武汉市江夏区第一人民医院

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【临床表现】1．拇指套状撕脱伤 这种损伤的特点为全拇指或绝大部分拇指的皮肤、指神经血管束，甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末节指骨一并撕脱，使拇指指骨全部裸露。2．手指套状撕脱伤 手指套状撕脱伤有单指和多指之分。3．全手套状撕脱伤 这种损伤极为严重，皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脱，甚至连同末节指骨一并撕脱。【诊断要点】1.手部撕脱伤史。2.拇指撕脱伤时，被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹，但其动、静脉常被牵拉致大范围内的损伤。3.手指撕脱伤，背侧多在伸肌腱浅层，而腱周组织多受损，掌侧多在腱鞘浅层，而腱鞘多有损伤。血管神经束多有损伤。4.全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的浅层，掌部在掌腱膜浅层，手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层。5.X线检查：确定有无骨折。【治疗原则】1．逆行皮肤撕脱伤，皮瓣血运不良，特别是表现为静脉回流不好时，可行手背静脉吻合或血管移植修复静脉，改善皮瓣血运使伤口愈合。2．拇指套状撕脱伤的治疗方法较多，有吻合血管的游离拇甲瓣移植术，中、环指侧方双岛状皮瓣转位术，环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术，前臂逆行岛状皮瓣移位术，胸部或季肋部皮管成形术等。具体应用时需根据病人的伤情及医疗单位的医疗技术水平，作出恰当的选择。拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整，这样会给手的功能和外形带来严重的影响。3．环、小指的单指撕脱伤，从手功能角度考虑，以截除为好。示、中指的单指撕脱伤，应根据病人的年龄，职业，及个人的要求决定是否保留。修复的方法有皮管成形术埋藏法及植皮术等。4．多指撕脱伤的治疗可采用腹部“S”形皮瓣成形术。多指套状撕脱伤，经清创后，去除外露的末节指骨，分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位（克氏针在断蒂时拔除，开始练习活动）。根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧（一般在同侧）设计“S”型皮瓣，形成两方向相反的皮瓣，皮瓣长宽比例一般不超过1．5：1。两皮瓣交错对合成一袋状。分别覆盖手指掌侧及背侧创面。术后5～6周行断蒂术。如皮瓣修薄为带真皮下毛细血管网的薄形皮瓣，断蒂时间可缩短。腹部供区可直接缝合。5．全手套状撕脱伤的治疗比较困难。经彻底清创后，用游离植皮和皮瓣移植修复创面。一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游离植皮，手指部应行皮瓣移植。而且拇指与其他四指所用皮瓣移植方式不同。拇指最好用管状皮瓣，2～5指用袋状皮瓣。术后4周拇指皮管断蒂，在袋状皮瓣一侧行延迟术，术后5～6周，袋状皮瓣断蒂，手指背为袋状皮瓣覆盖，手指掌侧带有重建血运的软组织，行游离植皮术。伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动，其指间关节大部分强直。3个月后再行分指术，首先作中、环指分指。再待2～3个月后行示、中及环、小指分指植皮术。近年来，有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复，获得较满意的效果。用拇甲瓣修复拇指，带神经的股前外侧皮瓣修复手掌，胸脐皮瓣修复手背，手指间隔保留，以皮瓣包绕。亦有对手指损伤严重者，用游离足趾移植，重建手指。但显微外科修复技术难度大，一旦失败伤残更重。

