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- 精选 那这个什么原因导致 hcgmom升高,要吃药吗彭婷 主任医师 长宁区妇幼保健院 产科220人已观看
- 精选 妊娠期影像学检查的安全性
许多妊娠妇女由于并发某些疾病尤其是外科急腹症时需要紧急处理,在诊治过程中常涉及一些影像学的检查,包括超声、X线影像学检查和计算机断层扫描(computed tomography, CT)以及磁共振成像(magneticresonance imaging, MRI)。通常医务人员、患者及家属会十分关注或担忧这些物理辐射对胎儿的安全性。因此,有必要对孕期影像学检查建立一套标准有效的认知体系,帮助医患双方正确认识孕期影像学检查的真正风险以及对临床诊断处理可能提供的益处,这对孕期合理应用影像学检查至关重要。 一、超声检查 过去30年来,超声已成为产科的必需工具。超声波是一种能量形式,研究表明,超声波可对动物胎儿的神经、免疫、血液、发育和遗传产生不利影响。2009年Torloni等对人类妊娠期超声波暴露后的胎儿生长发育进行了41项研究的荟萃分析,结果显示妊娠期超声暴露与母亲或围产儿不良结局、儿童残疾或神经发育异常、儿童恶性肿瘤、儿童智力异常或精神疾病发病之间并无关联性。现有证据表明孕期超声诊断是安全的(B级证据)。 二、放射性影像学检查 某些妇女在尚未确诊怀孕前因某些原因,如体检等,已经接受了X线检查,而另一些则是由于孕期并发症,如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹症等,需要进行放射学检查以决定临床处理方式。此时,需要有客观的科学证据来分析这些检查的必要性及其利弊。 (一)辐射对胎儿生长发育的影响 大部分关于辐射导致人类胚胎损伤的资料来自对日本广岛、长崎原子弹爆炸后幸存者的子代的研究,这组人群在宫内即暴露于大剂量的辐射中,由此带来的影响主要分为四类:自然流产、致畸、致癌以及诱发突变。但医学辐射检查的机体吸收剂量极低,进行各种放射性影像学检查时胎儿的估计平均吸收剂量见表1。所以,分析孕期辐射对胎儿影响时需结合暴露时机和吸收剂量。机体对X线辐射的吸收剂量以拉德(rad)为计量单位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流产:胚龄(受精后)不足2周的胚胎在接受10 rad的辐射剂量后,可能有囊胚植入失败的风险;但如果胚胎存活下来,则这种风险不会再增加。 2.畸形:大剂量X射线引起的胎儿畸形主要是中枢神经系统异常,尤其是小头畸形和精神发育迟缓。二战期间日本原子弹爆炸后的许多幸存者其子代在宫内暴露于10~150 rad的吸收剂量后发生小头畸形。当然,这种剂量远远超过了普通放射性检查时的辐射吸收量,但仍提示X射线对胎儿有潜在损害。 停经4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形(小头、小眼球、智力迟钝、发育迟缓以及行为缺陷等),这种致畸效应完全不同于胚龄2周前的胚胎和20周后的胎儿。如果辐射后的吸收剂量不超过致畸阈值,则胎儿发生畸形的风险并未显著增高(B级证据)。可产生致畸效应的最低吸收剂量尚不十分清楚,估计为5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射学检查应慎重或延期进行。 3.癌变:胎儿在宫内接受辐射后,无论剂量大小,都有一定的致癌风险。1956年报告了第1例宫内辐射后诱发的儿童恶性肿瘤,但这种相关性直到20世纪60年代早期才得到广泛认同。一般认为儿童致死性恶性肿瘤的背景风险(background risk)(即普通人群)的发生率为5/10 000,而宫内暴露于5 rad辐射剂量后,发生儿童恶性肿瘤的相对危险度为2。牛津大学的儿童癌症研究表明,妊娠早、中、晚期暴露于射线的胎儿发生癌变的相对危险度分别为3.19,1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌风险明显高于孕中、晚期暴露者。美国妇产科医师学院(American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG)在2004年的指南中未说明当患者咨询孕期辐射致癌风险时,应向其提供哪些信息或风险估计,而仅仅是将事件描述为“非常小”,且不建议终止妊娠。 (二)妊娠期碘增强剂的使用动物体内研究未显示孕期使用含碘造影剂有致畸作用。研究证实在人类羊水胎儿造影检查中,向羊膜腔内直接注入含碘的离子型造影剂可能引起新生儿甲状腺功能减退,而静脉注入非离子型造影剂则不会影响新生儿甲状腺功能。美国放射学学会(American College of Radiology,ACR)指南指出,人类妊娠个体静脉注入含碘造影剂是否有风险尚无确切结论,建议只有在绝对必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI检查美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)的最新指南要求MRI仪器应标明胎儿MRI检查 “尚未建立安全性评估”字样。胎儿安全问题涉及致畸和声学损害两方面。 1.畸变:目前尚未见人类的相关研究资料显示孕妇暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁场会对子代产生远期影响。尽管已有动物研究表明孕鼠于妊娠第9天持续暴露于4 tesla磁场9 h后对胎儿发育无影响,仍有少数研究认为早孕期暴露于MRI检查时的磁场中可能对动物胎儿有致畸效应,其可能的致畸机制包括磁共振梯度变化产生的热效应和生物结构电磁场相互作用的非热效应。尽管动物的研究结果并不一定适用于人类,但人类孕早期胎儿MRI检查仍需慎重。1991年英国国立放射防护局的指南指出:妊娠早期不宜行MRI检查。由于妊娠早期是自然流产的高发时段,若自然流产恰发生于MRI检查后,则患者可能会误认为是MRI所致。在临床实践中,妊娠早期行MRI检查通常是由于孕妇本身的病理因素所需,而非胎儿产前诊断,因此只有当MRI检查关乎到孕早期的临床处理决策时,方可选择MRI检查。而2007年美国的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊风险,MRI可以在孕期任何时候安全使用”。 2.听觉损伤:尽管MRI扫描仪线圈可以产生高频噪音,但临床和实验证据表明,孕妇接受MRI检查后,胎儿听力受损的风险可以忽略不计。 3.MRI检查中造影增强剂的使用:动物实验显示大剂量和反复静脉注射钆具有致畸作用。钆可通过胎盘,推测经胎儿肾脏排出体外进入羊水。目前认为钆可诱导胎儿肾脏系统性纤维化,被FDA列为妊娠期C类用药,仅限于“对胎儿的潜在利益大于潜在危险”的情况下。2007年美国放射安全指南建议:为安全使用MRI,应该避免在孕期静脉注射钆,只有绝对必要时方考虑使用。此外,使用钆的利弊必须告知孕妇,并知情同意。 四、妊娠期影像学检查的合理应用 1.可疑急性阑尾炎:妊娠期阑尾炎的临床诊断有时非常困难,超声、CT和MRI都可以用于可疑阑尾炎的影像学诊断。在一项包括42例妊娠期可疑阑尾炎的研究中,超声诊断的敏感性可达100%,特异性96%,准确率98%。另有研究提示CT诊断妊娠期阑尾炎的准确率可达100%。目前认为超声是首选检查,如果超声结果为阴性,应进一步行CT检查。近年来,MRI因无放射性而成为一种较有价值的诊断手段。Pedrosa等对51例临床可疑阑尾炎的孕妇行MRI检查,显示MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的总体敏感性为100%,特异性为93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感:孕妇是甲型H1N1流感病毒攻击的高危人群,病死率高于普通人群。该病毒主要累及肺脏,恰当应用影像学检查手段对早期识别重症/危重症十分重要。Mollura等研究显示,致命性H1N1流感病毒感染的胸部X线摄片和CT扫描有特异表现:X线摄片可显示肺脏周围片状阴影,CT则显示肺脏周围毛玻璃样浑浊阴影,这些影像学检查均提示存在支气管周围损伤。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原检测为阴性,这些影像学表现仍然提示H1N1病毒感染。因此目前广大学者认为CT是普通人群或孕妇疑似以及确认病例的首选胸部检查项目。 3.可疑肾绞痛:妊娠合并梗阻性尿路结石的发生率约1/3300,超声可检出60%的尿路结石,为首选检查。如果超声结果阴性,应考虑其他影像学检查,如非增强的螺旋CT或静脉肾盂造影。 4.创伤:多数情况下,胎心监护和超声足以对妊娠期创伤的病情进行评估,但当临床或超声提示内脏损伤并腹腔内出血时,应进行CT检查。