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- 精选 骨质疏松性椎体压缩骨折治疗策略
骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)给出的骨质疏松性椎体骨折治疗策略Spine脊柱 2022-12-0218:00 发表于北京收录于合集#专家共识27个既往,《中华骨科杂志》于2008年和2017年,先后发布了两版《骨质疏松性骨折诊疗指南》。而 骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版) 由中华医学会骨科学分会制订,在2017年版的基础上对骨质疏松性椎体骨折的治疗策略进行更新,部分内容摘抄如下:一、骨质疏松性椎体骨折治疗策略骨质疏松性椎体骨折应根据骨折的程度、症状、全身情况及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗(推荐强度:专家建议)。骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)常用的微创治疗是椎体强化手术,包括椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)。目前对微创手术与非手术治疗OVCF的疗效是否存在差异尚无定论。美国临床内分泌医师协会和美国内分泌学会2020版指南建议:考虑到对整体疼痛获益的不确定性和邻近椎体潜在增加的骨折风险,不推荐将PVP和PKP等微创手术作为OVCF的一线治疗。2014年美国介入放射等学会推荐:保守治疗是OVCF传统的一线治疗方式,若PVP应用于骨质疏松相关的椎体骨折,则需用于保守治疗失败或不耐受保守治疗的患者。英国国家健康与临床最优化研究所2003年指南认为:OVCF患者正规保守治疗至少4周后,采用PVP治疗是一种安全、有效的手段。美国骨科医师学会2011年指南认为:不建议无神经损伤的急性椎体压缩骨折行PVP(强推荐);PKP对无神经损伤的急性椎体压缩骨折是一种选择(弱推荐)。而中国医师协会骨科学分会脊柱创伤专业委员会2019年指南认为,对急性症状性OVCF可行PVP(强推荐)或PKP(弱推荐)。综合分析,本指南强调根据骨质疏松性椎体骨折的程度、症状、全身情况以及患者诉求(如要求更快恢复正常生活状态等)选择合适的干预手段,使患者得到最佳预后。保守治疗适用于影像学检查显示为轻中度椎体压缩骨折,症状和体征较轻,24h镇痛治疗后能恢复活动;或不能耐受手术者。保守治疗包括卧床、支具及药物、早期活动、康复锻炼等方法,但需要定期进行复查评估,了解椎体压缩是否进行性加重。无神经损伤的急性椎体压缩骨折伤后5d内建议开始使用降钙素,治疗时长一般为4周。椎体强化微创手术的适应证包括保守治疗无效,疼痛剧烈仍不能活动的急性期(伤后6周) ;不稳定的椎体压缩性骨折或椎体骨折不愈合;椎体内部囊性变、椎体坏死(无神经损伤的骨质疏松性Kummell病);不宜长时间卧床;能耐受手术。参考2014年美国介入放射等学会推荐的标准,"非手术治疗失败"定义为:①椎体压缩骨折引起的疼痛导致无运动能力者在24h镇痛治疗后疼痛持续在阻止运动的水平;②椎体压缩骨折引起的疼痛剧烈到物理疗法无法缓解的程度,经24h镇痛治疗后疼痛持续在阻止运动的水平;③椎体压缩骨折引起的疼痛经必要的镇痛治疗将导致无法接受的不良反应,如过度镇静、精神错乱或者便秘等。椎体强化微创手术的禁忌证包括无痛、陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折;不能耐受手术者。高龄患者如选择手术,建议伤后尽早完成(年龄>65岁,6周内;年龄>70岁,3周内),以缩短卧床时间,减少并发症。术前应结合影像学资料综合考虑选择手术方式,PVP或PKP效果相当,但对椎体压缩骨折较为严重 (椎体压缩超过1/3) 需要恢复伤椎高度、伴后凸畸形者建议选用PKP。术中应避免发生骨水泥渗漏,必要时可选用网袋技术加以预防。另外,术中还可以同时取活检,以便与肿瘤引起的脊柱病理性骨折进行鉴别。开放手术适应证:有神经脊髓压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形、不适合行微创手术的不稳定椎体骨折。根据不同并发症情况采取相应的手术方案:对合并神经症状者,采用早期充分减压、钉道强化、联合椎体强化等治疗;合并侧后凸畸形使用截骨矫形术;合并节段间失稳行固定融合、联合椎体强化术。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉、适当延长固定节段、金属骨内支撑材料等,以增强内固定的稳定性。