重庆市梁平区碧山镇卫生院

血管活性药物是指通过调节血管舒缩状态， 改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 包括血管收缩药和血管扩张药。本期问答：常用抗休克血管活性药物有哪些？休克患者如何选择和使用血管活性药物？参考答案休克中经常应用的血管活性药物：多巴胺 一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1 受体和血管α受体。1~3μg/（kg·min）时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2~10μg（kg·min）时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心排出量，同时也增加心肌氧耗；>10μg/（kg·min）时以血管α受体兴奋为主，收缩血管。多巴酚丁胺 作为β1、β2 受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克患者进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。去甲肾上腺素、肾上腺素和去氧肾上腺素 仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》

由中华外科杂志编辑部主办的“氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会”于 2008 年 3 月 19 日在北京举行，来自北京、上海 、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性 、使用剂量和方法等问题进行了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70％ ～ 90％，女性较男性发病早，但最终男性、女性发病率相似。临床治疗包括非手术和手术治疗，以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分，包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等，其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状，成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，自蟹和其他带壳海洋生物中提取，是糖胺聚糖（glycosaminog lycans）和透明质酸（hyaluronie acid）重要的结构成分，因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解破坏，并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，促使软骨基质的修复和重建，从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充，氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史，早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗，90 年代中叶起在美国风靡一时，目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物，以食物保健品（dietary supplement）形式供应市场，而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构，调节关节软骨的代谢，甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用，因此，这类产品有可能成为潜在的改善骨关 节炎病情的药物(disease-modifying osteoarthritis drugs，DMOADs) 。尽管采用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间，但对氨基葡萄糖适用于治疗何种程 度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法、哪种酸根的氨基葡萄糖有效等方面还存有许多争议，还缺乏严格的、大样本的、符合临床循证医学的证据支持。