对于外伤后生命体征不稳定者,MRI检查费时,故不适于紧急危重的情况。 5.可疑肺栓塞:妊娠相关的肺栓塞多发生在子前期、剖宫产和多胎妊娠的产后患者。在各个孕期,胎儿从CT肺动脉造影暴露的X射线吸收剂量远远低于通气灌注显像的剂量,因而是孕期可疑肺栓塞首选的影像技术。 五、妊娠期影像学检查的共识 表2列举了当前国际主流学术机构对孕期影像学检查的共识性意见,目前认为胎儿能够接受的最大累积吸收安全剂量不应超过5 rad。 六、妊娠期影像学检查的医患交流 1.安全性咨询:孕妇进行放射性检查时,最关注的问题是“对我的孩子安全吗?”。回答这个问题时,临床医生必须慎重选择语言,帮助孕妇理解,真正的风险其实是很小的,但同时也应让其意识到,即使风险再小,也是有所增加的。例如,普通人群中自然流产、畸形、精神发育迟缓和儿童恶性肿瘤的总危险度约为286/1000,如果胎儿接受了0.50 rad的辐射量,其不良影响仅仅在背景风险基础上增加0.17/1000,即每6000个接受辐射的胎儿中才会出现一个因辐射诱发的不良结局。然而,如果将这些数据罗列给患者,孕妇听进去的词汇可能只有“危险”、“流产”、“精神发育迟缓”和“儿童恶性肿瘤”等等,这就给医生在患者咨询中如何做到良好的沟通提出了挑战。 “安全”一词是相对的,但临床医生不必避讳使用。如果孕妇需要进行放射影像学检查,ACR建议“医务人员应该告诉患者X射线是相对安全的,并向患者明确告知X线检查的必要性及益处,同时让患者知晓单次检查的吸收剂量远远低于5 rad的安全阈值”。 2.对背景风险的理解:临床医生帮助患者理解背景风险的存在是安全性咨询必不可少的一部分,背景风险意为即使没有任何诱因,出生缺陷也同样会在普通孕妇人群中自然发生。目前在普通人群中胎儿畸形的自然发生率约为4%~6%,因此医生永远不能承诺胎儿不会发生任何出生缺陷。单次X线检查后胎儿的吸收量不太可能对胎儿造成损伤,但如果摄片后出生的胎儿发生了异常,家长常常就把这种异常归咎于放射性检查,此时很难接受“胎儿畸形本身就存在背景风险”的观点,从而可能引发医疗纠纷。故医生的咨询内容必须完整、科学、并有逻辑性。还应客观记录于病历中。 3.合理的提醒:孕期诊断性X线检查一般认为是安全的,面对患者的焦虑,临床医生应当给予恰当提醒。良好的沟通可以增加医患之间的相互信任,因此,拟定检查指征、检查手段以及可能带来的后果都须记录在案并获得患者的充分知情同意。 4.终止妊娠的咨询:Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麦规则(Danishrule)”,即如果胎儿吸收的射线剂量超过10 rad,建议终止妊娠。迄今没有任何一项研究证明单次临床放射性检查的辐射剂量是终止妊娠的理由。在临床实践中,有些孕妇可能由于对辐射暴露心存误解或担心孩子会出现畸形而不恰当地选择终止妊娠。虽然低剂量的射线暴露可能会增加儿童白血病的发生几率,但如果把终止妊娠作为预防白血病的手段,需要流产1999个暴露胎儿才能预防1例白血病的发生。因此,ACOG的指南中明确提出“孕期X射线暴露不是治疗性流产的指征”。在为暴露于X射线的孕妇或无意中暴露于辐射且尚未确定是否怀孕的患者提供咨询的过程中,产科医师应以客观科学的方式为患者提供射线吸收剂量对胎儿风险程度的客观评估,从而帮助患者对是否继续妊娠作出充分的知情选择。 七、小结 妊娠妇女并发某些疾病可对母婴造成严重的不良影响,这些不良影响已经大大超出了低剂量放射性检查所带来的潜在风险。如果放射性检查直接关系到患者进一步的诊断和治疗,临床医生应当毫不犹豫地建议患者接受检查。但是,应尽量避免在受精后2~20周进行非紧急的X线检查,因为这是胎儿中枢神经系统发育最敏感的时期。在进行放射性检查之前,医务人员有责任给予患者正确客观的咨询,良好的沟通有助于减轻患者的焦虑并纠正认识误区,减少医患纠纷。超声检查在整个孕期被认为是安全的,应当作为妊娠期影像学检查的首选方式。
张靓 主治医师 长宁区妇幼保健院 妇科5273人已读 - 精选 ACOG指南:产前胎儿监护
