广东医科大学附属医院

放疗是用射线的电离辐射作用杀灭肿瘤的方法，和外科、化疗并列为肿瘤治疗的三大手段之一。约70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗。相对于手术治疗和药物治疗这两个方式，放疗这一用无色无味无形无创的射线来杀灭肿瘤的治疗方式，在患者甚至是一些其他科室的医生看来一直都很神秘。而放疗过程的复杂和不透明更加让患者一头雾水。就算是接受过放疗的患者，恐怕也很难向别人描述放疗的过程和经过。如果要患者描述放疗过程，估计描述是这样的：看完放疗医生门诊后，医生让我去做CT和/或磁共振扫描。然后医生就让我去放疗了—就是把我固定在治疗床上（用放疗专用体膜或面罩），有时候还要我配合呼吸，然后机器转动照一下—这过程重复三十次左右放疗就结束了，放疗的时候我也很少见到放疗医生出现。说实话，要不是后面出现了一些如乏力或皮肤反应的副作用，我有时候都怀疑到底有没有给我治疗，毕竟打针吃药我看到药了啊，开刀好歹我也能看到伤口啊。放疗医生和放疗物理师等专业人员表示很受伤，明明我们那么努力的接受教育、培训、继续教育、一个患者花好几个小时画靶区做计划……结果在患者眼里，不过就是他被固定在治疗床上，机器照一下而已，说的跟开个大型手电筒照一下一样的，哪有这么简单？首先搞清楚放射治疗的种类：1)诊断性放疗：是指在没有获得病理活检结果的情况下实施的放疗，主要是颅内等不便穿刺活检的肿瘤，颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤经常需要做诊断性放疗或化疗。根据治疗效果来判断诊断是否正确和继续治疗。2)根治性放疗：是指单纯或主要依靠放疗能根治的肿瘤放疗。这类肿瘤的特点是局部侵犯和淋巴结转移为主，而不是血行转移为主。但如果肿瘤T分期或者N分期很高，也会最终出现血行的全身转移。放射治疗是局部治疗，照射范围是原发灶和淋巴引流区域，T和N分期高的病人除放疗外还需要接受化疗。3)术前放疗：相当于新辅助化疗，目的是缩小原发病灶，病灶小了就有可能获得手术的机会，需要保留肛门的直肠癌是术前放疗的典型。4)辅助性放疗：：是指手术后发现有高危因素（病理级别高于预期、分期高于预期、怀疑局部残留、有转移的高风险等）但暂时又没有明确的肿瘤负荷，需要放疗来保证局部效果、减少远处转移而实施的化疗。但需要注意的是，一是放疗后局部血液循环不好导致的化疗效果不好，二是放疗后病人的耐受力明显下降（体重、免疫力、血象），所以既需要辅助性化疗又需要辅助性放疗的病人尽量先做化疗。5)姑息性放疗：类似姑息性化疗，是指局部治疗失败出现了远处转移、理论上再没有根治机会的患者。的目的是减轻症状（缓解疼痛，解除压迫等）和延长寿命。姑息性放疗包括两种情况：一是多部位病灶，只能挑重点部位照射，二是照射部位受正常组织耐受剂量的限制，剂量不能高到足以控制肿瘤。6)急诊放疗：主要是是上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫综合征，需要尽快放疗解除压迫症状，还有宫颈癌大出血需要紧急后装放疗止血等情况。放疗流程：1.模拟定位：约需要20分钟。在模拟定位机上，以病人最舒适、最容易重复的体位做体膜固定、做激光线标记，以便模拟定位CT和治疗用的直线加速器能找到准确的放疗位置（模拟定位机、模拟CT和直线加速器的参数都是一样的）。做头颈部放疗的患者需要理短发，在今后的放疗期间不要再理发；做盆腔放疗的患者需要在定位和每次放疗前排空大便、喝固定量的水充盈膀胱，以便使每次放疗时膀胱直肠的位置相对固定。2.CT扫描：约需10分钟。治疗用的CT扫描和诊断CT是不同的，需要在有体膜固定有激光线标记的情况下完成，获得的CT平扫图像用于计算电子密度和放疗剂量，CT增强图像方便医生识别肿瘤的范围。3.临床医生勾画照射靶区：时间视计划的复杂性不同，如鼻咽癌的靶区勾画需要近半天的时间。将CT图像导入计划系统后，临床医生根据放疗前的MRI或CT检查图像勾画靶区，确定需要照射的范围和剂量、限定尽量避免或者少照的正常组织器官的范围和剂量，部分患者可用MRI或派特CT的图像进行融合以提高靶区的准确性，特殊情况下还需要和外科医生、放射诊断科医生一起阅片和勾画靶区。4.制定放疗计划：简单的计划当天可以完成，鼻咽癌这样的调强计划约需要7个工作日才能完成。由放疗物理师、放疗剂量师和临床医生一起，根据病情确定照射范围和剂量，计划完成后经科室集体讨论后方可治疗。5.剂量验证：约需要半小时的时间。放疗计划实施前还必须进行放射位置和放射剂量的验证，由放射物理师完成，以保证放射位置的精确性和放射剂量的精确性。放疗过程中，如有必要，也必须随时验证。6.放射治疗：放射治疗由技术员完成，通常是每天一次、每周五次，周末休息。放疗过程非常强调连续性，没有特别原因尽量不要中断，如遇到机器故障，会在周末补上或者在最后补充总剂量；放疗机房因机器要求比较密闭和温度低，进出机房最好能带上口罩防止感冒。第一次放疗时，物理师或者医生需要和技术员一起，确定病人的体位、体膜位置和等中心位置（放疗部位），目的也是保证放疗位置的准确。以下是放射治疗的整个流程图：

