河南省老干部康复医院

出现以下情况后需要看心血管内科：1 无明显原因的胸气短，乏力。2突发的胸痛 胸闷 ，3心慌 气短 ，出虚汗4 非旋转性的头晕，眼前发黑5 颜面部浮肿，下肢水肿。6 夜间无明显原因苏醒。7 血压升高8血脂高9心烦意乱

1概论冠状动脉慢性完全闭塞（chronic totalocclusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。早期CTO-PCI的成功率不高，为50%~70%。然而随着现代器械及技术的进步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%，部分中心可达到90%左右。在我国，地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。因此，在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，供广大介入医师参考。2 CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径2. 1详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。绝大部分CTO病变在进行介入治疗前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变，为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤，推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变，推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影（coronary computedtomography angiography，CCTA）检查。CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变，在进行逆向介入治疗前，应先行处理该病变。2. 2CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2. 1CTO-PCI初始策略制定（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）指引下进行正向介入治疗。（2）直接正向夹层再进入技术（antegradedissection re-entry，ADR）策略：用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区（landing zone）不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20 mm的情况。（3）对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。2.2. 2CTO-PCI进程中的策略调整（1）CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。（2）如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。为提高平行导引钢丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管，例如KDLC（KanekaCorporation）或SASUKE（ASAHI INTECC CO.，LTD.）双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。（3）但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。（4）正逆向结合技术（双向准备）：对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。2. 3 CTO-PCI的术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管，左冠状动脉建议选用EBU（Medtronic，Inc.）、XB（Cordis Corporation）、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XB RCA（Cordis Corporation）等指引导管。如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7 F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8 F指引导管；如无法使用8 F指引导管，但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗，可以选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓指引导管技术（Ping-Pang guide catheter technique）；使用ADR器械时，推荐使用7F/8 F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），建议每30~45 min监测1次，使ACT维持在250~350 s。2. 4CTO-PCI技术2.4. 1正向CTO-PCI技术（1）正向导引钢丝选择及更替（表1）：对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。对于无明显残端的CTO病变，如闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。可首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（step down），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（step up）。对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变，谨慎使用Gaia系列（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。（2）正向导引钢丝技术：正向介入治疗时，如闭塞段较短，建议首先使用导引钢丝更替技术。如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败，且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时，可考虑ADR技术［基于Crossboss（Boston Scientific Corporation）、Stingray（BostonScientific Corporation）球囊或基于导丝的假腔重回技术］。