二、骨质疏松性骨折的药物治疗基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充剂,是抗骨质疏松药物发挥最大效应的基本保障 (推荐强度及证据分级:1A)。抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类、中药等,需在专科医生指导下个性化治疗 (推荐强度及证据分级:1A)。骨吸收抑制剂: ①双膦酸盐类,包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等,可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等再骨折发生率。口服双膦酸盐类药物禁用于导致食管排空延迟的食管异常(狭窄或迟缓)及不能站立或坐直至少30min的患者。唑来膦酸治疗骨质疏松剂量为5mg/支,而4mg剂量无骨质疏松适应证,仅用于治疗转移性肿瘤。当患者肌酐清除率低于35ml/min时,静脉禁用双膦酸盐类药物,也不推荐使用口服双膦酸盐类药物。②降钙素类,包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等,可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量,并可减少急性骨丢失及缓解骨痛。③核因子κB受体活化因子配体(RANKL)抑制剂,地舒单抗是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体,可减少破骨细胞形成、功能及存活,抑制骨吸收,从而增加骨量、改善皮质骨和松质骨的强度;持续增加绝经后骨质疏松患者的骨密度,并降低椎体、非椎体及髋部骨折风险,特别是降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。对肾功能损害和老年患者无需调整剂量。④选择性雌激素受体调节剂,如雷洛昔芬,可选择性地作用于雌激素的靶器官,阻止骨丢失,增加骨密度。⑤雌激素,能抑制骨转换、阻止骨量丢失,可提高椎体和髋部骨密度。对围绝经期骨质疏松性骨折患者,更年期症状(血管舒缩症状)明显者可选用雌激素;无明显更年期症状者可选用盐酸雷洛昔芬。骨形成促进剂: 甲状旁腺素类似物,如重组人甲状旁腺激素片段1-34、特立帕肽,具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度,显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。65岁以上的女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度的T值低于-2.5、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、使用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者,推荐使用促骨形成药物。其他机制类药物:①活性维生素D及其类似物,包括骨化三醇、α-骨化醇等无需肾脏1α羟化酶羟化即有活性,比较适合于老年人、肾功能不全及1α羟化酶缺乏患者,可提高骨密度,减少跌倒,降低骨折风险。不推荐作为日常补充。②维生素K类:四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。中药:骨质疏松性骨折初期可在常规抗骨质疏松药物基础上酌情使用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药;骨折后期选用强筋健骨、补气养血、益肝脾肾的中药,有利于缓解临床证候。目前单独使用中成药降低骨质疏松性骨折发生率的证据不足。按照“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则,国家食品药品监督管理局批准具有治疗骨质疏松或骨折、改善本病临床证候、有效成分较明确的中成药主要有人工虎骨粉等;复方中成药主要有仙灵骨葆胶囊、骨疏康等,临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。抗骨质疏松药物需长期干预,至少持续1年。双膦酸盐类药物疗程一般为3-5年,使用超过5年可能会增加下颌骨坏死或非典型股骨骨折等罕见不良反应的风险。建议口服双膦酸盐类药物5年或静脉输注双膦酸盐类药物3年后重新评估骨折风险。如骨密度增加或维持不变,且无新发骨折,则可考虑停用双膦酸盐类药物,实施“药物假期”;如骨折风险仍极高,可以继续使用双膦酸盐类药物或转换为其他抗骨质疏松药物。