国药同煤总医院

在婴幼儿眼病中，是性质最严重、危害性最大的一种恶性肿瘤视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，对视力和生命有严重的威胁和危害。发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现，早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键症状体征未分化型：瘤细胞围绕着一个血管形成的细胞柱，其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着，此称为假菊花型(pseudosette)，该型分化程度低，恶性度较高，但对放射线敏感。分化型：又称神经上皮型，由方形或低柱状瘤细胞构成，细胞围绕中央腔环形排列，称菊花型(rosette)，此型分化程度较高，恶性度较低，但对放射线不敏感。还有一些病例瘤细胞分化程度更高，已有类似光感受器的结构，恶性程度最低，瘤细胞簇集似莲花型(fleurette)，又称感光器分化型，最近称此型为视网膜细胞瘤(retinocytoma)，以别于一般的视网膜母细胞瘤。1.根据视网膜母细胞瘤一般的发展过程，临床可分为4期，即眼内生长期，眼压增高期(青光眼期)，眼外扩展期及全身转移期，由于肿瘤生长部位，生长速度和分化程度不同，临床表现也不尽一致，例如生长在视盘附近或视网膜周边部的肿瘤，可早期侵犯视神经或睫状体向眼外转移，并不经过青光眼期而直接进入眼外扩展期;又如临床上诊断为青光眼期者，病理学检查已可能有眼外扩展。(1)眼内生长期：其早期症状和体征是视力障碍和眼底改变，早期病变可发生于眼底任何部位，但以后极部偏下方为多，若肿瘤发生于视网膜内核层，易向玻璃体内生长，称为内生型，眼底检查可见肿瘤呈圆形或椭圆形，边界不清，呈白色或黄白色的结节，表面有新生血管或出血，结节大小不一，1/2～4个视盘直径或更大，可单独发生，也可同时发生数个结节，由于肿瘤组织脆弱，肿瘤团块可散播于玻璃体及前房，造成玻璃体混浊，假性前房积脓，角膜后沉着或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，若肿瘤发生于视网膜外核层，则易向脉络膜生长，称为外生型，常引起视网膜脱离，脱离的视网膜上血管怒张弯曲。视力的改变与肿瘤发生的部位有关，若肿瘤小，位于眼底周边，常不影响中心视力;若肿瘤位于后极部，体积虽小，仍可较早的引起视力减退，并可产生斜视或眼球震颤;若肿瘤充满眼内或视网膜广泛脱离，则视力丧失。由于视力丧失，瞳孔开大，经瞳孔可见黄白色反光，称为“黑矇性猫眼”，目前据国内外文献报告，临床仍以“猫眼”为本病最易发现的早期症状，事实上瞳孔出现黄白色反光时，病情已发展到相当程度，因此，临床上可以婴幼儿斜视为早期发现本病的线索，并充分散瞳检查眼底，以诊断或排除本病。开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易被家长发现，当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑蒙性猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大，白瞳症或斜视而家长发现。白瞳症(2)眼压增高期：眼内肿瘤生长增大，特别是影响脉络膜和前房时，可导致眼压升高，引起明显的头痛，眼痛，结膜充血，角膜水肿等青光眼症状，增大的肿瘤也可导致眼球后节缺血，引起虹膜新生血管，从而形成新生血管性青光眼，由于儿童眼球壁弹性较大，在高眼压作用下，眼球膨大，角膜变大，形成“牛眼”或巩膜葡萄肿，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。(3)眼外扩展期：肿瘤向眼外蔓延的途径如下：穿破角膜或巩膜形成突出于睑裂的肿块，表面常有出血坏死;穿破巩膜或沿巩膜上的导管(如涡状静脉，睫状血管等)蔓延至眶内形成肿块，使眼球突出;沿巩膜筛板，视神经或视网膜中央血管向眶内或颅内蔓延，后者为最常见的扩展途径，最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性，肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。(4)全身转移期：晚期瘤细胞可经视神经向颅内转移;经淋巴管向淋巴结，软组织转移;或经血循环向骨骼，肝，脾，肾及其他组织器官转移，最终导致死亡。2.除上述典型的临床表现和经过，部分病例还有以下特殊表现：(1)视网膜母细胞瘤的自发消退(spontaneous regression)和视网膜细胞瘤(retinocytoma)：少数视网膜母细胞瘤不经处理，可发生自发消退，主要表现为眼球萎缩，可能是由于增大的肿瘤致视网膜中央血管堵塞，引起肿瘤及整个眼球缺血，肿瘤坏死，眼球萎缩塌陷，表现为临床“自愈”;也可能是与肿瘤的凋亡有关，因为研究表明Rb基因失活既可导致视网膜细胞的异常增生，也可导致视网膜细胞的大量凋亡，大约50%自发消退的视网膜母细胞瘤可以复发。视网膜母细胞瘤的自发消退应与“视网膜细胞瘤(retinocytoma)”相区别，视网膜细胞瘤在1982年被认识以前一直被认为是视网膜母细胞瘤的自发消退的一种主要形式，但目前被认为是一独立病种，是Rb基因失活导致的一种视网膜的良性肿瘤，没有证据表明视网膜母细胞瘤可以不经治疗而“自发消退”为视网膜细胞瘤，视网膜细胞瘤表现为视网膜非进行性灰白色半透明包块，常伴有钙化，色素紊乱，脉络膜视网膜萎缩，视网膜细胞瘤占所有视网膜母细胞瘤中的1.8%，和视网膜母细胞瘤一样视网膜细胞瘤可以为单眼或双眼性，可以单灶或多灶性，常在6岁以后发现，平均诊断年龄为15岁，这类患者可以有视网膜母细胞瘤家族史，可另眼或同眼同时患视网膜母细胞瘤，视网膜细胞瘤预后良好，但有4%的可能恶变为视网膜母细胞瘤，表现为肿瘤增大及玻璃体播散，视网膜细胞瘤的发生机制有两种可能：一是Rb基因突变发生在相对分化而未最后成熟的视网膜母细胞所致;一是Rb基因突变为“相对良性”，突变的Rb蛋白仍有部分正常功能，是低外显率(low penetrance)视网膜母细胞瘤的一种表现形式。(2)三侧性视网膜母细胞瘤(trilateral retinoblastoma，TRB)：某些视网膜母细胞瘤患者可伴发颅内肿瘤如松果体瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原发性神经母细胞瘤，这些颅内肿瘤组织学上类似视网膜母细胞瘤，但不是视网膜母细胞瘤的颅内转移，因多出现于双眼视网膜母细胞瘤患者，而且松果体与视网膜光感受器细胞有种系发生和个体发生的关系，所以这类颅内肿瘤被称为“三侧性视网膜母细胞瘤”，TRB在双眼视网膜母细胞瘤患者中的发生率为5%～15%，在所有视网膜母细胞瘤患者中的发生率约为3%，化学治疗可明显降低TRB的发生率，神经影像学筛查可提前发现TRB，最大直径<15mm的颅内肿瘤预后较好，1971～2003年全世界共报告120例trb，40%有家族史，88%为双眼视网膜母细胞瘤，12%为单眼视网膜母细胞瘤，颅内肿瘤83%位于松果体，17%位于蝶鞍上，眼部肿瘤诊断时的平均年龄为5个月，颅内肿瘤诊断时的平均年龄为26个月，颅内肿瘤诊断后平均存活9个月，在视网膜母细胞瘤患儿中若发现有一独立的颅内中线部位肿瘤时，无论它是与双侧视网膜母细胞瘤同时出现，或是成功地治疗了的双侧视网膜母细胞瘤一段时间后才出现，都应考虑trb的可能性，临床应与视网膜母细胞瘤颅内转移相鉴别。< p="">(3)视网膜母细胞瘤存活者的第2恶性肿瘤(second malignant neoplasm，SMN)：由于诊断和治疗水平的提高，视网膜母细胞瘤的治愈率和存活率也大有提高，对长期存活者随访观察，发现部分患者若干年后又发生其他恶性肿瘤，称之为第2恶性肿瘤，其组织学类型至少在23种以上，如成骨肉瘤，纤维肉瘤，网状肉瘤，恶性黑色素瘤，神经母细胞瘤，肾母细胞瘤，急性淋巴性白血病，霍奇金病，皮脂腺癌，表皮样癌，甲状腺癌等，其中最常见的是成骨肉瘤，就股骨成骨肉瘤而言，视网膜母细胞瘤存活者的患病率为一般人群的500倍，最初认为第2恶性肿瘤的发生是视网膜母细胞瘤的放射治疗引起的，但大宗病案分析发现不少患者发生在远离放射部位，如股骨;并且一些未做过放射治疗的患者也发生第2恶性肿瘤，说明部分第2恶性肿瘤的发生与放射无关，另一方面，绝大部分第2恶性肿瘤(88.2%～97.5%)发生于遗传型视网膜母细胞瘤患者(双眼患者，或有家族史的单眼患者)，有些患者还可发生第3，第4甚至第5恶性肿瘤，故第2恶性肿瘤的发生被认为主要与遗传有关，利用分子生物学技术，发现在视网膜母细胞瘤患者的第2恶性肿瘤组织(如成骨肉瘤，纤维肉瘤，恶性网状细胞瘤等)中，有视网膜母细胞瘤基因(Rb基因)缺失或表达异常，有力地证实了第2恶性肿瘤的发生与Rb基因改变有关，目前一般认为第2恶性肿瘤的发生与Rb基因改变有关，但对遗传型视网膜母细胞瘤患者进行的早期(小于12个月龄)外放射治疗可以显著增加第2恶性肿瘤的发生率，一旦发生第2恶性肿瘤，预后很差。根据临床表现并结合辅助检查结果，容易确定诊断。治疗方法视网膜母细胞瘤作为一发生在儿童的遗传性眼内恶性肿瘤，影响患儿生命、视力、面部外形及心理发育。诊断上涉及眼科、儿科、产科，治疗上涉及眼科、肿瘤科(放疗、化疗)、儿科、麻醉科等。因此在对视网膜母细胞瘤的处理上，一定要强调多学科、多中心的合作。视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。方法的选择应根据肿瘤的大小和范围，单侧或双侧以及患者的全身情况而定。