宜春市中医院

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）由抗磷脂抗体（antiphospholipid-antibody，APA）引起，是一种以反复动脉或者静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性为主要表现的综合征。妊娠期部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、小腿溃疡、偏头痛、横贯性脊髓病、舞蹈症及溶血性贫血等表现。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征）。 [临床表现] （一）主要症状 1．血栓形成 抗磷脂综合征中最突出表现是血栓形成，其特点有：①所有大、中、小及微动静脉都可出现血栓；②血栓可单一部位发生，也可多处同时发生。③反复血栓形成是其其特征，血栓形成常成间歇性发作。脑卒中或短暂性脑缺血发作是动脉血栓最常见表现。APL阳性患者脑卒中常为多灶性，反复发作，部位以大脑中动脉闭塞最常见。脑缺血可无临床表现，而以认知障碍为首发表现。肢体主要动脉闭塞可导致肢端坏死而截肢或最终导致肢端坏疽。动脉闭塞还可导致单眼失明、心肌、肠和肾上腺梗死等。APS的静脉血栓形成则以深静脉血栓形成为主，尤其是下肢深静脉血栓和肺栓塞最常见。 2．胎儿妊娠丢失 主要表现为习惯性流产及胎死宫内。可发生于妊娠的任何阶段，以妊娠的第4～9个月最为多见。流产和胎死宫内的危险性随着APL滴度的增高而增加。流产或死胎的主要原因为胎盘滋养层变薄，绒毛血管明显减少，胎盘血管血栓形成和胎盘梗死，导致胎盘功能不全，胎儿生长发育迟缓。 3．血小板减少 APL与血小板膜磷脂结合，激活和促进血小板聚集，通过单核-吞噬细胞系统时被吞噬和破坏增多，造成血小板减少。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑。 4．皮肤表现：网状青斑及慢性皮肤溃疡是APS最常见的皮肤表现。其它皮肤表现还包括浅表性血栓性静脉炎、皮肤坏疽、肢端坏死、血管炎性病变（斑或结节）及指甲下碎片状出血等。 （二）次要症状 1．血栓形成： （1）神经系统表现 除脑卒中及TIA多见外，还可表现为舞蹈症，首次发作可出现在妊娠期或产褥期，其它有癫痫、急性缺血性脑病、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合症或脊髓前动脉闭塞，另外偏头痛在APL阳性患者中较常见。 （2）心脏表现：心脏瓣膜损害主要累及二尖瓣和主动脉瓣，有两种类型包括血栓性赘生物，及瓣膜功能异常出现瓣膜关闭不全或狭窄，以后者多见；心腔内血栓主要见于左心房血栓，右房内血栓偶见；冠状动脉闭塞可至心肌梗死；心肌病，当出现急性广泛心肌内微动脉血栓形成可致心肌大面积坏死，表现为充血性心力衰竭；慢性局部心肌缺血可出现心室功能异常；供应心脏传导的血管异常可导致传导阻滞等心率失常。 （3）肺部表现：主要为肺栓塞及肺梗死，其他症状包括肺动脉高压，肺动脉血栓形成，肺泡出血。 （4）腹部表现：肾脏是APS的主要靶器官之一，肾脏损害包括肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、肾梗死和肾血栓性微血管病变；肾上腺静脉血栓形成可导致腺体肿胀，动脉血供减少，造成Addison病及肾上腺功能减退；肝脏受累表现为布-加综合症、结节再生性增生、肝梗死及肝酶升高；肠道受累则有肠系膜缺血、局灶性节段性小肠缺血及结肠缺血可导致肠绞痛、肠出血和肠梗死。 （5）眼部表现：视网膜小血管闭塞可导致视网膜缺血和梗死，心血管增生可引起继发玻璃体出血、视网膜脱落或青光眼。 （6）大血管：上腔静脉和下腔静脉可出现血栓形成，表现为上腔静脉综合症和下腔静脉综合症。主动脉亦可受累，当急性髂动脉闭塞时临床表现为受累下肢皮温下降、苍白、发绀及足背动脉搏动减弱。 2．溶血性贫血：多为自身免疫性溶血性贫血可表现为贫血、黄疸、脾大。 3．高血压：当肾脏受累时可表现为恶性高血压，APS患者妊娠期亦合并妊娠期高血压病，且发病早，病情严重。 （三）体征 1. 轻症患者可出现皮肤的瘀点瘀斑，网状青斑及慢性皮肤溃疡是APS最常见的皮肤表现。其它皮肤表现还包括浅表性血栓性静脉炎、皮肤坏疽、肢端坏死、血管炎性病变（斑或结节）及指甲下碎片状出血等。 2. 急性髂动脉闭塞时临床表现为受累下肢皮温下降、苍白、发绀及足背动脉搏动减弱。溶血性贫血患者可出现贫血貌、黄疸、脾大；心脏瓣膜损害者可出现充血性心力衰竭体征。 （四）误诊分析 1．妊娠失败 习惯性流产及胎死宫内的原因主要有免疫因素、遗传因素、内分泌因素、子宫畸形及疾病等因素。5%-15%的有反复妊娠失败的妇女及0.5%～2%正常妊娠妇女APL阳性。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ遗传缺乏症，重度妊高症及糖尿病亦可引起妊娠并发症和死胎。当没有其他可能原因存在，妊娠失败发生在第4～9个月，妊娠前和分娩后多次查APL呈高滴度阳性，胎盘病理提示血管病变和梗死，此时妊娠失败最可能为APL所致。有低滴度APL阳性的妇女，在妊娠10周前的单次流产很可能由胎儿染色体异常、感染以及母体激素或生殖系统结构异常所致。通过病史、查体、盆腔检查，母体和胎儿超声检查，必要时行染色体分析以明确流产原因。 