（一）GGN or GGO是啥东西？答：肺毛玻璃样结节影(GGN)指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃样密度影(GGO)是指肺内浸润性病变阴影，其密度均匀，状似毛玻璃。看来GGN和GGO说的一个事儿。（二）它们是咋出现的？答：1.肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致CT值增加；2.肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，CT值亦随之增加;3.在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度。（三）它们都长什么样？图1 GGN的Suzuki分类（A.均匀一致的毛玻璃样密度；B.半实变密度，均匀一致；C.晕征不均一超过50%；D.混合密度，不均一超过50%；E.实性/毛玻璃样密度＜50%；F.纯实性）病因诊断之一：良性病变诊断标准病因鉴别局灶性间质纤维化或机化性肺炎这是造成非肿瘤性GGO的主要病变(图2、3)，局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化，CT上的特征和肿瘤性GGO可以非常相似。然而，大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形的外形，有助于与恶性肿瘤鉴别。此外，局灶性间质纤维化病灶内可含有实性成分，此实性成分多与纤维化病灶和肺泡萎陷有关。图2 患者男性，47岁。良性纯 GGO 结节。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个7 mm的纯结节GGO；B.薄层CT显示病变6个月后不减少或不消失。病理检查示局灶性肺间质纤维化图3 A.CT平扫发现右上肺叶部分显示毛玻璃样密度结节，直径测量约17.64 mm，初步诊断为细支气管肺泡癌（BAC）可能，建议3个月随访观察。B.3个月后CT扫描图像显示GGN消失，证实为局灶性非特异性炎症嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起，其中单纯嗜酸细胞增多综合征及特发性嗜酸细胞增多症可表现为GGO结节，组织学上GGO反映了肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润，其中心的实性成分符合嗜酸性细胞脓肿改变(图4)。图4患者男性，37岁。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个27 mm、含实性密度的毛玻璃样结节影（GGN），边缘模糊，边界不清。检查患者血液嗜酸性粒细胞升高；B.3周后复查CT，病变消失曲霉菌感染通常表现为中心实性伴周围GGO(CT晕征)。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。曲霉菌感染有多种类型，只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为GGO的肺结节影(图5)。图5 A.经病理证实为曲霉菌病，边界不清的GGN。病变包括一些周边固体部分和少量的毛玻璃影；B.病理涂片可见曲霉菌落及肺泡内出血其他闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，为一种特发性病变，最常表现为双侧的GGO或实变，病变分布在支气管血管周围，可表现为单个/多个结节或肿块影，病变内可见空气支气管征。胸内的子宫内膜异位或月经综合征亦可在CT上表现为GGO结节影。大多数患者有妊娠或妇产科手术史，所有的症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。症状与月经密切相关有助于本病的诊断。此外，经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，随即表现为GGO阴影(图6)。肺隐球菌感染也可以表现为孤立或多发的肺结节，伴或不伴周围GGO阴影。图6局灶性间质纤维化活检及肺损伤病因诊断之二：癌前病变非典型腺瘤样增生(AAH)多数发生在上叶，可单发或多发。