常用的治疗方法有手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗、局部治疗(光凝治疗、冷冻治、加热治疗、浅层巩膜贴敷放射治疗)及化学治疗等。近10年来国际上对视网膜母细胞瘤治疗的概念逐渐发生了重大改变，主要表现在化学治疗结合多次积极的局部治疗(serial aggressive local therapy，SALT)逐步上升为一线治疗，而外部放射治疗则降为二线治疗，眼球摘除为三线治疗。这一变化被认为是开创了视网膜母细胞瘤治疗的新纪元。一般对于全身情况较好，病变局限的眼内期视网膜母细胞瘤(RE1～4级)，无论单眼性或双眼性，可选择局部治疗或化学治疗结合局部治疗;对于病变较大的眼内期视网膜母细胞瘤(RE4～5级)，或肿瘤已扩散至眼外者，可选择手术治疗，必要时可联合外部放射治疗和化学疗法。对遗传型视网膜母细胞瘤应避免外部放射治疗。1.化学治疗 单纯的化学治疗本身并不能完全治愈视网膜母细胞瘤，但常常可使肿瘤体积显著缩小(被称为化学减容术，chemoreduction)、继发性的视网膜脱离复贴、转移减少，从而使局部治疗得以实施。对于遗传型视网膜母细胞瘤，化学治疗还可预防新的肿瘤灶及第2恶性肿瘤(特别是颅内的三侧性视网膜母细胞瘤)的出现。目前已常与局部治疗合并应用，以治疗眼内期视网膜母细胞瘤。常用的药物有长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。常用的方案是VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合应用6个疗程，每个疗程2天，疗程间隔3周。由于视网膜母细胞瘤极易出现耐药性，有时可短期加用大剂量的环胞霉素A来加以逆转。在每个疗程开始前1～3天进行全身麻醉下的眼底检查(examination under anesthesia，EUA)，记录病情变化，同时可行视网膜的冷冻治疗以增加化学药物在眼内的积聚。一般2～3疗程后肿瘤即明显缩小，这时在EUA的同时开始局部治疗(如光凝治疗、冷冻治疗)。6个疗程完成后，每3～6周应进行1次EUA以记录病情变化或局部治疗效果。病情稳定后逐步延长EUA的间隔。这一治疗方案可使约80%的RE1～3级，30%的RE4～5级的视网膜母细胞瘤患者免于外部放射治疗和眼球摘除，但对于播散于玻璃体腔和视网膜下间隙的肿瘤细胞效果较差。对于眼外期和全身转移期的视网膜母细胞瘤，化学治疗常和手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗联合应用。对有脉络膜、巩膜、筛板转移的病例，化学治疗可防止肿瘤进一步向全身转移。对于全身转移期的视网膜母细胞瘤，可进行联合自体干细胞移植(autologous stem cell rescue，ASCR)的大剂量的化学治疗：首先进行常规剂量的化学治疗，以减少骨髓和血液中可能存在的肿瘤细胞;然后从骨髓或血液中收集造血干细胞冻存;再进行大剂量的化学治疗，最后将冻存的自体干细胞回输以恢复被抑制的造血系统。视网膜母细胞瘤的化学治疗常产生全身性副作用，临床应用时应有儿科和肿瘤科医生配合进行。2.局部治疗 局部治疗在视网膜母细胞瘤的治疗中显得越来越重要。其效果与肿瘤的厚度密切相关。一般认为<2mm为小肿瘤，只需单纯的局部治疗;2～4mm为中等大肿瘤，可单纯用局部治疗，但联合化学治疗更安全;>4mm为大肿瘤，局部治疗必须联合化学治疗。常用的局部治疗有以下4种方法：(1)光凝治疗：光凝治疗系将强光源发出的光经光学系统聚焦在视网膜肿瘤区，借光热(大约75℃)凝结作用截断进入肿瘤的血管，或直接凝结肿瘤组织表面，以促使肿瘤细胞坏死萎缩。主要适用于未侵及视盘、黄斑中心凹、脉络膜及玻璃体的局限性小肿瘤。常用的是532nm间接激光、1064nm连续波长Nd：YAG间接激光、810nm间接激光、810nm二极管经巩膜直接激光。其方法是在肿瘤周围光灼2圈，能量要达到使附近视网膜变白和供应肿瘤的血管闭锁，但不能破坏Bruch膜，以免肿瘤细胞扩散至脉络膜及日后产生脉络膜新生血管。可同时光凝肿瘤表面，但应用大光斑以免肿瘤细胞扩散到玻璃体腔。较大的肿瘤可进行多次光凝，治疗数周后肿瘤可消退成扁平瘢痕。(2)冷冻治疗：在化学治疗开始前24h进行冷冻治疗可以显著提高玻璃体内化疗药物的浓度。冷冻治疗适用于较小的肿瘤，特别是放射和光凝治疗较困难的赤道部以前的周边部肿瘤。冷冻的温度宜在-110～-90℃，每个冷冻点每次持续冷冻1min，解冻1min，如此循环重复3次。肿瘤包括在冷冻形成的冰球内，解冻时锐利的冰晶可破坏肿瘤结构。有效的治疗一般在2～3周后肿瘤消退，脉络膜萎缩，形成扁平的有色素包围的瘢痕组织。应注意冷冻治疗易并发裂孔性视网膜脱离。(3)加热治疗：通过激光将肿瘤局部温度提高到45℃左右，可增加卡铂(carboplatin)对视网膜母细胞瘤的杀伤作用。常用与手术显微镜或间接检眼镜相连的二极管红外线激光，光斑直径0.4～2.0mm，能量150～1500mW，持续10～20min。约80%的眼内期视网膜母细胞瘤可获控制。(4)浅层巩膜贴敷放射疗法：适用于直径>10mm肿瘤经其他局部治疗失败的病例。目前主要使用60CO、125I贴敷板，将其缝在与肿瘤相应的巩膜面，放置7天，当释放出3.0～4.0Gy后再手术取除。3.外放射治疗 视网膜母细胞瘤(尤其是未分化型)对放射治疗敏感，因此放射治疗是该病的有效疗法。但外部放射治疗可显著增加第2恶性肿瘤的发生率，并常引起患者颜面部畸形、干眼症、辐射性白内障、放射性视网膜病变等，目前仅用于有广泛的玻璃体或视网膜下播散者(RE5期)、或其他治疗失败者。常用的是60CO治疗机和电子加速器，通过眼前部或颞侧部照射，总剂量为35～40Gy。4.手术治疗 (1)眼球摘除术：肿瘤充满眼球，有向视神经、脉络膜转移的危险且无保留有用视力希望(RE4～5期)，或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除为首选治疗。手术操作应十分轻柔，以防肿瘤细胞进入血循环，切除视神经应尽量长一些，不少于10mm。眼球摘除后可植入活动性义眼。(2)眼眶内容摘除术：若肿瘤扩散到巩膜或视神经，可行眼眶内容摘除术，术后应联合放射治疗和化学治疗。5、光动力疗法和免疫疗法。饮食保健患者术后应进食高蛋白、高脂肪、高维生素易消化食物，以增强免疫力，促进伤口愈合。多食蔬菜、水果及粗纤维食物，以保持大便通畅，防止术后便秘。1、忌烟、酒、咖啡、可可等。2、忌刺激性食物，如葱、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。3、忌发霉、烧焦食物。4、忌油腻、煎炒、烧烤、烟熏等热性食物，如羊肉、火腿、熏肉等。预防护理建议患儿的直系亲属至少作一次眼科检查，家中的其他幼儿应接受视网膜母细胞瘤的检查;成人需接受视网膜细胞瘤检查，这是一种相同基因引起的非恶性肿瘤，对没有证据显示患了癌症的直系亲属，可分析他们的脱氧核糖核酸(DNA)，以了解他们是否带有视网膜母细胞瘤的基因。目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施，但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施，现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。1.随访 对每一例视网膜母细胞瘤患者，在经治疗后，应根据其临床，病理所见及Rb基因突变特点(遗传型或非遗传型)制定出一份随访观察计划，对高危家庭出生的每一个婴儿亦应定期作全身麻醉下眼底检查，如果有条件，可以考虑<1岁，每3个月1次;<2岁，每4个月1次;3～5岁，每6个月1次;6～7岁每4年1次共15次。< p="">2.遗传咨询 如何预测患者后代或其双亲再育子女罹患的风险，是减少视网膜母细胞瘤患儿出生及指导随访的一个重要问题，遗传咨询是达到这个目的的重要措施，目前可以在两个水平上开展视网膜母细胞瘤的遗传咨询。(1)以家系为基础的遗传咨询：按视网膜母细胞瘤80%～90%的外显率计算，有关本病的发病风险的遗传咨询可参考表1。(2)通过对Rb基因突变的检测来进行遗传咨询：DNA样本可取自外周血白细胞和视网膜母细胞瘤瘤组织，多种基因突变检测技术如Southern杂交，SSCP，DGGE等，基因剂量检测技术如定量PCR，直接DNA测序均可应用，由于费用，时间的限制临床上不可能对Rb基因全长180kb的序列进行全部检测，一般集中在27个外显子和外显子附近0～20bp的内含子序列上(共约4kb)，Rb基因突变类型可是整个基因的缺失，也可小至点突变，一般可在瘤组织中发现两个突变(可相同也可不同)，如果在外周血白细胞中也存在其中的一个突变则可判断为遗传型视网膜母细胞瘤，如果在外周血白细胞中不存在突变则可判断为非遗传型视网膜母细胞瘤，对遗传型视网膜母细胞瘤患者的亲戚可采血检查是否有相同的Rb基因突变，若有此突变则其本人及子女有90%患病的风险，若无则风险较低，在用DNA检查进行遗传咨询时要注意嵌合(mosaic)和低外显率(low penetrance)现象。3.产前诊断 Rb基因突变检测已成功应用于临床产前诊断，对于遗传型视网膜母细胞瘤家族的胎儿可于妊娠28～30周取羊水细胞作Rb基因突变检测，若存在该家族的Rb基因突变，最好终止妊娠;若胎儿父母不愿终止妊娠，可于妊娠33～35周行经阴道的B超检查，每周1～2次，观察胎儿眼内是否形成肿瘤，若肿瘤已形成可在妊娠35周引产，立即对肿瘤进行激光治疗，有报告经上述妊娠35周引产及激光治疗的视网膜母细胞瘤，最终不仅保留了眼球，也保留了良好的视力。