2．静脉血栓形成 在有反复静脉血栓栓塞疾病的患者中，14%的患者有APL。对难以解释的静脉血栓形成者，还应考虑下列因素或疾病：因子V Leiden突变（激活蛋白C抵抗），不良纤维蛋白原血症；纤维蛋白溶解异常；肾病综合症；真性红细胞增多症；贝赫切特综合症；阵发性睡眠血红蛋白尿及口服避孕药等。 3．动脉闭塞 对动脉闭塞者，应考虑高脂血症、糖尿病、高血压、血管炎、高同型半胱氨酸血症、血栓性闭塞性脉管炎和廉状细胞疾病等。 4．抗磷脂抗体阳性 APL阳性是诊断APS所必需的，持续阳性的高滴度β2GP1依赖IgG型抗磷脂抗体，结核临床表现可确诊APS.然而APL可在正常人及其他疾病患者的血清中检出，此时APL不至血栓形成。正常人血浆中低滴度的ACL的阳性率为2%～6.5%，中等至高滴度ACL或LA阳性率约为0.2%.APL阳性率随年龄的增加而增高。感染诱发的APL通常为一过性阳性.一过性和低滴度的APL不能作为诊断依据。 [辅助检查] （一）首要检查 1．抗心磷脂抗体（ACL） 目前标准化的检测是用酶联免疫吸附（ELISA）法，持续中高滴度的IgG/IgM型ACL与血栓密切相关，IgG型ACL与中晚期流产相关。ACL分为两类，一类是非β2-GP1依赖性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是β2-GP1依赖性抗体，多见于自身免疫病。用ELISA法检测的ACL对诊断APS敏感性较高但特异性相对低，常用于做筛选试验。 2．狼疮抗凝物(LA) LA是一种IgG或IgM型免疫球蛋白，在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测LA是一种功能试验，有活化的凝血活酶时间（APPT）、、白陶土凝集时间（KCT）和Russell蛇毒凝血试验（RVVT）。其中以KCT和RVVT较敏感。LA诊断APS有较高的特异性。 3．抗核抗体、抗DNA抗体和抗ENA抗体 PAPS患者可有ANA和抗ds-DNA抗体阳性。SS-A抗体的IgG类抗体通过胎盘进入胎儿后可引起新生儿狼疮综合症（NLE），抗体的阳性率﹥90%；与胎儿的心脏传导系统结合，可造成先天性心脏传导阻滞，固妊娠妇女应常规检测抗SS-A和抗SS-B抗体。 4．常规检查 血液检查可有血小板减少、红细胞计数降低、血浆游离血红蛋白升高、血游离胆红素增高，偶可见中性粒细胞减少，血补体减低，血沉增快。尿液检查可有蛋白尿、尿胆原增高、细胞管型等。 （二）次要检查 1．影像学检查影像学检查 （1）超声 血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断；M型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测；B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。 （2）血管造影 动静脉血管造影可显示阻塞部位，是诊断血管内血栓形成的金标准。 （3）电子计算机体层扫描摄影（CT） 头颅CT对脑梗死有重要的诊断价值；胸部CT有利于诊断肺栓塞。 （4）磁共振成像（MRI） 头颅MRI诊断脑梗死较CT的价值大。 （5）核素检查 放射性核素肺通气/灌注(V/Q)显像对肺栓塞诊断有意义。 2．组织病理检查 皮肤、肾脏或其他组织活检显示非炎症性血管闭塞，即血管病变是血栓，炎症现象不明显。 （三）检查注意事项 1．因为APL有异质性，是多克隆和多特异性的，LA和ACL不完全相同。约80%LA阳性患者同时有ACL，20%ACL阳性患者LA亦同时阳性。固临床怀疑APS时，应同时检测LA和ACL。 2．自身免疫性APL针对的靶抗原是β2-GP1，通过β2-GP1与磷脂结合，感染相关的APL可由螺旋体(如钩端螺旋体、梅毒螺旋体)和HIV诱发，与血栓形成和妊娠损失不相关，不能用于诊断APS。 [治疗要点] （一）治疗原则 早期预防血栓形成，孕期监测胎儿的生长发育和宫内状态，及时发现先兆子痫和血栓疾病的症状和体征。 （二）具体治疗方法 本病的主要治疗药物有阿司匹林，肝素和肾上腺皮质激素等。 1．阿司匹林 能抑制血小板聚集，降低前列腺素合成酶的活性，从而有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。可用于APA阳性，既往有胎儿生长受限，胎死宫内的孕妇史的孕妇。 妊娠12周后持续应用小剂量阿司匹林50mg～75mg/d,直至妊娠35周以前停药。注意：12周以前有引起胎儿先心病的危险。本药能通过胎盘，分娩前用药有致新生儿出血的危险。 目前国际上较为提倡的治疗方案为：肝素或低分子肝素联合阿司匹林治疗，肝素（低分子肝素用药剂量为：5000U/d）用药剂量为：10000～15000U/d，每12小时一次，分开两次给。用药期间监测凝血功能使APTT值保持为正常人均值的1.5倍。阿司匹林用量为50mg～75mg/d。 2．肝素 主要用于有血栓栓塞性疾病病史者或单独应用阿司匹林效果不佳者，每次7000～10000U,持续静滴或每12小时皮下注射，具有抗栓和改善循环的作用。 注意：长期使用肝素可导致骨质疏松、血小板减少、诱发出血等不良反应。 3．肾上腺皮质激素 可单独应用或在上述治疗效果欠佳时联合应用。能抑制抗体产生和抗原抗体反应，减少血小板破坏。 