北蔡社区卫生服务中心

难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题，高血压难以控制，久之则易引起各种并发症。 难治性高血压又称为顽固性高血压，指的是在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标。 本文对难治性高血压的八大治疗方法进行了盘点，一起来看看吧。壹药物治疗一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，常用降压药包括以下几种：1. 利尿剂氢氯噻嗪（每日 25-100 mg，分 1-2 次服用）、呋塞米（通常每日剂量不超过 100 mg，分 2-3 次）、和阿米洛利（1 片，1/日）、吲达帕胺（2.5 mg，1/日）是目前临床常用的利尿剂药物。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。2. 钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效 CCB 的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片（30-60 mg，1/日）、非洛地平缓释片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10 mg，1/日）等。非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米（80-120 mg 3/日）与地尔硫卓（90-360 mg/日，分 3-4 次服用）禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3. ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利（ACEI）（10-20 mg 1/日）、氯沙坦（ARB）（50-100 mg 1/日）、缬沙坦（ARB）（80-160 mg 1/日）。4. β-受体阻滞剂常用的有琥珀酸美托洛尔（47.5-95 mg，1/日）、富马酸比索洛尔（5-10 mg 1/日）等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。5. α-受体阻滞剂老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪（起始剂量 1 mg，维持剂量 2-10 mg，睡前服用）。6. 硝酸酯类药物可扩张血管降低血压，如单硝酸异山梨酯（20 mg，2/日）。本药起效缓慢，逐步体现其降压效应。7. 交感神经抑制剂中枢性降压药可乐定（起始剂量 0.1 mg，2/日，维持剂量0.3-0.9 mg/日，分 2-4 次服用）和甲基多巴（起始剂量 250 mg，2/日，维持剂量 0.5-2g/日，分 2-4 次服用）为代表，激活延脑中枢 α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。交感神经末梢抑制药利血平（起始剂量 0.1-0.25 mg 1/日，极量不超过 0.5 mg/日）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。8. 直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪（每次 10 mg，每日 4 次，以后用量逐渐增加，最大每次 50 mg，每日 4 次），直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。9. ATP 钾通道开放剂如二氮嗪（注射剂 1 次 200-400 mg，在 15-20 秒钟内注完。抢救高血压危象时，可在 0.5-3 小时内再注射 1 次，1 日总量不超过 1200mg）、吡那地尔（25 mg，2 次/日）。10. 敏感性新型降压药主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮（eplerenone）（起始剂量为一次 50 mg，1 次/日，4 周内后若降压效果不理想，可调整剂量为一次 50 mg，2 次/日）, 直接肾素抑制剂阿利吉仑（37.5-300 mg，1/日）等。贰病因治疗面对难治性高血压患者, 应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。另外，还应避免导致血压升高的药物：①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺；②肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松、甲强龙；③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒药、减肥药、酒精等。