病理病因确切病因不明，6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例，其中25%为遗传突变，余为体细胞突变，亦有人认为与病毒感染因素有关，遗传学类型及Rb基因的定位：90%的视网膜母细胞瘤(包括单眼和双眼病例)表现为散发发病，10%的病例为家族性发病，视网膜母细胞瘤可分为遗传遗传型和非遗传型2大类，其发生有3种情况：①约40%的病例属于遗传型，是由患病或基因携带者父母遗传所致，或正常父母生殖细胞突变所致，为常染色体显性遗传，这类患者发病早，约85%为双眼发病，有多个病灶，易发生第2恶性肿瘤，约15%为单眼发病，其原因可能是视网膜母细胞瘤基因外显不全，一般公认本病外显率为90%左右，临床上将双眼视网膜母细胞瘤，有家族史的单眼视网膜母细胞瘤或多病灶的单眼视网膜母细胞瘤归入遗传型，②约60%的病例属于非遗传型，其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致，不遗传，发病较迟，多为单眼发病，单个病灶，不易发生第2恶性肿瘤，③少数遗传型病例(约5%)有体细胞染色体畸变，主要表现为周围血淋巴细胞中存在13号染色体长臂中间缺失，不同的病例缺失节段长短不同，但均累及13号染色体长臂1区4带(13q14)，经高分辨染色体显带确定最小的缺失节段为13q14.2，这类患者除视网膜母细胞瘤外，依其染色体缺失节段大小不同，常伴有轻重不等的全身异常，主要表现为智力低下和发育迟滞，还可出现小头畸形，多指畸形及先天性心脏病。疾病诊断 典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血，炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病，其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤，临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。1.转移性眼内炎及葡萄膜炎 小儿高热急性传染病后，病原体(细菌，病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔，此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎，周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳，病史，超声波，X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。2.Coats病 多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢，视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波，寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变，虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离，但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后，除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着，血管尤其静脉显示扩张，扭转，纡曲，并有微血管瘤，病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变，本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累，超声波检查，常无实质改变。3.早产儿视网膜病变(晶状体后纤维增生，Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖，常在生后2～6周双眼发病，早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成，此后全部血管扩张，视网膜水肿，混浊，隆起，出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突，病史和超声波检查可供鉴别。4.原始玻璃体增生症 本病为眼部先天异常，原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致，表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，超声波检查可帮助鉴别。5.视网膜发育不全，先天性视网膜皱襞，先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔，眼底检查可以鉴别。6.幼线虫肉芽肿 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿，患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。鉴别 视网膜母细胞瘤容易与哪些疾病混淆？典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血、炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病。其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤。临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。1.转移性眼内炎及葡萄膜炎 小儿高热急性传染病后，病原体(细菌、病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔。此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎、周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳。病史、超声波、X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。2.Coats病 多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波。寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变。虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离。但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后。除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着。血管尤其静脉显示扩张、扭转、纡曲，并有微血管瘤。病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变。本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累。超声波检查，常无实质改变。3.早产儿视网膜病变(晶状体后纤维增生，Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖。常在生后2～6周双眼发病。早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成。此后全部血管扩张，视网膜水肿、混浊、隆起、出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长。晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突。病史和超声波检查可供鉴别。4.原始玻璃体增生症 本病为眼部先天异常。原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致。表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管。一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病。多伴有小眼球、浅前房、瞳孔异常等。超声波检查可帮助鉴别。5.视网膜发育不全、先天性视网膜皱襞、先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔。眼底检查可以鉴别。6.幼线虫肉芽肿 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿。患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。检查方法 1.尿液检查 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加，阳性者有助诊断，但阴性者亦不能排除Rb。2.在血-房水屏障完整时，房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值，当两者之比值大于1.5时，提示Rb存在的可能，乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5时，有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。