一般使用小剂量5mg/d，可以和阿司匹林联合用药，阿司匹林用量为25mg/d。多用于严重血小板减少和溶血性贫血的患者。 4．丙种球蛋白 能减少被致敏的血小板在网状内皮系统的破坏，故血小板减少的患者可在应用肾上腺皮质激素效果不佳时应用，剂量400～1000mg/d/kg，也可与阿司匹林或肝素联合治疗。 5．产科处理： （1）产前有产科和内科医师联合管理； （2）开始预防性抗凝治疗（通常用小剂量阿司匹林及皮下注射低分子量肝素），适当采取措施预防骨质疏松和血小板减少（最初2～3周监测血小板计数）； （3）监测胎儿生长和孕妇健康状态； （4）孕30～32周开始产前监管； （5）近预产期分娩，避免过期； （6）分娩期注意调整抗凝治疗的剂量，使血栓栓塞风险降到最低。 （三）治疗注意事项 1. APS是导致习惯性流产的主要免疫因素。有报道：孕妇APA阳性与胎儿体重负相关，早产、死胎发生率明显增高，容易合并妊娠期高血压病，且发病早、病情重。 2. APS目前尚无非常严格的诊断标准，多数采用Alarcon-Segovia等提出的诊断标准。确定诊断必须具备一个实验阳性指标（高滴度水平的APA）和2个或2个以上临床表现。可疑诊断必须具备1个临床症状和高滴度的APA或者2个或2个以上临床症状和低滴度的APA. Alarcon-Segovia等对APS的诊断标准： （1）有2或2个以上的下列临床表现：①习惯性流产；②静脉血栓；③动脉闭塞；④下肢溃疡；⑤网状青斑；⑥溶血性贫血；⑦血小板减少。 （2）伴有高水平的APA抗体。或2种以上临床表现和低滴度的APA抗体(LgG 和LgM)。 可疑诊断：（1）一个临床表现和高滴度的APA抗体。（2）或2种及2种以上临床表现和低滴度的APA抗体（LgG 和LgM）。 3.任何抗凝治疗方案都应具体分析每个病例的临床特点。如果妊娠期抗磷脂综合征患者伴有血栓栓塞性疾病病史时，多数学者推荐应用全程及调整剂量的抗凝治疗。 4.应当告知妊娠期抗磷脂综合征患者在孕期应用肝素治疗的潜在风险，包括肝素引起的骨质疏松和肝素诱导的血小板减少。而且即使给予肝素预防性治疗，也还有20%～30%发生妊娠丢失。 5.对于伴有抗磷脂综合征和处于血栓形成前状态的妇女，产后抗凝非常重要。哺乳期肝素和华法林均可安全使用。 本文来源于中国妇产科网http://www.china-obgyn.net

导致春季皮肤过敏的原因：首先，春天的气候忽冷忽热、乍暖还寒，皮脂腺和汗腺的分泌难以取得平衡，使皮肤敏感，极易产生变化；其次，春天的风沙粉尘等也是引起过敏的重要因素；第三，随着现代生活环境的恶化及饮食习惯的改变,使人体血液中残留一些无法代谢的毒素,如农药残留,重金属等.使人体免疫力下降。对各种过敏物质产生敏感；第四，由于季节变换,使得皮肤对阳光的抵抗力减弱，所以,春天还要预防紫外线过度照射。第五，摄入体内的光感性物质，如食物：菠菜、马齿苋、莴苣、香菜，苋菜，田螺、荠菜、韭菜等，水果有芒果、柠檬等。药物有磺胺类、四环素族等。中药有补骨脂、白芷等等。这些光感物质消化吸收后进入血液到皮肤，再经过紫外线照射，产生光毒物质引起受光照射部位的皮肤炎症。春季皮肤过敏症状一般皮肤过敏症状:发干、瘙痒、脱屑、皮肤出现红斑，、红肿，毛孔粗大、粉刺痘痘，色斑，老化皱纹。日光性皮炎时，在光直射部位的皮肤出现大片红斑，水疱，搔痒，疼痛，严重的有头痛、发烧。、化妆品皮炎时出现口唇红肿、疼痛，水疱. 春季皮肤过敏发病多为青、中年人，次为老年人，女性多于男性。皮肤过敏哪些禁忌是不可取的首先食物方面的禁忌，大多患者在出现皮肤过敏时会盲目地进行忌口，影响了正常营养的摄取，导致免疫下降，最终加重了过敏症状，这是不可取的。正确的方法要根据自身的体质对敏感的食物忌口，比如，对海产品过敏的患者禁食鱼，虾，蟹等，对光敏感的患者就应禁食绿叶类蔬菜。莴苣，苋菜，韭菜~~其次皮肤的护理方面，许多患者认为皮肤出现问题首先必须一洗了之，于是买了大量的洗面奶，香皂等进行过度清洗，这样造成了皮肤屏障功能的破坏，而导致皮肤感染，皮肤损伤，使病情加重这也是不可取的。最后还要提醒的是，一旦皮肤出现异常，不要自作主张的涂抹一些药膏，特别是激素类的药膏。这些药膏往往并不对症，对皮肤有一定程度刺激和损伤，增加了治疗的难度。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。表1 DVT的原发危险因素原发性因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异蛋白c缺乏V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗)纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白s缺乏Ⅻ因子缺乏表2 DVT的继发危险因素继发性因素损伤／骨折 脑卒中 高龄 中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟 妊娠／产后 Crohn病 肾病综合征血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）血小板异常手术制动恶性肿瘤化疗肥胖心功能衰竭长途旅行口服避孕药狼疮抗凝物人工材料二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。