自然流产的原因
很多孕妇自然流产后会很伤心地问我:“医生是什么原因导致我流产的呢?”我也只能简单的告诉她一些,流产的原因很多。这里我想分享的主要是早孕期的流产原因。 一、遗传因素 1.夫妇染色体异常:有2%~5%的自然流产夫妇中至少一方存在染色体结构异常,包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等,其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常,但研究发现,其妊娠后流产的发生风险明显增加,且子代更易出现异常。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子,而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子,受精后有1/6是正常核型,1/6为平衡易位携带者。 2.胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是自然流产最常见的原因。根据国内外文献报道,在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,但随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外,有报道显示,流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高。 二、内分泌因素 RCOG指南认为,多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率,虽然PCOS导致自然流产的机制尚不完全明确,但有研究认为,此类患者出现自然流产可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关。然而,美国生殖医学学会则认为,PCOS是否导致自然流产发生仍有争议。美国生殖医学学会认为,高催乳素血症与自然流产有关,通过影响卵母细胞的发育,引起黄体功能不全从而导致自然流产的发生。 此外,孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与自然流产的发生有关。 三、感染因素 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产,然而生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与自然流产的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。 四、患者的血栓前状态 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。(1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示,晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。但Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕见。(2)获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前,血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。 目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。 五、免疫因素 近年来,生殖免疫研究表明,自然流产的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同,可将免疫性流产分为自身免疫型自然流产及同种免疫型自然流产两种。 1. 自身免疫型自然流产包括:(1)组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。(2)组织特异性自身抗体产生:如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。 2. 同种免疫型自然流产包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子异常等。 抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫性疾病,以体内产生大量的抗磷脂抗体(APL),包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体为主要特征,临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等,是自然流产最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%~20%的自然流产患者可检出抗磷脂抗体,其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%。此外,临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等的自身免疫性疾病,称为继发型APS。 关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系,目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性,有研究发现,RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高,其他研究也发现,甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高。 目前,对同种免疫型自然流产仍处于研究阶段,因此,常称之为“原因不明复发性流产”(unexplainedrecurrent spontaneous abortion,URSA)。目前认为,封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。 六、其他不良因素 自然流产还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。 这么多的因素一一排查是不是很复杂,如果发生了自然流产再次怀孕时,建议一定到医院就诊。