3.房水酶的测定 视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高，房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，视网膜破坏较广时，房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。4.细胞学检查 抽取房水或玻璃体进行细胞学检查，对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助，但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险，故不应轻易采用，腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。5.遗传学检查 了解染色体情况。6.组织病理学检查(1)光镜检查：下较多见肿瘤坏死，坏死区内常可见到钙化灶，血管壁上常可见到嗜碱物质沉着，一般认为是死亡的肿瘤细胞释放出来的DNA，根据显微镜下瘤细胞的改变可将视网膜母细胞瘤分为未分化化型和分化型：①未分化型：瘤细胞排列不规则;细胞形态差异很大，可为圆形，椭圆形，多角形或不规则形;胞质少，核大而深染，分裂像多见，恶性程度较高，由于肿瘤生长迅速，血液供应不足，在远离血管处的瘤组织可大片坏死，而围绕血管外围的存活瘤细胞可成珊瑚样或指套样排列，称为假菊花形排列，②分化型：主要标志为有菊花样结构，一是Flexner-Wintersteiner菊花：瘤细胞呈方形或低柱状，围绕1个中央腔隙形成菊花形排列，细胞核位于远离中央腔的一端，相对较小，细胞质较多，核分裂象少，恶性程度较低，该型菊花为视网膜母细胞瘤所特有，二是Homer-Wright菊花：细胞围绕1团神经纤维成放射状排列，该型菊花尚可见于神经母细胞瘤和神经管母细胞瘤，三是小花(fleurettes)：类似光感受器的成分呈花瓣样突起伸向中央腔内，见于分化更好的病例，恶性程度更低。(2)超微结构：未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密，无间质组织，偶尔可见中间连接方式，细胞形态差异大，核大，具有多形性，有多核及多核仁现象，细胞质少并富有游离核糖体，有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列，中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相邻的细胞以中间连接方式相连，瘤细胞为柱状，核较小，位于远离中央腔的一端，每个细胞只有1个核，核内1个核仁，细胞质较多，主要细胞器为线粒体，微管，粗面内质网及高尔基体，一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，其横切面为9+0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构，其内有少量平行排列的膜结构，以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点，因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。(3)免疫组化：关于视网膜母细胞瘤起源于神经元还是神经胶质细胞，是一个长期的争论问题，至今未有定论，免疫组织化学染色显示多数肿瘤细胞具有神经元分化的特点(如NSE染色阳性)，也有神经胶质细胞分化的特征(如GFAP染色阳性)，转基因的视网膜母细胞瘤小鼠模型中，肿瘤都来自内颗粒层，常有无长突细胞的特征，比较合理的解释是视网膜母细胞瘤可能起源于一个能分化成神经元和神经胶质细胞的更原始的视网膜细胞-视网膜母细胞。1.眼眶X线相片 视网膜母细胞瘤在眼眶X相片上可显示出不正常的钙化。2.超声探查 当患儿因斜视或“猫眼”就诊时，瘤体一般较大，超声检查有典型的表现，对诊断有重要的意义，肿瘤常有钙化，表现为高反射伴声影，少数肿瘤因生长过快，出现液化，坏死而无钙化，为低反射，眼球可正常或增大，测量眼轴可鉴别眼轴短的白瞳症(原始玻璃体组织增生症)，肿瘤可单个或多灶，弥漫型者较少，表面轮廓不规则，无钙化，检查时因患儿不合作，常使用镇静剂，应双眼检查，必要时需重复检查。视网膜母细胞瘤(有钙化)的超声诊断依据(图1，2)：A型：①极高的反射(坏死液化区为超低的反射);②单个回声源;③有声影，B型：①视网膜组织破坏;②形状不规则的肿块;③有声影。3.电子计算机体层扫描(CT扫描)及磁共振(MRI扫描) CT和MRI扫描不仅可发现和描画出肿瘤的位置，形状和大小，而且可查出肿瘤向眼球外蔓延引起的视神经粗大，眶内包块及颅内转移等情况，CT扫描也可显示肿瘤内的钙化，对诊断极有参考价值，(1)眼内高密度肿块：(2)肿块内钙化斑，30～90%病例有此发现可作为诊断根据;(3)视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。4.眼底图像采集 定期对眼底肿瘤进行照相，摄像，有助于诊断及病情判断，可很好地指导治疗，目前被广泛应用的是一种眼底广角摄像机RETCAM，可在术中应用。5.肉眼分型 一般肉眼下即可见到视网膜内黄白色的肿瘤，常常可见到致密的钙化灶，根据肉眼观察，视网膜母细胞瘤有3种类型：①内生型：肿瘤起源于视网膜内核层，向玻璃体内生长，早期易为眼底检查所发现;②外生型：肿瘤起源于视网膜外核层，沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长，造成视网膜脱离，检眼镜早期不易发现肿瘤团块，③浸润型：肿瘤弥散性的浸润视网膜全层，无明显包块，占全部视网膜母细胞瘤的1.5%，多见于非遗传型视网膜母细胞瘤。荧光眼底血管造影：早期即动脉期，肿瘤即显荧光，静脉期增强，且可渗入瘤组织内，因荧光消退迟，在诊断上颇有价值。其他：尚可作同位素扫描，巩膜透照法，癌胚抗原等。Rb发展到三，四期后一般是容易诊断的，但在一，二期时就比较困难，这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔(leukoria)。并发症会发生全身转移：沿血液及淋巴向全身转移，据统计受累器官中，脑及脑膜占第一位，颅肌次之，再次为淋巴结及长骨，腹部器官以肝最为多见，肿瘤发展的不同时期可产生多种不同的并发症，包括玻璃体混浊，视网膜脱离，新生血管性青光眼等。预后 1.生命预后近200年来，视网膜母细胞瘤的生命预后已有很大改善。1个世纪前病死率为100%，由于诊断和治疗技术的改进，目前在欧美及其他工业国家，本病病死率已下降到5%以下。生命预后与许多因素有关，如肿瘤的大小和部位，诊断和治疗的迟早，治疗措施是否合理等。预后亦与组织学改变有关，一般来说，分化程度好的较分化程度低的预后好;肿瘤限于视网膜者较侵犯脉络膜、视神经或已有眼外扩散者好。死因分析，50%的患者死于肿瘤的眼外转移，50%是由于发生了第2恶性肿瘤。2.视力预后单眼患者未受累眼的视力预后是良好的。在患眼摘除或治疗后，另眼应定期检查，多数患儿成年后，健眼视力良好。双眼患者视力预后取决于病变范围及治疗效果。若肿瘤小未侵及视盘或黄斑中心凹附近，治疗后可期望得到较好的视力，若肿瘤侵及视盘附近或黄斑中心凹，即使成功地根治了肿瘤，视力预后亦不佳。发病机制 1.Rb基因突变Rb基因是人类发现的第1个肿瘤抑制基因，Rb基因的发现被公认为人类肿瘤学研究，细胞周期研究的一个重要里程碑，Rb基因定位于13q14，全长约180kb，共27个外显子，转录成1条长4.7kb的mRNA，编码具有928个氨基酸残基的Rb蛋白，大约80%的视网膜母细胞瘤可发现Rb基因突变，主要有4种类型：无功能(null)突变，阅读框架内(in frame)突变，启动子突变(点突变和甲基化)和LOH，阅读框架内突变的Rb基因仍有部分正常功能，早期Rb基因突变的检测主要靠Southern杂交，目前主要用定量PCR及直接DNA测序，通过对比患者肿瘤及外周血白细胞的Rb基因突变状态可以较准确的预测该视网膜母细胞瘤是否会遗传，Rb基因突变也被发现广泛地存在于其他多种恶性肿瘤中。2.Rb蛋白及Rb通路Rb蛋白目前被认为是人体所有组织细胞生长，发育，癌变的主要调控者，它抑制细胞生长，癌变，促进发育及分化，Rb蛋白定位在细胞核，分子量约为110kDa，人体所有组织均可表达Rb蛋白，但在不同的发育阶段表达特征也不同，大多数视网膜母细胞瘤以及多种其他恶性肿瘤中Rb蛋白表达缺失或降低，Rb蛋白有多个结构域，最重要的是A/B结合袋(pocket)，通过A/B结合袋Rb蛋白可和多种蛋白质结合，如病毒癌基因蛋白(SV40大T抗原，腺病E1A蛋白，乳头状病毒E7蛋白)，E2F蛋白，Rb蛋白因和E7蛋白结合而失活可能是乳头状病毒致癌(如人类宫颈癌)的发病机制，Rb蛋白通过和E2F蛋白结合来抑制多种和细胞周期进程有关的基因的转录活性，从而抑制细胞周期的进程。人体细胞尚有2个结构及功能与Rb蛋白相似的蛋白P107和P130，它们共同组成了Rb蛋白家族，Rb蛋白的蛋白结合功能受其磷酸化状态的影响，只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白质结合，其磷酸化状态由细胞周期素和细胞周期相关的蛋白激酶(cyclin dependent kinase，CDK)决定;CDK的活性又由蛋白激酶抑酶(cyclin dependent kinase inhibitor，CKI)控制，主要的CKI有P16，P19，P21，P27，P57等;CKI的活性又由各种细胞内或细胞外的信号控制(如创伤，缺血等)，这样由细胞信号，CKI，CDK和细胞周期素，Rb蛋白家族，E2F蛋白，细胞周期相关基因共同组成了一个将细胞信号逐级传递给细胞周期相关基因的调节通路，即Rb通路，目前已证实人类所有肿瘤均存在Rb通路的异常。3.视网膜母细胞瘤发生的多阶段性(1)启动阶段：Rb基因经2次突变而失活，启动整个恶变过程，首先形成良性的视网膜细胞瘤，若无进一步的突变，肿瘤细胞可因进一步的分化而停止分裂，肿瘤静止，第1突变10%是由父母遗传而来，而大部分却是在胚胎发育过程的不同阶段新形成的，这个时期的多种因素均可导致Rb基因的突变，如欧洲报告体外受精(IVF)的婴儿中视网膜母细胞瘤发病率显著提高，可能与IVF中大量使用的促排卵剂对Rb基因的诱变作用有关。(2)恶变阶段：经过第3次突变(M3)良性的视网膜细胞瘤恶变成视网膜母细胞瘤，M3很可能与视网膜母细胞瘤中存在的染色体异如i(6p)有关，可以阻止细胞凋亡和细胞分化的发生，另外具有Rb基因突变的个体发生视网膜母细胞瘤的几率比其他肿瘤高2000倍，而Rb基因突变广泛存在于其他肿瘤，视网膜对Rb基因突变如此敏感，很可能也与M3有关。(3)进展阶段：视网膜母细胞瘤积累更多突变如1q+，16q-等，病变进一步恶化。