三、DVT的诊断(一)DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特异性保持在94％～99％ 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。4．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。5．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。(二)DVT的临床可能性评估和诊断流程1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分(表3)。表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征肿瘤 瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床>3天，或大手术后l2周内沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀大于3 cm(胫骨粗隆下10 cm处测量) 既往有DVT病史 凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性) 其他诊断(可能性大于或等于DVT) 评分lllllllll一2临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状。以症状严重的一侧为准。2．DVT的诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，其评估流程请参考图1。四、DVT的治疗(一)早期DVT的治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素，下同)。根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2．0后，停用肝素。1． 普通肝素的应用：肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间(APTT)，肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1．5～2．5倍。但APTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平(0．3～0．7)IU／ml酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室APTT的治疗范围。有条件医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到am 治疗范围的肝素抵抗患者，肝素的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法(供参考)：肝素的起始剂量可以一次性给予6250 U，随后根据APTT结果调整肝素剂量。推荐：对于有客观依据确诊为DVT的患者。推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者。如无禁忌。在等待检查结果期间。可考虑抗凝治疗。根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素。在INR达到2．0后。停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。2．低分子肝素的应用：低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。最近研究显示低分子肝素和普通肝素在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝素疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。推荐：对于急性DVT患者。推荐皮下注射低分子肝素1次／12 h：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素。3．溶栓治疗：理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐：治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。4．导管溶栓：导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益／风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐：建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。5．手术取栓：手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效，目前绝大多数为观察性病例分析。推荐：对于某些选择性患者。如较严重的髂股静脉血栓形成。可考虑使用取栓术。6．