一．指骨骨折（一）远节指骨骨折【临床表现】1、指末节肿胀，皮肤有瘀斑或甲下有血肿。2、疼痛与局限性压痛。3、手指活动受限，畸形。【诊断要点】1、外伤史。2、局部肿胀、疼痛、轴向挤压痛。3、X线平片可显示远节指骨损伤的类型。【治疗原则】1、没有明显移位的纵行骨折及甲粗隆粉碎性骨折，不需特殊治疗，局部可稍加包扎以保护伤指减少疼痛，或用金属及塑料指托制动。2、远节指骨骨折伴有甲下血肿，指腹张力较大并疼痛剧烈时，则可用烧红的钝针，在甲板上灼洞，引出积血，以此来降低张力缓解疼痛。3、横行成角移位骨折，闭合整复后，制动4～6周。如不稳定可用适当内固定。4、远节指骨基底骨折伴甲床损伤，拔除指甲，将骨折复位后固定，同时修复裂伤的甲床。5、严重压砸的远节指骨骨折，常常并发有广泛的软组织损伤。若出现不可逆的血液循环障碍，可予以截指治疗。（二）近中节指骨骨折【临床表现】1. 局部肿胀，压痛。2. 反常活动，骨擦感，骨擦音。3. 手指活动受限。4. 手指畸形。【诊断要点】外伤史。典型临床表现。X线片显示骨皮质连续性中断。【治疗原则】1. 无移位骨折，复位后稳定的骨折，可选择保守治疗，石膏或支具制动；也可选择切开复位内固定或外固定架固定，有利于早期活动。2. 开放骨折，陈旧骨折，骨折不愈合等情况，根据伤情选择合适的治疗方法。二.掌骨骨折【临床表现】1. 局部肿胀，压痛。2. 反常活动，骨擦感，骨擦音.3. 手指活动受限。4. 手掌畸形。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. X线片显示骨皮质连续性中断。【治疗原则】1. 无移位骨折，复位后稳定的骨折，可选择保守治疗，石膏或支具制动；也可选择切开复位内固定或外固定架固定，有利于早期活动。2. 开放骨折，陈旧骨折，骨折不愈合等情况，根据伤情选择合适的治疗方法。三.掌指关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛，肿胀。2. 掌指关节背伸畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示掌指关节脱位。【治疗原则】1. 首选闭合复位，支具或石膏固定。2. 闭合复位失败或某些骨折脱位，可进行手术治疗。3. 对于开放脱位，先进行清创，再按脱位处理原则处理。四.指间关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛。2. 关节畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史，尤以运动性损伤多见。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示关节间隙消失，侧位X线片显示指间关节远近关节面错位。4. 如就诊时，脱位已经复位，则只能依靠病史和局部症状进行诊断。【治疗原则】1. 首选闭合复位，支具或石膏固定。2. 闭合复位失败或某些特殊骨折脱位，可进行手术治疗。3. 对于开放脱位，先进行清创，再按脱位处理原则处理。五.腕掌关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛，肿胀。2. 畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示腕掌关节间隙宽窄不等，斜位及侧位X线片显示掌骨基底向掌侧或背侧脱位。有时可见关节内、外骨折。【治疗原则】1. 单纯性脱位，一般可闭合复位，经皮穿针固定。2. 合并骨折的脱位，如第二和第五掌骨基底骨折脱位，多需切开复位，进行内固定手术。3. 对于开放脱位，应根据是否合并骨折等情况进行手术治疗。六.韧带损伤（一）指间关节【临床表现】1. 局部疼痛，被动桡偏或尺偏时加重。2. 被动桡偏或尺偏时呈现明显的侧方倾斜。【诊断要点】1. 外伤史，尤以运动性损伤多见。2. 典型临床表现。3. 应力位X线片显示损伤侧关节间隙增宽。【治疗原则】1. 急性不完全性断裂，可予以非手术治疗。2. 急性完全性断裂，可予手术缝合，修复断裂的韧带。3. 陈旧的完全性断裂，可予手术治疗，修复或重建伤侧韧带。（二）掌指关节【临床表现】1. 局部疼痛、肿胀和压痛。2. 关节活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. X线片有时可见掌骨头或近节指骨基底有撕脱骨折。【治疗原则】1. 急性单纯性损伤，可予以非手术治疗。2. 若伴有较大的撕脱骨折块或骨折有2～3mm移位，可先试行手法复位及合适的固定，失败后可予切开复位及合适的内固定。