昆明市第二人民医院

今天门诊来了一个病人，他平时活泼开朗，但自从1个月前患了感冒，此后莫名的头痛就缠上了他，令他烦恼不已。每天靠吃止痛药才能坚守在工作岗位上。看过神经内科、跑过眼科都一无所获。后来经人提醒来看我们耳鼻喉科。经检查后发现，原来这让人摸不着原因的头痛竟是鼻窦炎给惹的。这种情况其实不少见，以前还有一个患者莫名头痛了6年，查遍了内科、外科、神经科和骨科都找不到病因，最后却在我们耳鼻喉科揪出了鼻窦炎这个“罪魁祸首”。那么鼻窦炎为何引起剧烈头痛呢？其实这种头痛在临床上很常见，叫鼻源性头痛，极易被忽视。它是由鼻窦炎引起。鼻窦，指的是鼻子周围含气体的骨质腔，和鼻腔连着的小开口，即是窦口。当窦口因水肿、充血等被堵塞时，鼻窦里面形成真空，则会出现真空头痛，窦内真空时间过久，黏膜血管扩张、渗出，窦腔内液体越积越多、压力增高，出现严重的张力头痛。如果鼻窦里有炎症，刺激神经末梢，也会引起头痛。鼻源性头痛呈钝痛或隐痛，可局限于额部、眶部和上颌部。常与时间有关，如上颌窦炎在面颊区痛，伴有上列磨牙麻木胀痛感，上午轻下午重；额窦炎在额区痛，上午重下午轻；筛窦炎有时为眼内眦和鼻根部发胀或疼痛，转动眼球或以指按压眼球时疼痛加重。鼻源性头痛可继发于感冒后，若头痛伴有鼻塞、流脓鼻涕、甚至听力下降；疼痛部位、时间具有一定规律性，应警惕是鼻窦炎，那么应该及时到耳鼻喉科排查。一旦诊断鼻窦炎，需要怎么治疗呢？鼻窦炎按病程长短可分为急性鼻窦炎及慢性鼻窦炎。对于急性鼻窦炎，一般采取以下措施：1、使用抗生素以控制感染，防止其转为慢性和并发症；2、局部治疗，如使用1%麻黄素生理盐水滴鼻，减轻鼻塞、流涕等症状；3、鼻腔冲洗：用注射器或专用鼻腔冲洗器，清洁鼻腔分泌物，减轻局部症状。对于慢性鼻窦炎，多采取以下措施：1、局部治疗为主，可选用血管收缩剂滴鼻，常用1%麻黄素生理盐水、滴鼻净等。可在滴鼻液中加入地塞米松、倍他米松等。应注意滴鼻净不宜长期使用，以免发生药物性鼻炎；2、上颌窦穿刺冲洗；3、采取鼻内镜手术。这里尤其要说一下鼻内镜手术治疗鼻窦炎的优势。这种手术采用电视监视下的微创外科技术治疗鼻窦炎，目前有着不可比拟的优势，它借助内窥镜的良好照明，对鼻腔深部结构也能够清晰的观察，使手术进行到以前不易到达的区域，将传统的根治性或者全部刮除鼻窦内粘膜的的破坏手术，转变为在彻底清除病变、纠正异常的解剖学结构的基础上，尽可能保留鼻腔及鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦粘膜的形态和生理功能恢复。具有创伤小、术中及术后痛苦小、治疗彻底及不易复发等优点，是治疗鼻窦炎的理想方法。

被耳朵发痒折腾的彻夜难眠的中年男性王先生就诊，诉左耳痒痛不适，以夜间为甚，伴闷胀感，无明显流脓，无发热、畏寒，耳纤维内镜下检查见：左耳外耳道皮肤充血、红肿，见黑褐色菌苔痂皮及白色菌丝，鼓膜不可窥见。追问病史，患者诉既往曾在外院诊断为“左耳外耳道炎”，有长期滴用“左氧氟沙星滴耳液”病史。（治疗前）根据病史及相关的检查，该患者“真菌性外耳道炎”诊断明确，给予耳内镜下清除外耳道菌苔痂皮等污垢后，予达克林霜涂左耳外耳道局部用药，并嘱患者保持外耳道干燥，勿进水，数日后复查，治愈。通过得当的治疗，现在患者终于可以睡个安稳觉，不再受耳痒的困扰。 （治疗后）真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道内的条件致病性真菌，在适宜的条件下繁殖，引起的外耳道的炎性病变，侵入中耳者极少。本病相当于中医“耳窍霉痒症”。一、病因在自然界中存在种类繁多的真菌，尤其在温度高、湿度大的热带和亚热带地区。滋生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情况下可以致病。 1．正常人的外耳道处于略偏酸性的环境，如由于耳内进水或不适当地用药，改变了外耳道pH值，有利于真菌的滋生。 