下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应该立即行抗凝治疗，在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1％以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。推荐：对于大多数DVT患者。推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症。或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者。建议放置下腔静脉滤器。7．体位治疗：早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主。抬高患肢。(二)DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15％ ～50％)有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下：(1)继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；(2)伴有癌症并首次发作的DVT；(3)首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危险因素下发生的DVT)；(4)首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或凝血酶原20210基因突变)，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子VⅢ的水平高于正常90％ ，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；(5)反复多次发作的DVT(两次或更多次的VTE发作)。维生素K拮抗剂在DVT的应用：调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。1．抗凝强度：国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INR 1．5～1．9)治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。而高强度的华法令治疗(INR 3．1～4．0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗与临床高危险(20％)的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道，尚缺乏有力的证据。推荐：推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2．0—3．0。需定期监测。2．长期治疗的疗程：随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发性DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的随机试验将疗程延至1～2年与按传统进行3—6个月治疗的对照组患者作对比，发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率，但治疗期间出血的危险增加，因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。具有血栓形成倾向的患者VTE复发的危险性较高。其中包括蛋白C，蛋白S，因子V Leiden和凝血酶原20210A突变，凝血因子VⅢ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。推荐：对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者。推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月；对于特发性DVT的初次发作患者。推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估，以决定是否继续治疗。静脉血栓形成后综合征(PTS)：静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群，PTS发生率约为20％ 一50％ 。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性，是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。3．静脉血栓形成后综合征的物理治疗：目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐：对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者。建议使用弹力袜，对于因PTS导致下肢严重水肿的患者。建议使用间歇性加压治疗。附：DVT的临床分期：急性期：指发病后7 d以内；亚急性期：指发病第8—30 d(1个月)；慢性期：发病30 d以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。