什么是白内障 眼内有一重要的器官叫做晶体，它在正常情况下是透明和富于弹性的。晶体就象照相机的镜头一样，通过它的聚光作用能使人看远、近的东西都清楚。如晶体出现混浊，以至影响视力，即成为白内障。长期以来，白内障被称为“掠夺光明的第一杀手”，它是导致老年人失明的主要原因之一，也是我国目前致盲率最高的一种眼科疾病。 白内障如何治疗 近数年来，对白内障的医治虽有新的发展，医学上大多数还是推崇手术治疗和药物保守治疗两大方法，手术治疗是目前治疗白内障比较有效的手段，但手术治疗有它的适应性和局限性，除费用较高外，对手术的条件，尤其是医生的技术水平有较高的要求。另外手术治疗是停留在对“症”的治疗上，没有根本解决“因”的问题，换句话说即没有彻底改善眼部微循环，仍存在有复发的可能。另一方面，由于白内障患者大多是年老体弱的高龄人，且又不同程度存在着一些疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、眼底病等一些老年综合疾病，这些疾病都给手术治疗带来很多不确定的风险因素。传统医学研究证明，初、中期的白内障通过中医药整体科学治疗，可完全达到彻底治愈白内障的三大功效： 第一，可增加晶状体蛋白水解酶分泌，使白内障患者眼内浑浊物，即变性蛋白质能够得到快速分解； 第二，通过中药活血通络，恢复眼部微循环的正常化，以确保白内障愈后不复发； 第三，清肝补肝，切断白内障产生的主要诱因。 什么是后天性白内障 后天性白内障指生后因全身或局部眼病、营养代谢异常、中毒变性以及外伤等原因致成的后天性晶状体混浊而言。其中最常见的是老年性白内障。 什么是并发性白内障 并发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。如葡萄膜炎、青光眼、眼压过低、视网膜色素变性等，其中以慢性葡萄膜炎并发白内障较多见。 白内障 眼睛内的晶状体汇聚光线，我们才能看清不同距离的物体。晶状体必须保持透明，视力才能清晰。晶状体上的云雾称为白内障。白内障的形成阻碍弯曲了进入眼内的光线，你的视力会逐渐、持续、无痛性模糊，就像隔着云雾看东西。白内障是失明的重要原因，据报道，全世界有２０００万人，美国有４万病人因此病失明。尽管数字惊人，但实际上白内障并不是一种严重的眼病，因为大多数病人可以通过手术恢复视力。然而仅在美国，大约每年有５０００病人因为不在意、害怕或拒绝实施相对无痛性的手术而失明。病 因 白内障是晶状体细胞中蛋白的化学结构发生变化所致。通常清晰的蛋白质变得混浊，主要是由于蛋白质的生命时间结束；大约７％的白内障是由自然老化引起，称为老年性白内障，百岁以上的人中最为常见。 许多普通的损伤也可形成白内障。一个主要的因素是日光暴晒，尤其是紫外光Ｂ（ＵＶＢ）辐射，他可与晶状体蛋白发生反应，一些专家认为风险因素包括吸烟、空气污染、维生素缺乏，嗜酒。 老年性白内障最常见的类型是常有惊人副作用类型，即所知的核硬化，晶状体的核心发生白内障。白内障形成早期，晶状体轻度肿胀，这可增加聚光能力，提高近视力，一些人会突然发现他们能不带眼睛进行阅读，但这种一定范围内的视力改善持续时间不长，当云雾增加时，视力再次恶化。 白内障可以继发于其它眼病，如青光眼的反应，或继发于一些系统性疾病如糖尿病的反应。其它病因包括晶状体外伤、大量辐射、化学及药物损伤、遗传性疾病。分布地区疗养地区 传播途径无 症 状 因为每人的视力到上了年纪时均有变化且白内障进展缓慢，因此你的首发症状可能是更换驾驶执照或进行眼部常规检查时，无法通过视力检查。身体上的症状包括 ◆雾视、在强光下加重。 ◆夜视损伤，识别运动、细节及视物困难。 ◆对来自机械、灯光及日光看不清或不舒服。 ◆出现光晕。 ◆近视力意外提高。 ◆用一只眼看东西时出现重影或三重影。 ◆在眼睛正常的晶状体上出现乳白色斑或不透明斑（进展期病历） ◆炎症性痛和眼内压力（进展更快的病历） 出现以下情况应去就医。 ◆如果你出现上述任何症状或你的视力变差或以任何方式开始变差。白内障直到发展到很严重时，一个普通观察者才能发现，所以去眼科医生处评价是至关重要的。检查与诊断 医生用小手电照射虹膜就能发现白内障，运用特殊仪器及技术，医生还能精确地确定他的类型、部位及范围。辅助治疗预防为防止发生白内障，你可行而重要的措施是佩戴可滤去紫外光Ｂ的太阳镜，以避免强光。墨镜不能滤去紫外光Ｂ，实际上增加了风险。因为光线变弱之后，你的瞳孔可能散大，有危险的紫外光辐射更多地暴晒你的眼睛。 一些眼科学家认为，抗氧化剂会减少自由基（不稳定的化学性复合物，对晶状体蛋白的损伤。可通过减少或延迟环境因素对晶状体蛋白的破坏来防止白内障的形成。自然，医生提倡富含β－胡萝卜素（穴维生素Ａ）雪、硒、维生素Ｃ和Ｅ的蔬菜及水果饮食，包括橘类、菠菜、甜的蕃茄，胡萝卜及甘蓝等，也可适当选择温补性中药进行调节预防。 鉴别白内障 一、要注意晶体生理性老化与老年性白内障的区别 正常的晶体位于眼内的前段，是透明的，如果它变得混浊而不透明，则表明有了白内障。最常见的是发生在50岁以后，多为老年性白内障，其发生和发展随年龄增长而增加。还有一种情形是，晶体随年龄增长所含水分渐渐减少，其中央核心部渐趋硬化，加上晶体蛋白的代谢产物增加，致使晶状体看上去呈淡黄色，似乎不透明，这是老年人的生理现象，并不影响视力。注意这两者鉴别是很有必要的。每位患者都应检查视力，若视力正常（包括矫正视力能达到正常的标准），首先要考虑是晶体生理性老化。检查晶体是否混浊应通过裂隙灯显微镜，必要时还要放大瞳孔（检查前最好测量眼压）。 二、要注意与白内障相伴影响视力的其他眼病 在老年人中，影响视力的眼病多种多样，特别是一些发病缓慢，症状又不明显的眼病，若与白内障同时存在，则容易被忽视和漏诊。因此对于发现有老年性白内障的病人，要注意眼压是否正常，最好要测量眼压，同时检查眼底的视神经有无疑似青光眼性的改变。这些检查应该定期追踪观察。如果是有青光眼，则应积极治疗青光眼。再则老年人也会有如高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等对视网膜产生影响的疾病，还有眼本身的疾病如老年性黄斑变性，这些都影响视力，对这些疾病应当积极治疗。 患了白内障，会有哪些临床表现？ 白内障的主要症状是无痛无觉的进行性视力减退和视物模糊。由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若混浊位于晶状体的周边部，视力可不受影响，若位于晶状体的中央，轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，此外还可表现为近视度数加深，需要经常频繁更换眼镜；单眼复视或多视症，眼前固定性黑影或视物发暗，色彩失去鲜明度，及畏光、眩光等症状，一般情况下白内障眼无红痛症状。 老年性白内障的临床表现 临床表现 双侧性，但两眼发病可有先后。视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。 1．皮质性白内障（cortical cataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期。 （1）初发期（incipient stage）混浊首先出现在晶体周边部，皮质，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影，瞳孔区仍透明，视力无影响（图9-1）。 （2）未成熟期（immature stage）或称膨胀期（intumescent stage） 混浊的皮质吸收水分肿胀，混浊加重并向周围扩展，体积渐增大，虹膜被推向前方，前房变浅，有发生青光眼的可能。在未成熟期晶体前囊下皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，可在光源同侧瞳孔区看到新月形投影，这是此期的特征。 （3）成熟期（mature stage） 混浊扩展到整个晶体，皮质水肿减退，晶体呈灰白色或乳白色。视力降至眼前指数或手动以下，此时晶体囊腔内的张力降低，晶体囊与皮质易分离，是白内障手术最理想的时期。 （4）过熟期（hypermature stage）成熟期白内障经过数年后，皮质纤维分解变成乳汁状，晶体核下沉，晶体体积缩小，对虹膜的支持力减弱，可见虹膜震颤现象，乳化状的晶体皮质进入前房，可刺激产生晶体源性葡萄膜炎；若皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼。 