叁去肾交感神经治疗适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者（包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4 mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件），通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。肆颈动脉感受器治疗颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下，电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实, 从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。伍微血管减压术微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开，并将这些血管以 Tefflon 垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的选择方式。陆深部电刺激深部电刺激是在治疗中风后疼痛综合征时发现的，它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压，但提供了一个新的研究方向。柒高血压疫苗这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素 II，这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素 II 进行攻击降低血压，目前日本科学家正在研发中。捌健康教育与生活方式提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。

 归纳病史:患儿14个月，男，体重11.5kg，周一下午无明显诱因下出现发热，耳温高达40.3℃，稍显烦躁，进食不配合，无流涕无抽搐，无咳嗽咳痰，无呕吐腹泻等不适，无新冠病毒接触病病史，无流感病毒接触史。周二于嘉定中心医院就诊，查体未见异常。精神可，饮食欠佳，二便正常。重点查体：神清，无淋巴结肿大，结膜无充血，咽部充血，未见脓性分泌物。肺部未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未闻及肝脾肿大。神经系统阴性，双下肢无水肿，无皮疹。查血常规是白细胞轻度升高，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞，单核细胞百分比上升，CRP正常。考虑病毒感染，嘉定区中心医院儿科医生建议予以美林退热，小柴胡颗粒对症处理，在家观察。患儿母亲由于小孩高热很着急，周二在羽毛球群里分享孩子情况，根据病史首先考虑是幼儿急疹，表现为高热与轻度的症状及体征不相称。在群里安抚小朋友妈妈的着急心情，建议她遵医嘱，予以温水沐浴擦拭等方式物理降温，美林退热处理，如果体温仍达40℃以上，可予以消炎栓退热，注意补充水分。由于下雨等客观因素，最终患儿母亲没有去瑞金医院就诊，按照对症的方法处理。在周二至周四，患者的体温峰值开始有所下降，耳温由40.3，39.8，39.1，38.3℃，美林次数由4次，3次，2次，1次，到今天未服用退热药耳温37.7℃，后患儿母亲给患儿擦拭身体时候发现身上布满皮疹，初步一看皮疹为红色斑丘疹，散在，直径2～5毫米不等，压之褪色，很少融合。今天是发热第五天，皮疹出现，更加证实了是幼儿急疹。幼儿急疹是儿科常见病毒感染性疾病之一。发病人群以6个月以上至2岁的婴幼儿为主，多无前驱症状，一般会高热3-5天，热度突然下降，在24h内体温恢复正常，简言之：热退疹出。常见的鉴别诊断：麻疹，风疹，药物疹，肠道病毒感染，川崎病等治疗:幼儿急疹具有自愈性，预后良好，治疗原则于对症处理为主。1.  卧床休息，注意隔离，避免交叉感染，多饮水，给予易消化食物，适当补充维生素B和维生素C。2.  对症处理：高热时予以物理降温及退热药（例如泰诺林，美林等），一旦出现惊厥予以苯巴比妥或者水合氯醛，可适当补液。适当应用清热解毒重要（如板蓝根冲剂，小儿热速度清等）3.  一般不需要抗病毒治疗，必要时可用更昔洛韦或者膦甲酸等4.  除非合并细菌感染，一般不需要抗生素治疗。预防：目前无有效预防方法。并发症：一般临床症状较轻，预后良好。可有发热性惊厥，良性颅内压增高，支气管炎，支气管肺炎，心肌损伤，感染性腹泻，血小板减少。温馨提示：发热，48-72h是一个时间节点，还有就是比如用抗生素口服了5-7天症状没有变化甚至加重，那可能就是口服抗生素效果不佳，或者出现并发症了，那也是要去医院看。抗生素的指征是细菌以及非典型病原体比如支原体衣原体等感染，有些时候不是单一病原体感染，病毒合并细菌感染的话也是可用抗生素，如果症状不重，抗生素一般可先口服效果不佳后改成静脉输注，主要原因还是同一类药物静脉输注抗生素比口服得利用更好，即使是同一类药物，不同的品种针对的病原体也有差异，针对性不一样，当然凡事有利有弊，不合理的使用抗生素，可能出现药物的不良反应。过度使用抗生素会影响小孩子身体素质和正常生长发育，弊端白话就是一有风吹草动小孩子就要去吊盐水了。所以原则就是能口服的口服，在病情允许的情况下，能不吊水尽可能避免吊水！现在支原体耐药情况严重，很多原因的抗生素的滥用和乱用，一定要警惕！