产前胎儿监护可预防胎死宫内,主要监测手段是胎心监护,同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。母胎运动评估胎动减少预示着胎死宫内的发生,部分病例出现在胎动减少后的几天内。这一征象提示母亲自数胎动(胎儿踢腿的次数)可作为产前胎儿监护的一种手段。虽然多种计数胎动的方案应用于临床,但是尚未确定理想的胎动计数和胎动间隔。一种监测方法是孕妇左侧卧位计数准确的胎动数,2小时内准确计数的胎动数达到10次即为满意的胎动。一但连续监测到10次胎动就停止计数,连续10次胎动的平均间隔是20.9(±18.1)分钟;另一种监测方法是一周3次,每次计数1小时胎动,如果胎动次数等于或超过孕妇既往的胎动计数基数认为是可靠的。因此,无论采用何种胎动计数方法,如果无法确定准确的胎动数,建议进一步胎儿评估。宫缩应激试验CSTCST是宫缩情况下胎心率变化,理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。满意的子宫收缩模式是10分钟至少3次宫缩,每次宫缩持续40秒。如果孕妇有满意的自主宫缩,无需诱导宫缩,如果宫缩频率10分钟小于3次,或持续时间短于40秒,可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。CST的结果分类如下:阴性:无晚期减速或明显的变异减速;阳性:50%以上的宫缩后出现晚期减速(即使宫缩频率10分钟小于3次);高度可疑阳性:间断出现的晚期减速或明显的变异减速;可疑阳性:每2分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速,或每次胎心减速持续90秒以上;不满意的CST:10分钟小于3次宫缩或不明确的宫缩。孕37周前行CST是监测胎心反应的安全有效的方法,CST的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。无应激试验 NSTNST的理论基础是在没有酸中毒或神经受压的情况下胎心率随胎动加速。胎心率变化是胎儿正常自主活动的良好征象。反应性消失大多数情况下与胎儿睡眠周期相关,但是也可能是中枢神经系统受抑制,如胎儿酸中毒引起。无应激试验分为反应型和无反应型:反应型NST或正常NST的常用定义是:20分钟内出现2次或2次以上胎心加速。无反应型NST是指超过40分钟没有满意的胎心加速。孕32周后行NST有更好的预测价值。NST可能有50%的几率出现变异减速,如果变异减速不是反复出现且持续时间短于30秒,则不会出现胎儿并发症或无需产科干预。反复出现的变异减速(20分钟出现3次)即使是轻度,也会增加剖宫产术终止妊娠的风险。NST中减速持续1分钟以上,剖宫产术及胎死宫内的风险显著增加。这种情况下,综合考虑潜在的利弊风险决定终止妊娠。生物物理评分 BPP胎儿生物物理评分:无应激试验联合适时超声检查的四项观察指标,共有5部分。包括无应激试验NST、胎儿呼吸运动、胎儿运动、胎儿张力和羊水深度。每一项评分2分或0分,8分或10分为正常,6分是可疑,4分以下异常。无论总分多少,羊水过少(羊水最深直径小于2 cm)应该进一步评估。虽然羊水过少可依据羊水最深直径小于2 cm或羊水指数小于5 cm,但是RCT的数据支持以羊水最深直径小于2 cm诊断羊水过少。脐动脉血流多普勒流速脐动脉血流多普勒流速作为一种无创检查技术用于胎儿生长受限的产前监护,因为正常发育的胎儿与生长受限胎儿的脐动脉血流速度波形不同。正常发育胎儿的脐动脉以舒张期高速血流为特征,而生长受限胎儿的脐动脉舒张期血流速度减低。部分严重的胎儿生长受限者脐动脉舒张期血流消失甚至逆流。这种情况下,围产期死亡率显著增加。临床思考及处理如何保证正常产前胎儿监护结果的可靠性多数情况下,正常的胎儿监护结果高度可信,假阴性率低。RCT的数据显示NST的阴性预测值是99.8%,CST、BPP的阴性预测值是99.9%。胎儿脐动脉血流速度测定是宫内生长受限者产前监护的主要监测手段,阴性预测值达100%。这些试验的假阴性率的高低取决于母体临床状况急速恶化过程中的恰当反应。这些监测手段不能预测母胎状况急剧变化所致的死产,如胎盘早剥和脐带扭转。此外,正常的产前监护结果不能代替产时胎儿监护。有无证据表明产前胎儿监护可降低胎儿死亡风险或改善围产儿结局有关产前胎儿监护意义的证据依情况而定,证据主要来源于产前胎儿监护的结果与胎儿死亡率密切相关。目前尚无来自RCT的高质量证据证明产前胎儿监护降低胎儿死亡风险,尽管如此,产前胎儿监护仍在发达国家广泛应用于临床中。产前胎儿监护的指征母亲状况:●糖尿病●高血压疾病●系统性红斑狼疮●慢性肾病●抗磷脂抗体综合征●甲亢(控制不满意)●血红蛋白病(镰状细胞-地中海贫血)●紫绀性心脏病妊娠相关疾病●妊娠期高血压疾病●子痫前期●胎动减少●妊娠期糖尿病(控制不满意或药物治疗)●羊水过少●胎儿宫内生长受限●晚期或过期妊娠●同种免疫病●前次胎死宫内(原因不明或再次出现的高危因素)●单绒毛膜多台妊娠(胎儿生长显著差异)何时开始行产前胎儿监护妊娠过程中何时开始产前胎儿监护取决于多种因素,包括新生儿生存后的预后、胎死宫内的风险、母亲疾病的严重性以及因监护假阳性结果行医源性终止妊娠后早产儿潜在并发症的风险。