2．核性白内障（nuclear cataract） 晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。 并发性白内障的临床表现 并发性白内障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤和高度近视等影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。 临床表现 典型的混浊最早发生在晶体囊膜下。由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶体前囊下混浊；由眼后节炎症或营养障碍可出现后囊下混浊。囊膜下出现灰黄色颗粒混浊，逐渐加深并向四周扩展，形成如同玫瑰花形状，其间有许多红、蓝、绿彩色点状结晶，囊下也有空泡形成或钙化，病程较长，早期影响视力。 美国研究发现肥胖者易患白内障 老人随着年龄增长，眼睛视力会逐渐衰退，而美国的新研究发现，肥胖尤其是腰围过大，还会使老人易患白内障。 美国哈佛大学曾追踪研究1.7万人名男病人，发现体重过重者，得白内障的机率较正常体重者高20%，而超重肥胖者得白内障的危险增加40%。 研究报告说，腰围过大者易得糖尿病，比一般肥胖者会增加31%得白内障的机率。参与研究的塔虎特大学教授泰勒指出，糖尿病血糖过高者，往往会破坏眼中的蛋白而引发白内障。 为了增强眼睛的健康，医生建议多吃菠菜，一般水果与蔬菜也有益于防止肥胖与白内障。 什么是核性白内障核性白内障占老年性白内障的20%~25%，此种晶体混浊多从胚胎核开始，渐向成年核发展，早期晶体核呈灰黄色，越近中央部颜色越深，其早期改变为屈光指数增加，以致病人诉说老视减轻或近视程度增加。 在早期由于晶体周边部仍保持透明，因此对视力影响不大，但在强光下因瞳孔缩小而使视力减退。此种白内障发展较慢，一般病情发展在相当程度，仍能保持较好的视力，直至晶体核变为深棕色或棕黑色或皮质也发生混浊时，近视离才显著降低。 白内障的发病原因有哪些？ 引起白内障的原因是多方面的，除外伤性白内障、放射性白内障、先天性白内障、糖尿病性白内障等有比较明显的病因外，白内障形成过程可能有多方面的因素，情况相当复杂。常见的老年性白内障发病机制迄今尚未完全揭示，可能与年龄老化、紫外线长期过度照射、遗传因素、营养不良等有关。在我国经调查证实，高原地区以及阳光辐射较多的地区，白内障的发病率相对增高。这是因为长期暴露在阳光下受到紫外线的照射，紫外线可影响晶状体的氧化——还原过程，使晶状体蛋白质发生变性、混浊形成白内障。另外，临床上常见的糖尿病、半乳糖血症、甲状腺功能减退等也都可引起白内障。 老年性白内障的病因 老年性白内障是最常见的白内障。多见于50岁以后，发病率随年龄增大而增加，近年来又称为年龄相关性白内障（age-related cataract）。 病因 在全身老化，晶体代谢功能减退基础上加上多种因素形成的晶体疾患。研究证明，遗传、紫外线、全身疾患、营养状况等因素与白内障形成有关。 代谢性白内障的病因及临床表现 机体内物质代谢异常引起的晶体混浊称为代谢性白内障。 1．糖尿病性白内障（diabetic cataract） （1）病因 据近年来的研究表明，血糖增高，晶体葡萄糖含量增加，晶体内醛糖还原酶活性增加，过多的葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇蓄积在晶体内，使渗透性压增大，晶体吸收过多水分而肿胀、变性，最终混浊。 （2）临床表现 非胰岛素依赖性糖尿病人，白内障发生时间较正常的人为早，但症状，体征与老年性白内障相似。胰岛素依赖性糖尿病人，若血糖控制不好，晶体可在数周或数月内完全混浊，其特征是晶体囊下皮质点状或雪片状混浊。 （3）治疗原则 控制糖尿病；应用醛糖还原酶抑制剂防止山梨醇蓄积；手术摘除。 2．半乳糖性白内障（galactose cataract）患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一1一磷酸尿苷转移酶，体内半乳糖和半乳糖一1一磷酸蓄积在房水及晶体内。在晶体内转化为甜醇；甜醇蓄积在晶体内导致晶体纤维水肿、混浊。此病为常染色体隐性遗传。 治疗白内障要从“病根”入手 白内障的成因白内障是世界首位致盲眼病，在全球4000万~4500万盲人中，因白内障致盲者占46％。随着全球人口老龄化，白内障发病率在不断上升，我国有500万白内障患者，每年新增患者近100万，有近40万人最终失明。所谓白内障，就是由于各种因素（遗传、外伤、其他疾病、中毒、营养障碍、年老）导致眼内微循环发生障碍，晶状体内蛋白水解酶分泌减少，从而使晶状体透明性发生改变。其症状为无痛无痒地进行性视力减退，会觉得有一层毛玻璃挡在眼前，视物不清，其他症状包括复视、畏光、眩光、眼前黑点、色彩失去鲜度等，最后只能在眼前辨别手指或仅剩下光觉视力。严重的白内障还可能会并发青光眼、虹彩炎等其他严重眼病，若不及时治疗，最终会导致失明。白内障对患者造成的痛苦比任何残疾都要大，严重影响着患者的生活质量。随着病情的日益加重，无法应付日常生活，生活不能自理，甚至发生严重的事故。不仅会给患者造成极大的生活和精神障碍，也给家人带来巨大的生活压力和经济负担。我国是世界上盲人最多的国家，约占全世界盲人的18％。预计到2020年，随着我国老龄人口增加到2.4亿，如果不采取积极措施防盲，全国盲人总数将会增加4倍。白内障为什么难治长期以来，由于白内障治疗周期长、病症顽固、易反复，被称为“掠夺光明的第一杀手”，是眼科疑难病症之一。在征服白内障病魔的道路上，历代医务工作者付出了艰辛的努力，然而由于受科技手段的制约，对白内障形成的根本原因无法彻底了解，传统药物在治疗上总局限于对“症”下药，如通过扩张毛细血管暂时缓解眼内微循环，通过补肝、肾、脾等部分增强眼内代谢等等，使视物不清、复视等症状得到缓解，但只能起到延缓病症的发展，短期内缓解症状的作用，只解决了“症”，没有解决“因”，无法从根本上治愈白内障。手术治疗是目前治疗白内障比较有效的手段，很多患者通过手术重见光明。但手术有其自身的局限性，除费用较高外，对手术的条件，尤其是医生的技术水平有较高的要求。另外手术治疗也是停留在对“症”治疗的基础上，并没有彻底改善眼部微循环，仍有复发可能。同时，由于白内障患者医学知识的缺乏，对白内障的认识不足，许多患者在白内障发展初期，视物出现模糊，或眼前黑点时，往往不注意，在药物的选择上，只求缓解表面症状，错过了彻底治愈白内障的最佳时机。治疗白内障要从“病根”入手现代医学研究发现，白内障的形成十分复杂，由各种因素，如先天性、衰老、物理损伤、化学损伤、手术、疾病、药物以及全身性代谢或免疫疾病，都可直接引起眼部微循环发生障碍、眼部营养不良、晶状体内外渗透压发生改变、晶状体内外酸碱平衡遭到破坏，最终造成晶状体内蛋白质类物质发生变性浑浊。同时晶状体分泌蛋白水解酶减少，使晶状体逐渐丧失自洁净能力，浑浊物无法被吸收和排除，形成白内障。国际医学界公布，彻底治愈白内障必须解决三个问题：第一，增加晶状体蛋白水解酶分泌，使白内障患者眼内的浑浊物，即变性蛋白质，能够得到快速分解。第二，恢复眼部微循环的正常化，以保证白内障愈后不复发。第三，清肝补肝，切断白内障产生的诱因。多吃维他命可防白内障 美国医学界近日发表医学报告指出，大量补充维他命(亦称维生素)C和E，乙型胡萝卜素和锌，对防止老人失明有所帮助。 ◆对斑点退化症的影响 这项发表于10月号《眼科学档案》期刊的研究指出，多补充抗氧化剂可以降低“年龄关连斑点退化症”的风险，而这种毛病在严重时有可能导致失明。 研究小组观察了3645名年龄介于55岁到80岁之间的研究对象，持续观察他们六年，主要目的是观察大量补充维他命C和E，乙型胡萝卜素和锌对斑点退化症的影响。 这项研究的结论是，早年就有斑点退化症的人，服用上述补充剂之後，症状恶化的情况会大为减少。研究人员说，实验对象所服用的剂量，比一般医师建议的每日补充量更高，才叫做“大量”补充。 ◆可从蔬菜水果中摄取 值得注意的是，由于这些维他命在一般蔬菜水果中都含有，因此多吃青菜水果就也能达到补充效果。研究人员建议，眼睛有视觉模糊毛病的人，可多服用抗氧化剂和锌，以预防老年失明。 大多数人通常先犯“干燥性斑点退化症”，也就是眼睛视觉范围当中，中间起模糊斑点，年龄越大，模糊的范围越大。女性犯“年龄关连斑点退化症”比男性普遍。 ◆营养素也可防白内障 此外，老年人常见病之一的白内障也日益威胁老人健康。所谓白内障，是眼睛中的晶体变得浑浊以致看不清前方物体的疾病。 近年来有许多研究工作者通过大量实验室研究，认为白内障可能是许多因素的综合结果，晶体氧化损伤是其形成的最初因素。 研究发现，晶体本身有着一定的防御氧化损伤的功能，如晶体中存在一些清除剂及其他一些有机物，可以清除某些特殊反应的中间产物，使晶体免受损害；其中主要有维他命C、维他命E、乙型胡萝卜素、谷胱甘肽、维他命B1、维他命B2等；此外，还有各种微量元素和矿物质亦参与晶体蛋白质的代谢，一旦这些维他命及有关成分缺乏，代谢紊乱，氧化蛋白质成分增加，晶体逐渐浑浊形成白内障。 因此，专家认为，维他命及一些微量元素对防治白内障的形成与发展有相当重要的作用，故老年人平时应多摄取含有丰富维他命C、维他命 E、乙型胡萝卜素、谷胱甘肽、维他命B1、维他命B2等维他命的食物。 要预防白内障，老年人也应额外补充一些维他命营养制剂，以补充每日所需营养素，防治疾病，但若白内障已是形成，一定要到正规医院及时有效的治疗，防止病情不断加重。 防老年白内障几种方法 近年来，老年性白内障的发生有上升趋势，这种常内的老年疾病，是引起致盲的重要原因。由于此病的病因不明，所以对它的预防一直是医学界不断探索的课题。