗：常见足踝损伤为踝关节骨折、踝关节骨性关节炎、跟腱断裂、足外翻、扁平足等。本文重点介绍踝关节骨折和跟腱断裂缝合术后康复治疗。（1）踝关节骨折术后的康复治疗：按照时间可分为早、中、后期康复：①早期康复：纤维骨痂形成期（第0—4周）。急性期康复（术后48h内）目标为消除肿胀，缓解疼痛，预防并发症的发生。康复内容：趾泵练习，利于足部血液循环，促进肿胀的消除；加压包扎打开后即可开始进行物理治疗，可采用冷疗，半导体激光治疗，促进肿胀消除，同时可促进伤口愈合。亚急性期康复（术后48h—4周），目标为恢复相应的活动范围；肌力训练；重建神经—肌肉控制。康复内容：患肢抬高，正确的体位，冷疗，轻型加压包扎（或弹力绷带）；物理治疗（脉冲电磁疗、低强度脉冲超声治疗）；等长收缩训练；受伤部位邻近关节的活动范围训练（膝关节肌跖趾关节的主动活动范围训练）。注意事项：练习后如组织肿胀明显，可持续抬高患肢，关节部位使用冰敷。持续剧烈的疼痛，首先评估足趾血运情况，有无小腿和足部麻木、感觉功能异常，如有应排除小腿骨筋膜室综合征。②中期康复：骨痂形成期（5—8周），目标为消除残存肿胀；软化和牵伸挛缩的纤维组织；增加关节活动范围和肌力；恢复肌肉的协调性。康复内容：应用物理治疗；关节活动度训练；增加关节活动范围和肌力；恢复肌肉的协调性。康复内容：应用物理治疗；关节活动度训练；增加远端肌力和近端稳定肌力，恢复患肢完成轻度功能活动；负重训练，此期患者可在拐杖辅助下渐进性负重训练，站立或行走。③后期康复：骨痂塑形期（9—12周），目标为强化运动功能，重建神经—肌肉控制；进行ADL训练以适应职业活动中的需求。康复治疗：物理治疗（低能量激光、淋巴按摩、压力治疗仪等）；关节活动度训练；肌肉力量训练（完全负重，抗阻肌力训练）；平衡训练；步态、台阶训练。（2）跟腱断裂缝合术后康复：①术后第一阶段：保护和愈合期（术后1－6周），目标为保护修复的跟腱，控制水肿和疼痛，减少瘢痕形成，改善背屈活动度到中立位（0o），下肢近端各组肌力达到5级，在医生指导下的渐进性负重练习，在家中独立完成训练项目。注意事项：避免被动牵伸跟腱，限制膝关节屈曲90o位下的主动中立位（0o）踝背屈，避免热敷，避免踝关节长时间下垂。康复内容：医生指导下使用腋杖或手杖，穿戴带轮盘的跟腱靴进行渐进负重；主动踝背屈、跖屈、内翻、外翻；按摩瘢痕；近端肌力练习；冰敷。②术后第二阶段：早期关节活动（术后第6－12周）目标：恢复正常的步态，恢复功能性的ROM以满足正常步态（踝背屈15o）及上台阶的要求（踝背屈25o），恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5级。注意事项：避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛，避免被动牵伸跟腱。康复内容：保护下从可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐；主动踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻练习；本体感觉训练；等长、等张肌力练习；踝内翻、外翻；术后6周：膝屈曲90o位踝跖屈、背屈练习；术后8周：膝伸直位踝跖屈、背屈练习；自行车练习；倒走跑台；物理因子治疗；瘢痕按摩；上台阶练习。③术后第三阶段：早期肌力练习（术后第12－20周）,目标为恢复全范围AROM，踝跖屈肌力到正常5级，正常的平衡能力，恢复无痛的功能性活动，下台阶能力。注意事项：除了前述外还要避免跟腱高负荷（即整个体重或跳跃时过度背屈踝关节）。康复内容：等张、等速的内翻、外翻练习；固定自行车、训练阶梯；本体感觉训练；加强踝跖屈练习；亚极量运动专项技能发展；发展本体感觉项目；下肢近端肌力练习；等速项目练习；活动中的柔韧性练习；前向下台阶练习。④术后第四阶段：晚期肌力练习（术后第20－28周）,目标为能够自如地在跑台上完成前向跑步活动，等速测定平均力矩达健侧的75%，能够满足日常生活活动所需的最大肌力和柔韧性，恢复无限制的功能性活动，无恐惧状态下完成更高水平的体育性活动。注意事项：活动中避免疼痛和恐惧，未达到足够的力量和柔韧性之前避免跑步和体育活动。