CT主要表现为纯毛玻璃密度影(GGO)，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH(图7)。AAH一般为圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分，无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象，极个别案例发现大到1~2cm。图7患者女性，54岁。AAH。薄截面CT扫描脉窗显示左上肺叶一个7 mm纯毛玻璃结节。病理显示肺泡壁增厚，内衬可见单层的非典型立方样肺泡原位腺癌(AIS)新分类中的AIS，在CT上通常表现为最大径≤3cm的纯毛玻璃结节灶(图8)。病理上AIS为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、无血管或无胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。黏液AIS罕见，表现为一个单发实性结节。图8 A、B为某患者左肺上叶两幅连续的CT轴位图像，图B是随访6个月后。图A显示一非实性结节，包含几个微小泡沫样的实性密度；包括图B在内的其他层面都表现为非实结节。手术后病理证实为AIS。如果连续随访的CT图像显示病灶的实性密度随时间推移不断增加，则说明AISAB是浸润性的早期征兆微浸润腺癌癌((MIA)包括非黏液MIA和黏液MIA。非黏液MIA可能会出现一个小的固体成分，相应的区域间质浸润测量<5mm，所以可表现为部分实性的GGN或一个纯的GGN(图9);黏液MIA更加少见，但主要以实性结节为CT表现。图9患者女性，70岁。图A（轴向）及图B（通过右上肺叶冠状位）显示，主要表现为含有的固体成分中小于5 mm的GGN。病理证实为MIA浸润性腺癌鳞片状伏壁增长模式为主的浸润性腺癌通常表现为固体或部分实性结节，很少案例表现为纯GGN(图10);浸润性腺癌其余的亚型在CT上通常呈现固体或固体为主的结节，预后要明显差于鳞片状伏壁增长模式的浸润性腺癌，尤其是固体型和微乳头型。图10患者女性，70岁。表现为纯GGN的浸润性腺癌（鳞屑样生长为主）。图A~F为2005-2010年左下肺叶同一病变的CT轴位图像，病灶从最早的微薄的纯GGN逐年呈现大小和密度缓慢递增。最终手术切除证实为鳞屑样增长的浸润性腺癌（四）到底啥样的需要手术或立体定向放射治疗？答：以纯GGN表现为主，形态不规整，边界模糊，随访3个月内体积减小或消失，良性可能性大;GGN的数量与其良恶性评判无直接参考意义。对于持久性存在的GGN，主要参考其规模的大小与有无实性成分。相较于病变的大小，固体成分的含有是更重要的，纯GGO如果病灶内出现实体成分，即使病灶≤10mm，恶性程度增加，需要积极手术或立体定向放射治疗。

1、肺癌患者就诊时，需要准备哪些方面的资料？患者就诊所携带的资料主要包括四个方面：一是病理资料，如病理报告、切片等，最好还有生物标志物的检测报告，例如EGFR及ALK等；二是肺癌的分期资料，如影像学检查等；三是患者整体脏器功能的评估资料，如心功能、肝肾功能等；四是曾经的治疗经历，如用药方案，治疗效果等。2、为什么必须要进行病理检查？就诊时，患者必须携带哪些病理资料？肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子，或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而，就单纯从影像学来看，无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核，也有可能是炎症，还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性，最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多，如通过手术切除获得病理标本，或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理，还有可能是淋巴结切取活检，或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查，其次是创伤小的检查。最终，病理检查会生成一个病理报告，上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌，还是小细胞肺癌等。患者就诊时，一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例，最好能从当地医院病理科借出切片，来我院重新病理会诊。