2．沐浴、游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出的脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激，真菌得以滋生繁殖。 3．全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。4．近年来抗生素的不正确使用和滥用，也增加了真菌感染的机会。外耳道真菌病常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、卵生菌、青霉菌等。来自CADIS一组资料报道，40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42．9％，黑曲菌为35．7％，40％的人发病前用过抗生素。二、病理感染的真菌种类不同．引起的局部组织病理学改变不同。如曲菌感染一般不侵犯骨质，无组织破坏。白色念珠菌感染早期以渗出为主，晚期为肉芽肿性炎症。芽生菌、放线菌是化脓和肉芽肿性改变。毛霉菌侵入血管，引起血栓，组织梗死，引起坏死和白细胞浸润。三、症状外耳道真菌感染可无症状，常见的症状有： 1．外耳道不适，胀痛或奇痒，烧灼感。 2．由于真菌大量繁殖，堆积形成团块可阻塞外耳道引起阻塞感。 3．真菌团块刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮湿。 4．外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有听觉障碍，耳鸣甚至眩晕。 5．如病变损害范围较大或较深，可有局部疼痛。 6．有些真菌引起的改变以化脓和肉芽肿为主。严重的可致面瘫。 7．真菌可致坏死性外耳道炎。 8．有些真菌感染可引起全身低到中等发热。四、检查感染的真菌种类不同，检查所见外耳道表现不同。念珠菌感染外耳道皮肤潮红糜烂，界限清楚，表面覆白色或奶油样沉积物。曲菌或酵母菌感染外耳道内有菌丝，菌丝的颜色可为白色、灰黄色、灰色或褐色等。芽生菌感染初期可见外耳道皮肤散在丘疹或小脓疱，其后发展成暗红色边缘不整的浅溃疡，有肉芽生长，表面有脓性分泌物。毛霉菌感染耳流脓，如引起面瘫可见面瘫的各种表现。部分患者表现为干性结痂，痂皮取下呈筒状。清拭后可见皮肤充血、糜烂、渗液、增厚，严重者鼓膜充血、水肿，甚至表面形成肉芽增生。合并化脓性中耳炎或乳突术后者，霉苔可堵塞于鼓室或乳突腔内。分泌物10％氢氧化钠涂片观察菌丝孢子、真菌培养，可以帮助判断致病菌的种类，必要时需作活组织检查，有助于鉴别诊断和治疗。听力检查可以得知其对听力的影响程度。五、诊断和鉴别诊断一些外耳道的真菌感染根据外耳道检查所见就可做出判断。要了解感染的真菌的种类应作真菌培养或涂片检查。有些要经过活组织检查才能做出诊断。需和普通的外耳道细菌感染、坏死性外耳道炎、外耳道新生物相鉴别。有时还要和中耳的感染相鉴别。六、治疗局部治疗：清除外耳道内的污物，保持外耳道干燥。局部应用广谱抗真菌药物，待获得真菌培养结果后应尽快选用敏感的抗真菌药物。氟康唑滴耳剂2滴，滴耳，每日3次；也可用制霉菌素喷于外耳道或涂用硝酸咪康唑(达克宁)霜剂。病情严重者要静脉给予抗真菌药物治疗。七、预防除预防急性外耳道炎的各项措施外，要正确使用抗生素和激素。八、健康指导 1．勿用不洁工具挖耳。 2．保持外耳道清洁，干燥。 3．积极治疗外耳道炎、外耳道湿疹和化脓性中耳炎。 4．少食辛辣刺激食物，戒酒，监控血糖。九、我们的一点意见 1．外耳道真菌病症状虽然较易控制，但容易复发和反复。在治疗中应特别注意保持外耳道的清洁和干燥。合并中耳炎症时，务必加强局部治疗，注意清理耳道，避免长期应用抗生索。 2．对于顽固的真菌性外耳道炎患者，应进行空腹及餐后血糖监测，有效地控制血糖。