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版）一、概况感染患者多数为轻症病例，少数为重症病例，轻症和大多数重症病例病情可完全控制，预后良好。个别重症病例(1-10%)可能遗留后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎／闭塞性支气管炎等。二、诊治要点强调”两早":1）早期诊断和治疗，避免发展为重症；2)早期识别和早期有效治疗重症病例，避免病情迁延和遗留后遗症。强调合理治疗：(1)对大环内酷类药物敏感或者治疗反应良好者，应首先选择大环内酷类药物；(2)对大环内酷类药物治疗无反应、明确存在耐药以及病情重者，应及早选用其他种类抗肺炎支原体的抗菌药物；(3)合理使用糖皮质激素，不应过度、过早、过晚应用，初始剂量应恰当；(4)合理应用支气管镜治疗。强调分层精准治疗：轻症者无需住院治疗，能口服者，尽可能居家口服，避免过度门诊静脉治疗；随时观察病情变化，及早识别重症病例，并收住院，应采取联合治疗方案，不强调单一治疗的重要性；对于重症中有后遗症发生风险者，应优先安排住院，需每日评价治疗的有效性，防止后遗症发生。三、早期诊断推荐咽拭子核酸检测：对于可疑肺炎支原体感染者，应及早进行咽拭子（规范取样）DNA或RNA检测，以指导早期诊断和治疗。血清抗体IgM检测：可作为诊断依据，不适用于早期病例（病程5-7天内）的诊断。胶体金法检测：可作为门诊早期筛查依据，但敏感性不足。四、抗肺炎支原体药物的应用对于明确肺炎支原体感染或高度疑似病例（结合流行病学史、发病年龄、咳嗽性质、血常规和C反应蛋白等经验判断），应及时进行抗肺炎支原体治疗。（一）大环内酣类药物大环内酷类抗菌药物为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素，使用时注意不良反应监测，建议高风险和心脏疾病监测心电图。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d),qd,口服或静脉滴注，疗程3天，必要时可延长至5天；轻症也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d).qd,一般连用7d左右，重中之重的病例可延长至10d,间隔3-4d后开始第2个疗程，总程依据病情而定，多为2-3个疗程。由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d),疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),疗程一般为10-14d。红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d),疗程10-14d。罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d),疗程10-14d。大环内酷类抗菌药物治疗后72h,根据体温、咳嗽，必要时影像学等评价药物疗效。（二）新型四环素类药物1.大环内酷类抗菌素治疗72小时无效者；2.8岁以上患儿；3.明确对大环内酣类抗菌药物耐药者。多西环素和米诺环素在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久性染色。8岁以下患儿使用时，需家长知情同意。多西环素推荐剂量为2mg/(kg.次），每12小时一次，口服或静脉给药。米诺环素推荐剂量为首剂4mg/kg(不超过200mg),间隔12小时后应用维持量2mg/(kg.次），每12小时一次（每次不超过100mg),口服给药。一般疗程为10天。不良反应为光敏反应、胃肠递不良反应等，使用时应避免日晒。多西环素服用时应与奶同服等。（三）氟喹诺酮类药物1.静脉制剂用于重症住院病例的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者；2.口服制剂用于明确对大环内酷类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18岁以下儿童，需签署知情同意书。国内外文献以及临床使用经验显示，14天以内短期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。左氧氟沙星推荐剂量为8-10mg/(kg.次），每12小时一次(6个月-5岁儿童）；8-10mg/(kg.次），每24小时一次(5岁-16岁儿童），口服或静脉给药。莫西沙星推荐剂量为10mg/(kg.次），每24小时一次，静脉给药，一般疗程为7-14天。五、大环内酷类抗生素治疗无反应肺炎的处理应考虑因素如下：(1)是否为肺炎支原体肺炎；(2)有无混合感染；(3)是否有基础疾病或合并症，包括过敏体质出现的药物热；(4)是否符合重症标准，若符合，除更换抗生素外，需要加用糖皮质激素，符合指征者进行支气管镜治疗。六、糖皮质激素应用建议强调糖皮质激素的规范适度使用：轻症者不推荐，以避免滥用，介于轻重症之间可根据病情酌情使用；同时也应避免应用过晚或者初始使用剂量不足或减量过快造成临床恢复的延迟。