据保健专家长期研究和临床实践，所以对它的预防一直是医学界不断探索的课题。据保健专家长期研究和临床实践，以下四招可可有效地预防老年性白内障的发生。 一是戴深色眼镜 研究发现，接受太阳光紫外线照射时间愈长，患白内障的可能性就愈大。研究者指出，外出时戴深色眼镜(或戴檐帽)，可使眼睛受到的紫外线照射量大大减少。60岁以后视力下降的老年人，如戴上黄褐色太阳镜，就可预防白内障的发生，并可阻止视力进一步减退。 二是防止脱水 在发生脱水情况下，体内液体正常代谢紊乱，就会产生一些异常的化学物质，损害晶状体，导致白内障发生；而对已发生白内障的患者，脱水可使病情加剧。因此，一旦遇到各种原因引起的腹泻、呕吐，或在高温条件下大量出汗等，都应及时补充水分，满足代谢的需要。 三是摄入足够的维生素C，人眼中维生素C的含量大约比血液中高出30倍，随着年龄的增长，营养吸收功能与代放机能逐渐衰退，晶状体营养不良，维生素C含量明显下降，久而久之引起晶状体变性，导致白内障发生。故应摄入足够的维生素C。维生素C不定期能减弱光线和氧对晶状体的损害，防止视力减退和老年性白内障的形成。 四是适当服用阿斯匹林 老年性白内障患者体内氨基酸水平往往较高，其色氨酸及其代谢产物与昌状体蛋白结合变为棕黄色物质在晶状体沉积，形成白内障。而阿斯匹林可以减慢这一进程，从而可推迟白内障的形成。阿斯匹林一般应饭后服用，因其对胃粘膜刺激性较大。 如何预防白内障的发生 白内障有各种不同类型，对于发育性白内障是完全可以预防的，母亲在怀孕期间特别是胚眼形成阶段，即妊娠前３个月内，应谨防感冒、发热、风疹、荨麻疹等，一旦发病，应在医生指导下用药，以免对胎儿造成损害。另外，应补充充足的维生素。注意眼睛的防护，防止机械性、放射线对眼睛的损伤，教育儿童不要用锐器打闹，不要玩危险玩具，以避免外伤性白内障的发生。并发性白内障当积极治疗原发病，如糖尿病应控制血糖；慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚持治疗，预防复发。老年性白内障是多发病，原因复杂，包括营养、代谢、内分泌变化、紫外线照射、环境因素等，预防应根据情况注意营养及防护。中医采用辨证施治，常用六味地黄丸、补中益气丸调整机体的整体平衡。 戒烟可降低患白内障的危险 (家庭医生医疗保健网高红梅报道)白内障是一种由于眼睛的晶状体混浊而出现视力下降的疾病。吸烟增加老年性白内障发病的危险性，但是戒烟是否会降低患白内障的危险性并不清楚。发表在8月9日的《美国医学会杂志》上的研究报告回答了这个问题，戒烟可以降低白内障的发病危险，不过，只有一部份因吸烟而造成的晶状体受损是可逆的。 该研究组的研究人员分析了1982年到1997年间参加医生健康研究的两万多名男医生的资料。在那个时期，参加者回答了许多有关他们健康状况的问题，内容涉及吸烟史、新出现的白内障及白内障的治疗等方面。研究发现，戒烟者与至今还吸烟的相比，被诊断患上白内障的机率少23%，需要做白内障摘除术的机率少了28%。即使是最严重的患者也会从戒烟的过程中获益。 哈佛大学医学院的威廉G克里森博士说，与常年吸烟的人相比，在研究前已经戒烟近十年的男士患白内障的机率降低了20%。这一结果是排除了其它白内障高危因素、计算出每天平均吸烟数和开始吸烟的年龄后得出来的。不过，研究者警告说，虽然戒烟的人患白内障的危险性降低了，但与从不吸烟的人相比，还是要高得多。 食疗白内障 白内障是内外因素共同作用于眼睛晶状体使之代谢功能发生改变，产生混浊。我国人民在长期的生产生活中，积累了大量的防治白内障的经验，有些食疗验方方便有效，现介绍如下。 枸杞子20克，龙眼肉20枚，水煎煮连续服用有效。枸杞子富含胡萝卜素、维生素和钙、磷、铁等微量元素。龙眼肉富含维生素B2、维生素C和蛋白质。这些营养素均能益精养血、滋补明目。 黑芝麻炒熟研成粉，每次以1汤匙冲入牛奶或豆浆中服用，并可加入1汤匙蜂蜜。黑芝麻富含维生素E、铁和蛋白质，可延缓机体衰老，改善眼球代谢，能维护和增强造血系统、免疫系统的功能。 猪肝150克，鲜枸杞叶100克，先将猪肝洗净切条，与枸杞叶共同煎煮，饮汤吃肝，每日口服2次，可明目清肝，改善视功能。 红枣7枚，枸杞子15克，加适量水煎服，每日一剂，连续服用。 红枣含蛋白质、维生素C及钙、磷、铁等，可补血明目，提高视力。

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:是一种自身免疫性疾病，它的发病与家族遗传、紫外线照射、体内雌激素水平、某些药物、食物及感染有关。SLE的表现多种多样:反复高热或长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或盘状红斑，口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀、酸痛。SLE还常常侵犯胸膜、心包、心腔、肾脏，对神经系统、血液系统、消化系统造成不同程度的损害。SLE的另一个特点是，它特别青睐青壮年，尤其是青年女性。SLE是严重危害人体健康的常见病。如有上述表现的人，应当抓紧时间去医院检查，以便尽早确诊。一旦确诊便应配合医生进行积极有效的治疗。临床表现 一、全身症状 起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。二、皮肤和粘膜 皮疹常见，约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指(趾)甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80%，毛发易断裂，可有斑秃。15-20%患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12%。少数患者病程中发生带状疱疹。三、关节、肌肉 约90%以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。四、肾脏约50%患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、血尿管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100%有肾脏病理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(FPLN)，弥漫增殖型(严重型)(DPLN)，膜型(MLN)，系膜型(微小变型)(MesLN)。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同(详见参考资料3)。五、胃肠道 一部分病人可表现为胃肠道症状，如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等，这是由于胃肠道的血管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行，支配胃肠营养和功能，如发生病变，则所支配的部位产生相应症状，严重时累及生命。肠系膜血管可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等，出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗，可致肠坏死、穿孔，造成严重后果。六、神经系统 神经系统损害约占20%，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70%，脊髓损害发生率约3-4%，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15%，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30%有脑脊液异常，表现有蛋白或/和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈-投掷症、震颤麻痹合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林-巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。七、肝 SLE引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中，肝肿大约占10%-32%，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30%-60%的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。SLE可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。八、心脏 约10-50%患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。九、肺 肺和胸膜受累约占50%，其中约10%患狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。十、血液系统 几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等，贫血的发生率约80%，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约60%患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞(T、B细胞)减少。