某患儿，男，5 岁。因「重症肺炎后反复咳喘 9 个月余，加重伴间断发热 5 天」入院。患儿 9 个月曾患重症肺炎（腺病毒合并肺炎链球菌感染），之后出现反复咳喘，偶有发热，曾多次诊断为「肺炎」，每次给予抗感染及布地奈德、复方异丙托溴铵泵吸后好转，查胸部 HRCT：双肺各叶多发毛玻璃影及「马赛克」样灌注征象，左肺下叶斑片影。5 天前发热、咳喘加重，拍胸片后诊断「喘息性支气管炎」，先后给予静脉滴注头孢菌素类、阿奇霉素及甲泼尼龙等治疗后未见明显改善而入院。体格检查：呼吸稍促，无鼻翼扇动及三凹征，双肺散在细湿啰音，心、腹未见明显异常。无杵状指趾。查血气：PO250 mmHg，PCO240 mmHg，SaO286.5%。胸部 HRCT：双肺「马赛克」样灌注，肺野透亮度增高，左肺舌叶及右下叶背段点片影，考虑小呼吸道病变，双肺过度通气，少许肺炎。入院后给予阿奇霉素等抗感染，以及布地奈德、复方异丙托溴铵泵吸等治疗，住院 10 天好转出院。出院时双肺仍偶有少许粗湿啰音。咳嗽、喘息是儿童就诊的常见原因之一，临床常诊断为支气管炎、 肺炎、哮喘等，给予抗菌药、止咳、平喘等药物治疗，但少部分患儿，尤其是发生于重症肺炎后，咳嗽、喘息、气促症状反复发作，迁延不愈，甚至进行性加重，肺部反复或持续出现喘鸣音或湿啰音，此时应警惕闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的可能，及时做胸部高分辨 CT（HRCT）等检查协助诊断。闭塞性细支气管炎（BO）是一种少见的，由各种原因引起的小气道损伤后炎症及纤维化病理改变导致慢性气道阻塞的临床综合征。BO 的常见病因BO 的常见病因与多种因素有关，如药物作用、吸入有毒物质、过敏反应、结缔组织疾病、肺或造血干细胞移植、感染以及宿主或环境因素等 [1]，也可为特发性。以上因素导致细支气管黏膜及黏膜下结构的损伤、炎症及不正当修复而导致 BO。儿童 BO 以感染后 BO 最常见，尤其多见于下呼吸道病毒感染后。常见病原为病毒（腺病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒）、肺炎支原体、百日咳鲍特菌和 B 群链球菌等。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、胃食管反流等也可并发 BO。BO 的临床特点BO 起病多为急性或亚急性，病程进展较缓。临床表现轻重不一，与肺损伤程度和疾病病程有关。主要临床特点为下呼吸道感染后反复或持续气促、喘息或咳嗽，运动耐受性差，肺内可听到喘鸣音和细湿啰音，病程长达数月或数年，吸入支气管扩张剂不能明显改善上述症状。肺部喘鸣音和湿啰音是最常见体征，呼吸增快，重者可有三凹征，因此常易误诊为喘息性支气管炎、毛细支气管炎、哮喘、肺炎等，本文病例中的患儿曾被反复诊断为肺炎、喘息性肺炎或喘息性支气管炎而反复应用抗菌药等药物而延误诊治。BO 初期的临床及影像学表现与急性毛细支气管炎或病毒性肺炎难以区别，但此后以上症状、体征及异常影像学表现迁延不愈达数月甚至数年，并可因呼吸道感染而加重，病情严重的患儿常死于进展性呼吸衰竭。BO 实验室检查1. 影像学检查BO 患者在疾病早期，胸片通常是正常的，随后出现过度充气和气道管壁增厚呈线状或网格状改变，但这些并不是特异性改变。HRCT 已成为诊断闭塞性支气管炎有效的无创检查，可呈现出斑片状的低密度区及该区相关的血管分布减少。这种特征性改变被称为「马赛克灌注或马赛克衰减」，呼气相的 HRCT 扫描显示马赛克灌注区域内支气管和细支气管空气滞留明显增强。在疾病进展中检查，会出现大气道的管腔扩张和管壁的增厚，表现出支气管扩张的特征。肺 CT 扫描可能有助于 BO 的早期发现。因为在可能出现的肺功能损害之前，肺 CT 就可发现肺部区域性的空气滞留。BO 的一个特征表现为毛玻璃样改变，这种改变在肺炎和机化性肺炎中也可以看到 [2]。图 1 CT 横轴面扫描示两肺弥漫性肺透亮度增高伴血管细少，以左肺为著，两肺片状磨玻璃密度影（箭），呈「马赛克」样改变（图片引自参考文献 [3]）图 2 CT 横轴面扫描示两肺透亮度不均匀减低，呈「马赛克」样改变，右中肺实变不张，其内支气管充气征（箭），且支气管扩张、管壁增厚（图片引自参考文献 [3]）2. 肺功能肺功能在 BO 的诊断中常用而重要，可用于疗效的观察。BO 患者的肺功能常表现为阻塞性通气功能障碍，对支气管扩张药无反应或反应不明显。约有 40% 的 BO 患者有不同程度的低氧血症，血气可用来评估病情的严重程度。3. 病理学检查病理学检查是最可靠的诊断依据，但由于病变呈补丁样分布，肺活检可能会因取不到病变的部位而得不到阳性结果，降低诊断的敏感性。加上临床操作困难，临床肺活检不作为常规检查，只用于治疗后仍进行性恶化的患者。BO 的特征性病理改变包括支气管扩张、管壁增厚、小呼吸道炎性细胞浸润、肉芽组织和纤维组织增生、细支气管旁炎症和纤维化、肺不张及血管容积及数量减少等。BO 的诊断肺活检是诊断 BO 的金标准。由于病理学检查的局限性，目前 BO 的诊断主要为临床诊断，主要依靠临床表现、影像学变化、异常的肺功能，并排除其他阻塞性肺疾病可能，可通过纤维支气管镜协助诊断。目前认为在一些诱因如吸入损伤、药物、病毒、肺炎支原体、一些细菌感染后，出现持续咳嗽和喘息或呼吸困难，胸部 HRCT 检查有典型表现如马赛克征、气体闭陷征、外周支气管管壁增厚和扩张等，即可临床诊断 [4]。BO 的治疗目前 BO 尚无特效治疗，感染后 BO 主要是对症支持治疗。糖皮质激素是目前常用的治疗药物，给药方式和疗程需要根据病情变化而定。2012 年全国儿童 BO 诊治指南建议 [5]：吸入糖皮质激素适合症状轻、病情平稳者，或作为全身激素治疗的维持治疗；全身给药适合病情较重或病程早期者，口服泼尼松剂量为 1～2 mg/（kg·d），1 个月后逐渐减量，总疗程不超过 3 个月，可联合吸入激素，病情急重者可先给予静脉激素，病情平稳后改口服 [6] 。BO 患儿易合并感染，病原多为链球菌和流感嗜血杆菌，经验性用药多应针对这些病原。若患儿合并支气管扩张，更需要重视抗菌药的治疗。文献报道，大环内酯类，特别是阿奇霉素除抗菌活性之外，尚有抗炎特性，可对部分 BO 患儿有效，可改善患者肺功能，但需要进一步证实。延伸阅读精彩幻灯：儿童咳嗽用药参考文献[1] 王维，申昆玲，曾津津. 儿童闭塞性细支气管炎 42 例临床分析 [J] . 中华儿科杂志. 20 08 , 46 (10) : 732 -738.[2] 马坤，姚慧，王凯等. 闭塞性细支气管炎再认识 [J]. 中国实用儿科杂志，2015，30（8）：634-637.[3] 刘琴，陈德晖，曾庆思等. 儿童闭塞性细支气管炎 HRCT 表现 [J]. 放射性实践，2013，28（11）：1098-1101.[4] 赵顺英. 闭塞性细支气管炎的诊治 [J]. 中国实用儿科杂志，2006，21（4）：241-243.[5] 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童 BO 的诊断与治疗建议 [J]. 中华儿科杂志，2012，50（10）：743-745.[6] 陈强. 小儿闭塞性细支气管炎 [J]. 中国实用儿科杂志，2010，25（6）：419-422.编辑： 刘芳作者：格桑花链接：http://chest.dxy.cn/article/509453本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。