河北易县医院

最近我科收治了一例腰椎间盘突出症所致大小便困难的患者取得了较好的治疗效果，现介绍如下。该患者活动后突然出现大小便困难，不能自己大小便，通过导尿管和其他手段解决大小便的问题，通过体检发现患者有腰2和马尾神经的感觉减退，核磁共振显示腰5骶1椎间盘中央型椎间盘突出，并且明显压迫硬膜囊。该患者没有下肢的症状。该患者诊断明确：腰椎间盘突出症。治疗手段：手术。问题是经前路还是后路。后路的好处是直接摘除突出的间盘，操作简单;；缺点是切口大，出血多，破坏后柱和中柱的稳定性，最主要的是经后路要干扰神经根，术后瘢痕的影响已出现下肢的症状，而该患者没有下肢的症状，这样造成术后治愈一个症状又添一个新的症状，影响患者的治疗结果。前路的好处是不干扰神经根，一般来说不会加重下肢的症状，出血少，速度快 ，患者下地活动早。缺点是前面解剖复杂，涉及大血管得损伤出血、脏器损伤和术后肠粘连的问题。经过反复讨论决定行前路腰椎间盘切除术，术后患者两天自己大便，十天左右自己小便。说明手术效果良好。结论前路腰椎间盘切除手术是可行的。前路手术需要的技术条件：1 有丰富的骨科知识 2丰富的神经外科知识 3熟练的普通外科手术知识 和处理并发症的能力 4熟练的血管外科知识 5丰富的泌尿外科知识。我建议：如果纯骨科大夫，没有其他科的知识，最好从后路手术，如果对以上我说的五方面知识都比较精通的话可以从前路手术。

近一年来，我们收治了一些动脉硬化性下肢血管狭窄引起的下肢缺血，应用保守治疗取得了较好的治疗效果。这些病例经过彩超检查，核磁共振血管成像检查显示下肢动脉硬化狭窄，阶段性血流中断。症状以疼痛，怕冷，发麻，溃疡和体检发现足背动脉搏动消失，皮温降低，大医院认为应该血管移植和搭桥，但由于我们这里是贫困山区和交通不发达，经济落后，加上年龄较大，故放弃手术治疗，回到我院，选择保守治疗。效果较好。我们应用血管外科学上的保守治疗方案。方法为应用低分子肝素、小剂量尿激酶，口服卡托普利，辛伐他汀、潘生丁口服。取得了较好的结果。疼痛消失，溃疡愈合，能够从事一般的活动。能够生活自理。故我们推荐使用。

肥胖患者的病理生理改变一、功能残气量下降肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者仅减少20%，功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力明显下降，无通气安全时限大大缩短。二、肺部顺应性降低胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺部顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺部顺应性降低及气道阻力增加更为明显。静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加。因体重增加，氧耗及二氧化碳生产增加，肥胖患者需要增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳水平，使得呼吸做功增加。三、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA常发生于肥胖患者（60%～90%），其特征是在睡眠时经常发生呼吸暂停和低氧血症，并伴有高碳酸血症、红细胞增多症、高血压、肺动脉高压和右心衰。麻醉科医师判断有无OSA非常重要，因为OSA患者对镇静催眠药的呼吸抑制作用和阿片类药物对呼吸道肌肉张力的影响都更加敏感，即使是轻度镇静也可能引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停，患者术后经静脉或椎管内使用阿片类药物可能引起致命性呼吸抑制，因此，针对此类患者，术后用药应十分谨慎，并予以严密监测和护理。此外，OSA可能引起气管插管困难、面罩通气困难，加上此类患者呼吸储备功能降低，导致氧储备较少，使得麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高。四、高血压肥胖患者罹患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3～6倍，50%～60%肥胖患者都患有高血压。五、冠心病肥胖可能是缺血性心脏病独立的危险因素，但证据不足，冠心病在肥胖患者中更为常见。六、心力衰竭肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变，心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。麻醉诱导和插管肥胖患者的气管插管，对麻醉科医师而言，同样是巨大的挑战。首要工作是根据术前对气道的评估和麻醉科医师自身水平确定插管方式；其次，面对给药后无法保证面罩通气和插管的患者，应采用清醒气管插管的方式，确保患者安全。对于肥胖患者而言，发生困难插管后不能通气是患者死亡的主要原因。术中管理肥胖患者麻醉用药需注意以下问题：①依据理想体重而非实际体重计算药量；②常用麻醉药如丙泊酚、咪唑安定、七氟醚、阿片类药物等，均可使用，但是应尽量减少阿片类药物的使用，以减少术后呼吸系统并发症发生率。肥胖患者术中机械通气，在满足基本氧合和通气的前提下，主张使用保护性通气策略，使用低潮气量+低驱动压+低呼气末正压+低吸入氧浓度。①肥胖患者诱导前应充分氧合，并做好困难气道处理的准备；②术中对于呼吸循环的监测应是麻醉考虑的重点；③合理给予肌松药剂量，严格把握拔管时机，同时做好再插管的准备；④注意苏醒后可能发生的气道相关并发症，严格预防，及时发现。最后，建议各位朋友能够控制体重，拒绝肥胖。