部分病例，可在IVUS指导下，操控导引钢丝由假腔进入真腔。如无法进行ADR技术，可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。正向导引钢丝技术失败时，如存在可利用的侧支血管，建议及早启动逆向介入治疗。（3）导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理：确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难，可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术（近端存在较大分支时）、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla（Boston Scientific Corporation）导管、使用Tornus（ASAHI INTECCCO.，LTD.）导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。对于球囊无法扩张的病变，可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。2.4. 2逆向CTO-PCI技术（1）逆向导引钢丝选择及操控：①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支，但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。部分冠状动脉旁路移植术后的患者，也可使用大隐静脉桥血管。②通过侧支血管的导引钢丝选择（表2）通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion（ASAHI INTECC CO.，LTD.）。当侧支血管严重迂曲、Sion导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用Fielder XT-R（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝，但术者需谨慎操作，以防进入不可视分支血管。如果侧支血管粗大，可试用Sion Black（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝。进入侧支血管后，导引钢丝头端塑形尽可能短，通常为1 mm或者小于1 mm，角度接近70°至90°为宜。操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主，切勿用力推送造成侧支血管损伤。部分间隔支侧支血管可以通过冲浪（Surfing）技术操控导引钢丝使其通过，但心外膜侧支血管禁忌。为避免损伤侧支血管，术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。进行超选择性造影前，术者务必要从微导管内抽出回血，以防损伤侧支血管。③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果，仅需密切观察即可，部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后，可能导致血流动力学不稳，应及时进行栓塞及对症治疗。心外膜侧支血管一旦受损，往往会导致心脏压塞，术者应积极处理，及时进行栓塞治疗。如果闭塞病变已被开通，术者不仅要从供体血管侧进行栓塞，同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。部分侧支血管受损，通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端，建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝；如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时，建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。（2）微导管选择：选用150 cm微导管，如Corsair（ASAHI INTECCCO.，LTD.）、Finecross（Terumo Corporation）等，部分病例因侧支血管走行距离较长，需使用90 cm指引导管。当Corsair微导管无法通过侧支血管时可尝试Finecross微导管，反之亦然；亦可更换新的Corsair微导管；使用150 cm Caravel（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微导管或使用Corsair Pro（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微导管；球囊锚定技术；联合使用Guidezilla导管等；间隔支侧支可使用小球囊低压力全程扩张［1.0~1.25 mm，2~4 atm（1 atm=101.325 kPa）］，但心外膜侧支血管禁忌；使用Threader（Boston Scientific Corporation）导管；部分病例也可尝试先使用135 cm Corsair微导管，然后换用150cm Corsair导管。如上述方法均不奏效，建议及时更换其他侧支血管或在逆向导引钢丝的指引下尝试正向介入治疗。（3）常用逆向导引钢丝技术：逆向导引钢丝技术主要包括逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术、控制性正向和逆向内膜下寻径（controlledantegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术、反向CART技术。逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术主要适用于闭塞段长度较短的情况，如果尝试失败，建议尽早采用反向CART技术。如果闭塞段长度较长、迂曲、预期闭塞段内解剖结构复杂，逆向导引钢丝通过技术或对吻技术成功率较低，为提高手术效率和成功率，建议及早进行反向CART技术。迂曲、钙化病变常规导引钢丝操作技术有可能导致血管穿孔，必要时可以采用Knuckle技术。当反复尝试反向CART技术仍不能成功时，可考虑采用IVUS指导下的反向CART技术。