约50%患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它，是血小板减少的原因，10%患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或低凝血酶原血症时，可出现出血症状。十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。病因及发病机理 系统性红斑狼疮病因尚不清楚，可能与多种因素有关。包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等(详见参考资料6)关于SLE的发病机理研究颇多，下列结果均证实该病属体内免疫功能障碍的自身免疫性疾病。一、SLE患者可查到多种自身抗体 如抗核抗体，抗单链、双链DNa 抗体，抗组蛋白抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质(抗原)的抗体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体，如抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体，如抗淋巴细胞毒抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体等。二、SLE主要是一种免疫复合物病 这是引起组织损伤的主要机理。在70%患者有或无皮疹的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。三、免疫调节障碍在SLE中表现突出 大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高，说明B细胞高度增殖活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少，但T辅助细胞百分比常减少，而T抑制细胞百分比增加，使T4+/T8+比例失调。近年研究发现，白细胞介素Ⅰ、白细胞介素Ⅱ在SLE中皆减少，α-干扰素增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种异质性疾病，不同患者的免疫异常可能不尽相同。注意事项医生在为您治疗的同时，会特别提醒您十大项注意事项:一、注意调养，保持积极乐观的态度。中医学认为，SLE的发病与外邪、饮食、七情所伤有关。忧郁悲伤、喜怒无常、情志不畅都能化火，火邪内盛可伤及五脏六腑而诱发并加重本病。因此，保持情志豁达、饮食有节、起居有常，使人体脏腑功能协调，气血调和，才会有益于疾病恢复。二、注意劳逸结合，适当锻炼，节制性生活。SLE患者在病情处于活动期时，应卧床休息，病情稳定后适当参加一些社会活动，从事一些力所能及的工作，但不宜过劳。适当锻炼身体，注意节制性生活，病情活动期应严格避孕，病情稳定一年以上才可考虑妊娠。三、注意预防感冒，积极防治各种感染。感冒及各种感染如急性扁桃腺炎、肺部感染、肠道感染都易诱发SLE并加重病情。四、注意避免皮肤直接暴露在太阳光下。SLE患者对紫外线特殊敏感(光过敏，故外出时要特别注意。另外，某些食物如香菇、芹菜、草头(南苜宿、紫云英)，某些药物如补骨脂、独活、紫草、白疾藜、白芷等能引起光敏感，应尽量不用。五、注意戒烟、戒酒。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症，应戒除。酒性温烈，会加重SLE病人的内热症状，不宜饮用。六、有一些西药常能引发或加重本病，注意避免使用。如肼苯达嗪、心得安、氯丙嗪、丙基或甲基硫氧嘧啶、金制剂、D-青霉胺、苯妥英钠、异烟肼、青霉素、链霉素、磺胺类药等。七、注意有的保健品对SLE病人非旦无益，反而有害。如人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂，因含人参皂甙，既能提高人体的细胞免疫功能，又能提高人体的体液免疫，这对非SLE的人确实有强身健体，延年益寿的功效，但对SLE病人，由于这类保健品提高了免疫球蛋白，使免疫复合物增多，激活了抗核抗体，从而可加重或诱发SLE。八、注意避免使用含雌激素的药品和食品。紫河车(胎盘)、脐带、蜂皇浆、蛤蟆油、某些女性避孕药均含有雌激素，而雌激素正是SLE发病的重要因素之一。九、注意不吃羊肉、狗肉、马肉、鹿肉、驴肉。这类肉食品性温热食，用后不仅会加重SLE病人的内热症状，而且临床上发现有个别病人吃了这类肉类病情加重，造成不良后果。十、注意补充优质蛋白和多种维生素，少吃含高脂肪、高胆固醇的食物。狼疮性肾炎病人长期有蛋白从尿中丢失，故应及时补充。较优质的蛋白质来源有牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。维生素，特别是B族维生素、维生素C对防治SLE的某些症状大有裨益，应多加补充。红斑狼疮患病后对外界的适应能力下降，四季气候的变化对红斑狼疮患者的影响很大。中医学主张"人与天地相应"，生活应顺应四时，即"顺时摄养"，也就是说人体具有顺应自然界变化规律的能力，如果红斑狼疮病人能掌握这一基本规律，主动采取适当的方法，适应自然界四季气候的变化，保持机体与自然界气候的统一，就能防病祛邪，颐养天年。一年四季，气候变化无常，而四季中表现为春温、夏暑、秋燥、冬寒。红斑狼疮患者如何随着气候的变化调整自身的生活起居，对预防疾病的复发，提高生活质量有非常重要的关系。春季气候由寒转暖，细菌病毒比较活跃，人们的活动也从室内转向室外，互相接触增多，增加了疾病的互相传染机会，并且春季乍暖还寒，红斑狼疮患者的抗病能力相对较弱，特别容易感冒及感染其他疾病，这些因素可以诱发红斑狼疮发作或加重。另外春季是出游的季节，临床上不少红斑狼疮患者经治疗病情稳定，但由于春季踏青劳累而引起复发，甚至有的暴发性发作而危及生命，因此红斑狼疮患者在春季应预防感冒，避免劳累。春季为花开季节，空气中可散发大量各种花粉，可引起红斑狼疮患者过敏，应加以预防，以免加重病情。夏季天气炎热，阳光强烈，直射地面，红斑狼疮患者不能受阳光照射，此时应避开阳光，如必须室外活动，则应备好遮阳物品，如防紫外线伞及遮阳帽，穿长袖衫、长裙等。暑夏天气闷热，不得贪凉饮冷，引起内环境紊乱，而诱发加重病情。必要时可选用防日光药物，如3%的奎宁软膏、复方二氨化钛软膏、15%的对氨安息香软膏等外用。秋季，秋高气爽，云量较少，又由于地球公转及自转的因素，长波紫外线射向地面较多，这种紫外线直射皮肤，则引起皮肤损伤加重，出现皮肤红斑。另外秋季气候干燥，容易出现呼吸道损伤，伴有狼疮性肺损害及口腔溃疡的患者应注意预防复发。冬季，天寒地冻，特别是北方地区气温常在0℃以下，寒冷可以直接刺激皮肤，引起表皮毛细血管痉挛收缩，末梢循环不良，出现面部、耳廓、指端冻疮性红斑，加重雷诺现象，寒冷刺激还可以使整体出现应急状态，激素需要量增加，而原有的激素维持量则相对不足，也可以使病情加重或复发，因此在冬季应特别注意防寒。另外在冬季应选择中性护肤品，以免引起皮肤的过敏，或对皮肤的酸碱刺激。发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。禁用紫外线等光性疗法，或服用感光药物和食品，如中药补骨脂和蔬菜中的芹菜等。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食。忌食海鲜及辛辣食品，戒除烟酒。并发症 1.过敏 本病易发生药物过敏，且表现较重，一旦过敏则不容易逆转或病情恶化，有时疾病处于相对稳定期，接受致敏的药物即可引起病情急性发作如持续性高热等，容易引起过敏的药物常见者有:青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、雌激素、普鲁卡因胺、苯妥英钠等，故狼疮病人禁用以上药物。2.感染 是常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素。易感染的原因与长期接受免疫抑制剂、尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关。肺炎、肾盂肾炎及败血症是最常见的并发症。中药治疗 自古以来，传统的中医治疗疾病的精髓在于标本兼治;中药制剂萃取天然植物精华，在治疗疾病的同时不对人体产生任何毒副作，医治病根治率高，疗效控固期长，治疗面宽。中医治病主要采用保守疗法，几乎没有痛苦;中医强调整体观念与辨证论治，因此，中医在治病时最重要的特点就是从人的整体出发，重视调整脏腑器官的功能及其相互之间的平衡与协调。中医治疗关注的重点，不在于人体感染了何种细菌、何种病毒，或何种其他的致病因素，而在于这些致病因素作用于人体之后，人体产生了哪些反应?治疗的目的，着重于增强人体本身的抗病能力与恢复能力，而杀灭病菌、缓解症状，主要是通过增强了的人体自身功能去实现。具体在红斑狼疮的治疗上中医有以下优点:(1)通过每个红斑狼疮患者不同症状的具体分析，结合患者体质、环境、精神状态等，辨证论治，确定具体的治疗方案，避免了全部患者不管表现如何全用激素治疗的单一治法，明显提高了治疗效果。(2)红斑狼疮患者特别是系统性红斑狼疮患者损伤脏器多，症状复杂多变，中医能从整体出发，抓住本病的本质，通过整体调整人体的内环境，达到治愈本病、减少复发的目的。西药治疗本病，在治病的同时，产生不可避免的副作用，通过中医中药综合调整或中西药联合应用，能显著减少西药的副作用。(3)红斑狼疮病是一慢性疾病，中药副作用少，能坚持长期服用，巩固治疗效果，减少复发机会。据现有的临床资料证明，中医药介入红斑狼疮治疗后明显提高了治疗效果，使患者生活质量得到了显著提高。