基于理论模式和大量临床试验,建议孕32周后开始行产前胎儿监护,这对于大多数孕妇也是合适的。然而,对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。产前胎儿监护的频率目前尚无大量临床试验指导产前胎儿监护的频率,因此,产前胎儿监护的频率尚无定论,结合临床判断,采用个体化原则。对于大多数胎儿宫内生长受限,每3-4周一次系列超声检查即可充分评估胎儿状况;不建议小于2周的频率行超声检查,因为超声检查的系统误差会干扰正确的评估。一但母胎状况发生显著变化,则需进一步评估。异常的产前胎儿监护应如何处理应该综合考虑临床情况分析产前胎儿监护的异常结果。母体的急性状况(如:糖尿病酮症酸中毒或肺炎导致的低氧血症)可导致胎儿监护结果异常,随着母体病情的好转,监护结果会正常。这种情况下,纠正母体状况,重新监护胎儿状况是最佳处理方式。因为产前胎儿监护的假阳性率高、低的阳性预测值,异常的监护结果常需进一步监护或结合孕周、母胎情况考虑终止妊娠。通常采用多种胎儿监护方法达到很好的阴性预测价值,避免单一监护方法结果的异常所致的不必要的终止妊娠。母亲主诉胎动减少,应行NST、CST、BPP进一步评估。NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。BPP评分6分,可疑阳性,需进一步评估,或结合孕周考虑终止妊娠。如果孕周超过37周,BPP 6分应进一步评估或考虑终止妊娠,反之,24小时重复BPP。BPP4分通常是终止妊娠的指征,即使孕周小于32周,处理应个体化,进一步监护是合理选择。大多数情况下,BPP小于4分是要终止妊娠的。如果无终止妊娠计划(如孕周小于32周),不建议行产前胎儿监护,因为监护结果不影响处理。羊水过少是否影响分娩决定羊水过少的定义是根据超声测量羊水最深池的深度小于2 cm或羊水指数小于5 cm。RCT的数据表明与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。如何处理羊水过少,取决于多种因素,包括孕周、母胎状况。专家认为单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。脐动脉及其他多普勒血流速度研究的意义宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。其他胎儿动脉超声监测,如大脑中动脉阻力指数可同时评估宫内生长受限的胎儿状况。然而,这些血流指数的测定并未改善围产儿预后,所以这些测量指标的临床意义尚未确定。孕妇需每天监测胎动吗大量研究表明胎动减少与围产儿不良结局的风险增加相关。虽然计数胎动是监测胎儿状况的一种经济方便的方法,但是其预防死产的有效性尚不确定。甚至胎动计数是否有助于建立规律的产前胎儿监护的意义也不确定。RCT的数据表明增加产前监护的次数并不增加产科干预的几率。虽然不是所有的孕妇必须每天监测胎动,但是如果孕妇自己感觉到胎动明显减少,应该告知孕妇积极与产科医师联系,行进一步胎儿监测。结论A级证据●与羊水指数相比,羊水最深池深度诊断羊水过少可减少不必要的产科干预而不增加不良围产结局。●宫内生长受限的胎儿,脐动脉血流速度测量联合NST、BPP监测可改善预后。B级证据●NST结果异常,通常需进一步行CST或BPP。C级证据●对于多种合并症,尤其是极为复杂高危的孕妇(如:慢性高血压合并胎儿宫内生长受限),产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。●无产科禁忌症的情况下,产前胎儿监护异常的孕妇可实施引产术,产时密切监测胎心率及宫缩情况。●单纯持续羊水过少(羊水最深池的深度小于2 cm)孕36-37周可终止妊娠。孕周不足36周,且胎膜完整的羊水过少,结合孕周及母胎状况个体化治疗,决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。如果不打算终止妊娠,随诊羊水量、NST和胎儿生长情况。
张靓 主治医师 长宁区妇幼保健院 妇科1669人已读
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