（4）导引钢丝的体外化：目前推荐采用330 cm RG3（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝进行体外化，如遇逆向导引钢丝送入正向指引导管困难，或逆向微导管无法送入正向指引导管内，建议及早采用主动迎接技术（active greetingtechnique，AGT，即以Guidezilla导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管）。部分病例（如右冠状动脉起始部完全闭塞、左主干起始部完全闭塞病变等）亦可采用抓捕器或自制抓捕器捕捉逆向导引钢丝完成导引钢丝体外化。在介入治疗过程中及退出RG3导引钢丝时需使用微导管尽量覆盖侧支血管，以免导引钢丝对其产生切割，同时应避免逆向指引导管损伤冠状动脉开口。如无RG3导引钢丝，也可采用其他300~330 cm导引钢丝（但应避免使用旋磨导引钢丝或延长导引钢丝），亦可考虑应用Rendezvous技术（即微导管对吻技术）及其改良术式完成PCI术。2. 5CTOCC CTO-PCI推荐路径（图1）路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。路径4：对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术；对于闭塞段长度小于20 mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。

一、“共识”与“指南”的特点及区别Hugh Calkins教授指出，“共识”文件要求：（1）并不代表撰写团队之间完全达成一致；（2）80%或以上为匿名投票；（3）需有公示期；（4）所有参与机构进行同行评议；（5）FDA进行同行评议；（6）至少处理500次质疑；（7）至少一个副主席没有利益冲突；（8）所有作者均需要表明利益冲突。而“指南”则要求：（1）并不代表撰写团队之间完全达成一致；（2）50%或以上为匿名投票；（3）指南主席和50%或以上的撰写人员与生产商没有相关关系；（4）与生产商有关的作者不能参与该生产商相关内容的撰写和表决；（5）需有公示期；（6）所有参与机构进行同行评议；（7）所有作者均需要表明利益冲突。二、共识亮点1. 新增图片（1）房颤消融相关解剖A 心脏前面观，B 心脏右侧位，C 心脏左侧位，D 心脏后面观，E左房后面观（2）肺静脉解剖变异左房和肺静脉形态（后前位） A标准左房和4条肺静脉形态 B 左右肺静脉共干 C 左肺静脉短共干，左房右后壁发出一条异常肺静脉 D&E 左肺静脉长共干 F 巨大左肺静脉共干（3）房颤机制A 多子波假说 B 局灶快速放电 C 单个折返环颤动样传导 D 转子或螺旋波形成的功能性折返 E 心外膜与心内膜分离，其相互作用引起大量电活动，从而维持房颤（4）房扑和房速机制A 峡部依赖的顺钟向房扑 B 峡部依赖逆钟向房扑 C 局灶性房速离心性传导（可起源于左右心房各个部位） D 微折返房速离心性传导 E 二尖瓣折返房扑 F 顶部依赖房扑（5）点对点消融与冷冻球囊消融2. 新推荐（1）症状性房颤行导管消融的指征：阵发性房颤为I类推荐，持续性房颤为IIa类推荐，长程持续性房颤为IIb类推荐。（2）无症状性房颤行导管消融的指征：在以下患者中为IIa类推荐：充血性心衰、大于75岁的高龄患者、肥厚性心肌病、小于45岁的年前患者、快慢综合征、运动员。其余无症状患者可考虑性导管消融，为IIb类推荐。（3）导管消融技术的推荐：①肺静脉隔离（PVI）：所有消融手术均应达到肺静脉电隔离 I，A；电隔离评估应达到肺静脉传入阻滞I，B；肺静脉隔离后观察20min，检查是否有电位恢复 IIa，B；肺静脉隔离20min后使用腺苷，若电位恢复应考虑再消融 IIb，B；沿消融线起搏，观察是否有夺获IIb，B；验证肺静脉传出阻滞IIb，B。②PVI之外的消融策略：患者有典型房扑病史或消融时诱发出典型房扑，应进行三尖瓣峡部消融I，B；线性消融后应使用标测和起搏方法来验证消融线的完整性I，C；若发现肺静脉外的房颤触发灶，应进行触发灶消融 IIa，C；使用压力感应导管时，消融时的压力在5-10g是合理的 IIa，C；持续性/长程持续性房颤患者，可考虑行左房后壁消融IIb，C；在所有类型房颤患者中，可考虑使用异丙肾上腺素筛查肺静脉外触发灶 IIb，C；主激动频率消融有效性不明确 IIb，C；持续性/长程持续性房颤患者中，消融异常心肌（电压标测或MRI检查发现）、碎裂电位、转子样激动以及自主神经的有效性尚不明确 IIb，B。（4）提高效果的非消融手段减轻体重有利于房颤患者 IIa，B；应考虑将BMI纳入房颤手术风险、获益和预后的评价指标 IIa，B；评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征有利于房颤患者 IIa，B；房颤消融术前和术后使用抗心律失常药物对于长期预后的作用不明确 IIb，C。（5）减少并发症的方法需谨慎标记肺静脉口，以免在肺静脉内消融 I，B；建议消融心房后壁靠近食管处时降低射频能量 I，C；使用食管温度监测是合理的 IIa，C。（6）抗凝策略①术前术前口服华法林、达比加群或利伐沙班者不需停药 I；行房颤电复律者的术前抗凝策略与行导管消融者一致 I，B。②术中房间隔穿刺后应立即给予肝素，术中ACT应大于300sI，B；手术结束后给予鱼精蛋白是合理的 IIa，B。③术后术后至少抗凝2月 I，C；手术2月后是否继续抗凝，应基于患者的卒中风险分层，而不是手术是否成功 I，C。3. 新增表格（1）房颤消融术后并发症术后一个月内和一个月后均可能出现的的神经系统症状，需鉴别脑血管栓塞、心房食管瘘，应进行查体、影像学检查。（2）重要临床试验总结主要包括房颤消融相关的临床试验，包括研究设计、消融策略、随访结果等信息。（3）并发症定义新增左房僵硬综合征定义：左室收缩功能保留的右心衰竭，肺动脉高压（平均肺动脉压>25mmHg或活动时>30mmHg），无严重二尖瓣反流或肺静脉狭窄情况下的肺毛细血管楔压（PCWP）大V波（>10mmHg）或左房压>10mmHg。（4）并发症的发生率、预防、诊断和处理（5）术者训练建议至少完成50例房颤消融；至少完成30例大折返房速（20例峡部依赖和10例非峡部依赖折返）。（6）房颤消融结果报道和临床试验设计推荐定义包括术中情况（PVI是否成功、线性隔离是否成功等）、1年成功率、临床成功/部分成功、长期随访结果等。三、尚存争议Hugh Calkins教授表示，目前2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识存在争议尚未解决，包括：（1）卒中高风险患者，即使手术成功，2个月后是否需要抗凝？（2）无症状房颤患者是否应该有消融指征？以及（3）合并外科房颤消融的推荐等级等，未来有待各专家齐心协力，进行更多相关临床研究。四、总结最后，Hugh Calkins教授总结表示，2017共识为房颤导管和外科消融的指征、技术、结果提供了全面、最新的结果，为房颤导管和外科消融的指征做出定义，制定了房颤导管消融前后的抗凝策略，此外，还包括了临床试验的推荐。