另外，就诊时，如果仅仅希望获得一个治疗方案，仍回当地治疗的患者，可不一定携带病理切片。但是，如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者，最好将切片借出来，携带切片就诊。有超过一半以上的肺腺癌患者存在驱动基因的改变，可以行靶向治疗。如果需要在我院行基因检测，可携带HE染色的片子一张及外院病理报告，同时需要4微米厚的白片15张，用于驱动基因的检测。3、肺癌的分期是什么意思？明确肺癌分期的检查资料主要包括哪些？肺癌的分期主要是了解肿瘤病变的范围，所受累的器官，有无颅内转移，有无骨转移，以及淋巴结受累情况等。不同的分期会直接影响到最佳治疗方式的选择。对于早期的肺癌，医生会建议手术切除，再根据术后的病理情况决定是否需要辅助治疗。而对于局部晚期或局部进展期的患者，例如ⅢA期的肺癌同时存在纵膈淋巴结转移，如果处理得好，接受了同步的化放疗，患者可以获得和手术相似的痊愈的治疗效果。确定肿瘤分期的资料主要是影像学检查结果，包括增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁等。有患者会疑问PET-CT是否需要？PET-CT是一个功能影像检查，对于肺癌治疗前的分期很重要，尤其是淋巴结的分期。但是，它存在一定的缺点：一是比较昂贵，医保往往不报销；二是，它对于非常小的肿瘤病变，或分化较好的肺癌显示不太好，同时对于部分不典型的结核、慢性炎症也不太容易鉴别。因此，对于肺癌的分期，最重要的检查是增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁，而PET-CT检查的适应人群需要严格掌握。需要说明的是PETCT不能代替脑核磁。检查脑核磁时需要增强。4、患者整体脏器功能的评估包括哪些检查？在治疗前，医生需要评估患者的整体脏器功能，看患者有没有伴随其他疾病，例如，有无做过心脏手术，有无糖尿病、高血压，肾脏功能是否正常，以及是否感染乙肝病毒，等等。一般而言，通过抽血、心电图、超声等检查即可对整体脏器功能进行较为全面的评估。5、对于在当地治疗过的患者，关于治疗经过，需要携带哪些资料？很多的患者在找我就诊前往往已经在当地接受过治疗了，此时，最好能把过去的情况进行一个简单的描述。因为，后面的治疗建议是建立在之前治疗的基础之上的，如果医生不了解以往的治疗经过，很难给出合适的治疗方案。一般而言，患者需要简单地描述以下几个方面：曾用什么治疗方案，用过什么药，治疗几个周期，治疗后有无评估，效果如何，不良反应如何等。应用某个治疗方案后的评估，是一件相当重要的事情。患者在治疗之后，会进行相应的检查，比如CT、抽血检查等，能反应当时治疗的真实情况，为进一步的治疗提供指导和建议。有些患者，可能怀疑当地医院的检查准确性，而把当地医院的检查资料丢弃，实为大忌。也就是说，在开始新的方案治疗之前，一定要对前一个方案进行疗效及安全性的评估，此次评估也同时成为新的方案开始之前的基线检查。因此，治疗过程中的一些检查资料都非常珍贵，患者一定要保存。再次就诊时，一定要携带这些资料。6、以上提到的检查是在当地医院做，还是来就诊时，在我们附属医院做？这个问题涉及到两种情况。如果患者来就诊时，只是希望询问治疗方案，之后还回当地医院进行治疗，可以在当地进行检查，携带当地检查的资料来就诊。如果患者希望后续的治疗来我们医院，那么，后续的检查最好在我们医院做，这样可以避免重复检查，方便评估。7、为了方便医生看诊，患者就诊时是不是需要将这些资料分类整理？有的患者就诊时，会抱着一大摞的资料，没有归类，没有整理。甚至有人会拿着以往住院时的每日结账单，而有些结账单上的药物是商品名，由于药物厂家众多，医生可能都不能迅速地了解患者具体应用的是哪种药物。遇到这种情况，医生就要花大量的时间给患者整理资料，从一大堆的资料中，寻找患者以往的治疗经历。之后，医生才能梳理思路给患者沟通后续的治疗方案。我曾经经历过花费40多分钟的时间为一位患者整理资料。然而，有些患者却会按照时间的先后顺序将治疗过程梳理的清清楚楚，甚至有些人还把各项化验做成一个曲线，让医生一目了然。对于这种情况，医生很快就能全面了解他以往的治疗过程以及目前的身体状况，继而就有较充裕的时间与患者沟通今后的治疗。因此，患者就诊时，最好能将以往的资料进行分类整理。按照以上所讲到的病理、分期、全身脏器功能、以往治疗经过等四个方面进行分类整理。为方便患者就诊，请参照下表准备肺癌患者就诊时，可按下方两个表格整理所需携带的资料。表1反应患者的基本情况，可在表内简单填写大致情况，同时携带检查资料；表2是患者以往的治疗经过，可简明扼要的填写以往的治疗方案、效果，以及为评估治疗效果所做的检查等。