地舒单抗长期治疗可持续提升各部位骨密度,无平台期,不会在骨基质中沉积,无需“药物假期”;但其抑制骨转换具有可逆性,停药后骨密度在1-2年内回落至治疗前水平,使骨折风险升高。若因各种原因需要停用,则建议重新评估骨折风险后再进行药物更换。甲状旁腺素类似物疗程不应超过2年,停药后尽快序贯使用其他治疗骨吸收抑制剂。降钙素类药物建议使用时间不超过3个月。抗骨质疏松药物治疗推荐联合用药,包括同时联合方案和序贯联合方案。抗骨质疏松药物必须联用钙剂和维生素D等基础治疗药物[如碳酸钙D3],使用前也需纠正低钙血症。不建议相同作用机制药物联合应用。为缓解骨痛或防止快速骨丢失可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用,如双膦酸盐与降钙素短期联用。一般不推荐同时联用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,仅用于多次骨折需积极给予强有效治疗时。当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长、存在不良反应或骨形成促进剂停药后应序贯联合治疗。如骨形成促进剂停用后序贯使用骨吸收抑制剂,以维持疗效。骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者,应重新评估骨质疏松状况,不建议盲目停药;未使用抗骨质疏松药物者,应在骨折处理后,患者全身情况稳定时,尽早使用抗骨质疏松药物治疗。早期评估可观察骨转换指标,如Ⅰ型骨胶原氨基末端肽和Ⅰ型胶原羧基末端肽的改变,抗骨质疏松治疗1年后可比较DXA是否超过最小有意义变化值,以评估疗效。骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加,无新发骨折或骨折进展的证据。使用抗骨吸收药物者,如骨转换指标维持或低于绝经前妇女水平;使用促骨形成药物者,如骨形成标志物显著增加,则认为治疗有效。治疗期间如发生再骨折或显著骨量丢失,则需评估原因并考虑药物更换;如果治疗期间发生一次骨折,并不表明药物治疗失败,但提示该患者骨折风险极高。对确定治疗无效者,药物更换的原则:转换为更强效的同一类型抗骨吸收药物;口服剂型药物更换为注射剂型药物;抗骨吸收类药物更换为促骨形成类药物。
吴海波 副主任医师 三亚市中医院 骨伤科82人已读 - 精选 呼吸困难分级标准
呼吸困难分级标准 1级 与同龄健康者在平地上同步行无气短,但登山或上楼时呈现气短。 2级 平路步行1公里无气短,但不能与同龄健康者保持同样速度,平路快步行走呈气短,登山或上楼时气短明显。 3级 平路步行100米即有气短。 4级 稍活动,如穿衣、谈话即气短。
韩正贵 副主任医师 三亚市中医院 急诊科1.4万人已读 - 颈椎病小科谱
颈椎病科普:认识、预防与治疗一、什么是颈椎病?颈椎病,又称为颈椎综合症,是一种常见的慢性退行性疾病,主要由于颈椎的骨骼、椎间盘、肌肉和神经等结构发生异常,导致颈部疼痛、僵硬,并可能影响头部、上肢和下肢的功能。二、颈椎病发病原因:年龄:随着年龄的增长,颈椎的椎间盘和关节发生退行性改变,容易导致颈椎病的发生。职业:长期低头工作、颈部承受重物等职业因素也会增加颈椎病的患病风险。生活习惯:长时间低头看手机、坐姿不正等不良生活习惯也是颈椎病的常见诱因。颈部外伤:颈部受到外伤后,如不进行及时治疗,也可能导致颈椎病的发生。三、颈椎病形成机理:颈椎病的形成是一个长期的过程,主要是由于颈椎的椎间盘、关节和肌肉等结构发生退行性改变,导致颈椎的稳定性下降。在某些诱因的作用下,如颈部扭伤、长期低头工作等,这些改变可能进一步加重,导致颈椎间盘突出、骨质增生等病理变化,从而引发颈椎病。四、颈椎病治疗方案:药物治疗:急性期可采用非处方止痛药,如布洛芬等缓解疼痛。物理治疗:如热敷、按摩、牵引等,有助于缓解颈部肌肉紧张和疼痛。手术治疗:对于严重的颈椎病患者,如颈椎间盘突出严重、脊髓受压等,可能需要手术治疗。康复锻炼:通过适当的颈部锻炼,增强颈部肌肉力量,提高颈椎稳定性。五、颈椎康复锻炼方法:颈部伸展运动:缓慢地将头部从一侧转向另一侧,重复数次。颈部旋转运动:将头部向前倾,然后向后仰,重复数次。肩部放松运动:耸肩并放松,重复数次。颈部肌肉强化运动:用头部轻轻抵抗阻力,使颈部肌肉用力收缩,重复数次。仰卧抬腿运动:平躺,将头部抬离地面,同时抬起双腿,重复数次。六、日常注意事项:保持正确的坐姿和站姿:尽量避免长时间低头看手机或工作,每隔一段时间休息一下,活动颈部。选择合适的枕头:枕头的高度和硬度要适中,以保持颈椎的自然曲度。注意颈部保暖:避免颈部受到寒冷刺激。控制体重:过重的体重会增加颈椎的负担。
吴海波 副主任医师 三亚市中医院 骨伤科4人已读
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