使用时机：重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5天左右应用最佳，过早使用不利于肺炎支原体清除，过晚使用可延长病程，增加后遗症风险。初始剂量选择：一般选择甲泼尼龙，初始剂量多选择为2mg/(kg.d),若患儿表现为整叶高密度均匀一致实变或C反应蛋白超过100mg/L者（正常范围0-8mg/L,除外混合细菌感染），建议初始剂量至少4-6mg/(kg.d)(不推荐从2mg/kg.d)开始根据体温逐渐增加剂量的使用方式，以避免错失最佳治疗窗口期，增加后遗症风险。并及时联用支气管镜介入等其他治疗措施。若糖皮质激素治疗24小时体温下降不明显，应除外混合感染、合并胸腔积液等并发症、诊断有误等，考虑为肺炎支原体感染引起机体过度炎症反应时，可增加剂量至8-l0mg/(kg.d),甚至更高，个别有严重肺外表现，或白蛋白明显降低、铁蛋白明显升高者，可根据病情，选择使用10-20mg/(kg.d)冲击治疗1-3d,用糖皮质激素治疗时，应每日评价病情，根据病情情况调整。减量原则和疗程：应用大剂量激素治疗后，体温正常、炎性指标和影像学好转后，迅速减为加g/(kg.d),并逐渐减量，减量过快或者过早停药可引起反复。在激素使用过程中或者减量后反复发热者，要排除混合感染、合并并发症等。若起始剂量为2mg/(kg.d)能控制病情者，疗程3-7天左右。合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，疗程2-3周。七、支气管镜治疗建议并非所有肺实变都需使用支气管镜治疗，对于密度不一致肺实变（实变区域有正常肺组织显示）或伴明显的支气管充气征者，应用抗菌药物以及糖皮质激素常可控制气道粘液高分泌。对于重症病例：(1)出现2/3以上肺叶存在高密度均一实变者；(2)影像学提示支气管－细支气管炎型，临床有呼吸困难表现者，支气管镜介入治疗能及时清除阻塞在气递的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制症状，减少后遗症发生。支气管镜在5-7天内进行为佳。介于轻重者之间，若临床出现气递阻塞可酌情使用。支气管镜术的次数应根据综合治疗后气道堵塞情况决定，重症可重复1-3次，间隔至少3天，塑形性支气管炎或者机体情况不佳，应在基础麻醉或全麻下进行。塑形性支气管炎患者和预测存在粘膜坏死者，应小心操作，术后避免激烈咳嗽，防止气胸等并发症。八、抗凝药物治疗建议预防时机：出现2/3以上肺叶实变，D-二聚体明显升高者，预测有肺栓塞可能，可应用抗凝治疗，并积极观察诊断肺栓塞，若无确切肺栓塞，疗程1-2周视病情而定。治疗时机：确定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（临床表现、影像学和D-二聚体检查，影像学未发现栓子或者不能进行CTA检查者），疗程至少1个月，总疗程根据病情而定。九、混合感染判断和治疗肺炎支原体可混合病毒、细菌，个别可混合真菌感染，导致病情加重。治疗效果不佳或者加重时应考虑混合感染可能，尤其是病程超过10天，应及时进行病原学检查。若C反应蛋白升高，病程不超过10天，混合细菌感染可能性小，主要为过度炎症反应，如高度怀疑或已明确肺炎支原体肺炎合并肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头袍类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物，混合革兰阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或重症肺炎支原体肺炎的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童社区获得性肺炎、医院获得性肺炎规范和指南。当所使用的抗肺炎支原体药物对混合感染的细菌也敏感时，不建议额外再加用其他抗菌药物。合并腺病毒者，可应用静脉注射免疫球蛋白治疗，是否应用西多福韦，需根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒等感染时，可对症治疗。十、病程5天内对重症的识别和预测(1)起病即持续高热，对大环内酷类抗生素治疗48-72小时无反应者；(2)肺部出现高密度实变，出现时间越早病情越重，如3天出现者较5天出现者重；(3)C反应蛋白升高超过40mg/L(正常范围0-8mg/L),出现越早病情越重；乳酸脱氢酶显著升高的意义同C反应蛋白，大于360u/L应注意；(4)出现喘息，呼吸增快或呼吸困难者；(5)高热持续5天，但肺部未出现实变，高度怀疑或者存在细支气管炎征象者；(6)病情在24小时进展，表现高热不退，影像学加重；(7)严重过敏疾病、具有原发免疫缺陷病线索、放化疗药物使用、遗传代谢性疾病等；符合(1)-(6)任何一条，提示病情较重，(7)条可能发展为重症。十一、容易发生后遗症的高危人群识别同上，整叶肺实变或者超过一个肺叶实变，无论实变大小，若C反应蛋白超过100mg/L,或者合并塑型性支气管炎，坏死性肺炎、肺栓塞者为高危人群。