康复内容：开始跑台上前向跑步练习；等速评定和训练；继续下肢肌力和柔韧性练习；摇摆训练提高本体感觉；轻度的功能往复运动（双脚跳跃练习）；继续加强跖屈肌力练习（强调离心运动）；亚极量的体育技能练习；继续自行车、训练阶梯；继续加强近端肌力练习。⑤术后第五阶段：全面恢复体育技能（术后第28周－1年），目标为无恐惧地进行体育运动，能够满足个人体育活动所需的最大肌力和柔韧性，等速肌力测定患肢达健侧的85%（跖屈/背屈/内翻/外翻）。注意事项：在具备足够的肌力和柔韧性之前避免全面的体育运动。康复内容：更高级的功能训练和灵活性练习；功能往复运动；等速训练。文章来源：2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期

①术后第一阶段：最大保护期（术后0－3周），目标为保护修复组织，减轻疼痛、炎症反应，逐渐增加肩ROM（须在手术医生指导下）外旋45o，内旋45o，前屈120o，改善近端及远端的肌力和活动度，可以独立进行家庭训练。注意事项：在训练后佩戴支具制动，禁止主动活动患侧肩关节，轻柔自行活动肘、腕、手，避免超出手术医生制定的活动范围，避免活动度练习及等长收缩练习中的疼痛。康复内容：悬吊支具的佩戴；日常生活动作的纠正；冰敷；钟摆练习；助力、被动活动度练习；治疗师进行的被动关节活动；仰卧位对侧肢体协助的助力关节前屈；仰卧位使用体操棒进行肩胛平面的内、外旋；主动活动度练习肘、前臂、腕、手；肩胛稳定性练习—侧卧位；中立位屈肘亚极量三角肌等长收缩改善活动。②术后第二阶段：中度保护期（术后3－7周）目标为保护修复组织，减少疼痛、炎性反应，改善80%-100%的前屈和外旋的活动度，提高肩胛周围的肌肉力量和稳定性，改善肩肱节律和神经肌肉控制。注意事项：避免日常活动中的疼痛，避免主动抬高手臂，不能进行肩袖最大范围的主动运动，避免活动度训练及治疗训练中疼痛，避免超出活动范围限制的运动。康复内容：继续第一阶段的练习，在可耐受的情况下增多活动范围；解除悬吊；主动助力活动范围练习：仰卧位体操棒练习前屈、内外旋；关节松动技术、拉力器训练；治疗球的肩胛稳定性练习；等长收缩练习：改良中立位的内外旋（亚极量），中立位三角肌等长收缩；等张收缩练习。③术后第三阶段（术后7－13周）：目标为消除或减轻疼痛和炎性反应，重获被动的全关节范围活动，改善力量和柔韧性，在抬臂90o以下恢复正常肩肱节律，逐渐恢复到抬肩90o以下的低强度日常活动。注意事项：限制上举过头动作，在活动及练习时避免耸肩，患者要避免猛烈的活动及提重物。康复内容：活动的改进，需要时继续冷疗；继续体操棒练习：内外旋、屈曲；继续关节松动技术－改为III和IV级；柔韧性练习，水平内收；进行功能性活动度练习；肩带肌力量练习：肩胛前屈、肩胛后缩练习、用弹力带练习肩关节伸展、哑铃练习、肩袖等张力量练习；主动活动度训练：侧卧位外旋；改良中立位弹力带练习内外旋；功能性力量练习：仰卧位主动前屈活动范围练习（肩胛平面）、站立位前屈；发展节律稳定性练习；上肢闭链练习。④术后第四阶段（4－19周）：目标为将肩带肌和肩关节肌肉力量增强至5级、改善神经肌肉控制、在全关节活动范围内使肩肱节律正常化。注意事项：肩关节近端稳定性增加后再尝试上举过头运动。康复内容：继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习，背阔肌下拉训练（划船机、推胸机）；继续柔韧性练习-侧卧位后部关节囊的牵伸；进行肩胛稳定性练习；开始肩胛平面的等速练习（内外旋）。⑤术后第五阶段（术后20－24周）：目标为柔韧性、力量、神经肌肉控制最大化以适应体育运动和重返工作、娱乐、生活活动的要求，等速测试：健侧的85%，能独立进行治疗性运动练习来保持并提高功能水平。注意事项：在治疗性练习和活动时避免疼痛，在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制前避免体育运动，在手术医生允许的情况下可重返体育运动。康复内容：继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习；等速训练及内外旋测试；继续柔韧性稳定性练习；练习方案个体化；功能性往复运动（水平面以上）。文章来源：2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期