海口市人民医院

2018-01-10 21:38中华内科杂志 　　缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。随着急性期血管再通治疗，尤其是血管内治疗等新技术的不断涌现和发展，亟须建立个体化评估以指导决策，改善临床结局。前期研究显示，建立并促进良好的脑侧支循环可提高急性血管再通治疗获益率[1,2]、降低出血转化的风险[3]，同时也会显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险[4]，减少脑梗死病灶的数量和体积[5]。全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。目前，侧支循环的评估与干预已成为国内外脑血管病领域的关注焦点和研究热点，公布了各种侧支功能评估方案、标准以及干预措施的新概念和研究结果。为了更新本领域内的最新进展，提供未来临床研究思路，中国卒中学会脑血流与代谢分会组织国内来自于神经内科、神经介入及放射、神经外科、神经影像、基础研究及部分工程类和计算机专家，在2013年"缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识"[6]的基础上组织讨论并撰写了本指南。 　　整个过程中从PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等国际资源查询了相关文献共2384篇，其中因研究质量或原始数据缺乏排除1204篇，共1180篇备参考，包括论著1017篇，系统回顾或Meta分析163篇。本指南参照中国卒中学会指南制定标准与规范撰写，旨在总结目前国内外研究结果，推广新的概念及临床证据、提高对脑侧支循环临床意义的理解，推动脑侧支循环的规范评估与治疗。 　　一、概述 　　侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。侧支血管的主要作用为改变血流路径，对闭塞血管供血区提供血流灌注。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[7]。动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度灌注代偿。侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因，认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。 　　按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管即毛细血管，部分病例在缺血后一段时间才可形成[6]。 　　大脑中调节和决定代偿能力、反应性和脑血管病理生理学转归的神经血管结构统称为侧支组学(collaterome)[8]。侧支组学的概念涉及整个脑循环系统，包括动脉、微血管及静脉，同时涵盖血管结构、血流动力学、组织代谢以及神经元功能变化，是相应多学科整合的评估体系，属于一个新兴的科学领域。 　　二、侧支循环的影像学检查手段及分级标准 　　侧支循环的影像评估方法可分为结构学评估和功能学评估[9,10]。 　　(一)结构学评估 　　结构学评估方法包括：经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)、经颅彩色双功能超声(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的评估方法，包括CTA原始图像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建图像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影图像(maximumintensityprojection，MIP)、非时变CTA技术(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等；基于MRA的评估方法，包括三维时间飞跃法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位对比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各类结构学评估方法中，DSA仍被认为是评估侧支循环的金标准。然而，DSA是有创性检查，费用较高，而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环(如前后交通动脉)的血流方向。在不适用或无条件进行DSA检查时，无创影像成像方法仍是目前主要检查手段。 　　TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，但检测结果的准确性与操作人员经验密切相关[11,12]。TCD可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。与金标准DSA比较，TCD判断是否存在前交通动脉的敏感度为95%，特异度为100%，在评估基底动脉的侧支循环时敏感度为87%，特异度为95%[13]。在评估软脑膜侧支方面，分流血流信号(flowdiversion，FD)可作为软脑膜开放的指标，敏感度为81%,特异度为76.7%，阳性预测值为70.8%，阴性预测值为85.2%，与脑血管造影的一致性为r＝0.568(P

交叉韧带是膝关节力学稳定的重要装置，也是本体感觉的一个重要器官。保残重建交叉韧带对保护膝关节本体感觉、肌腱移植物的再血管化及肌肉的稳定有着重要的作用。对这位25岁因踢球损伤前交叉韧带的年轻人，我们就把它的后外侧束和残端纤维保留下来，在此基础上重建了前内侧束，希望他膝关节功能恢复的更好！

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。具体如下。 一、医学营养治疗 医学营养治疗是2型糖尿病的基础治疗手段，包括进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制。 糖尿病医学营养治疗的目标： 1. 维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。 2. 供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。 3. 达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。 4. 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。 2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导完成，具体包括如下方面： （一）能量 1. 糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。 2. 超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（1.3 g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。 3. 推荐摄入范围内，单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。 （五）饮酒 1. 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。 2. 女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周不超过2次。 3. 应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。 （六）膳食纤维 豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g纤维）、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14 g/1000 kcal。 （七）钠 1. 食盐摄入量限制在每天6 g以内，每日钠摄入量不超过2000 mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。 2. 同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。 （八）微量营养素 糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。 （九）膳食模式 不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化。 二、运动治疗 运动锻炼在2 型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则： 1. 运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。 2. 成年2型糖尿病患者每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。 3. 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。 4. 如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48小时），锻炼肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。 5. 运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记，有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。 6. 养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。 7. 空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。 三、戒烟 吸烟有害健康。吸烟与糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加相关。每一位吸烟的糖尿病患者应停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，医生应对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。