新疆四七四医院

在门诊诊疗过程中，经常会遇见，在外院拍好CT，来我院会诊的病人，CT报告上写着：“眼眶XX壁骨折”， 或者写的更为严重：“眼眶xx壁粉碎性骨折，脂肪肌肉坎墩”，患者经常会询问，我的骨折是否需要手术。针对这个问题，本文回答四个问题一：眼眶骨折必须手术吗 二：手术指证有哪些 三：手术会影响容貌吗，风险大吗？ 四：不手术有哪些后果？一：眼眶骨折必须手术吗答：不是必须。并不是每一例眼眶骨折均需要手术处理，由于，眼眶内壁下壁在眼眶的四壁中最为薄弱，再受到钝性外力作用下，容易发生骨折，成人小范围的骨折如果无组织嵌顿，不会对功能造成任何影响，此类骨折无需手术。但范围大的骨折，晚期会出现眼球凹陷，就需要手术，至于范围大小需要阅读CT片确定，需要强调的是，小儿骨折容易嵌顿肌肉脂肪造成缺血，要尽早手术。二：手术指证有哪些答：眼眶骨折专家共识：眼眶骨折手术指证包括“（1）>2MM的眼球凹陷；（2）视觉障碍性复视持续存在，无明显改善；（3）被动牵拉实验阳性，CT显示眼外肌嵌顿于骨折处，或眼外肌与周围脂肪向骨折区疝出明显，或眼外肌扭曲，形态异常。（4）即使尚未发生明显的眼球凹陷，但CT显示眶壁骨折范围超过眶壁面积的50%，或骨折面积>2㎝2或骨壁移位超过3MM。三：手术会影响容貌吗，风险大吗？答： 对于一个熟练掌握眼眶手术的医生来说；眶内壁，外壁，内下壁骨折都可以通过结膜入路手术，术后恢复后，面部无手术瘢痕，所以不会影响容貌。即使眼睑皮肤入路，由于采取与皮纹一致的切口，三个月后基本看不出手术瘢痕。所有手术都会有风险，熟练眼眶医生会将手术风险降到最低。一般不会影响视力，甚至临床上遇到很多眼眶骨折伴有视神经挫伤的病人，术后视力改善，可能与手术后眼眶减压有关。四：不手术有哪些后果？答：对于一些范围较大的骨折，由于受伤初期，眼眶出血及组织肿胀，眼球不会出现凹陷，甚至受伤后较健康眼突出，医生建议患者手术，患者不能理解，这类患者三个月血肿消退，脂肪萎缩或凹陷入骨折区，则会出现明显眼球内陷，由于双眼不平衡，部分患者还会出现视疲劳症状。此时患者再次就诊要求手术，此时由于组织粘连，脂肪嵌顿，手术很困难，出血多时间长，手术效果也受到影响，等于是耽误了病情；对于青少年，受伤15天后，眼球运动障碍再手术恢复也比较差。所以一般建议伤后7-14天手术较好。

今年6月份以来，许多媒体已称，我国的近视眼发病率超过了日本，成为世界第一。近视眼，是人类适应环境的产物，轻度近视不但无害，有时候还是个好事。但近视度不断加深，不仅戴镜累赘，还会造成一系列难以恢复的病变，甚至失明。因此，控制近视度增加应该是每个眼科医生义不容辞的职责。 通常，医生总是让近视眼戴镜来控制近视度增加。但许多老人看到孩子戴眼镜却会积极反对。为什么医生的主张和老人的主张会有这么大的差别呢？的确有些人戴镜后近视度还会不断加深，而更多的人不戴眼镜，近视也会加深。这究竟是为什么呢？ 老人看到的只是少数现象，而医生的主张是针对大部分近视眼患者。许多老人见多识广，阅历丰富，看到听到的尽管都是个别现象，但的确触目惊心。一个孩子，戴镜不几年，近视度已经增加得难以接受。无论是邻家好友的孩子，还是自家的嫡孙，在谁的身上都很痛苦。抱怨医生的建议失误，抱怨老师狠心，更抱怨儿女失职，让他们的孙子挂上了一副厚重的眼镜。这些事在邻里之间、亲朋好友之间，越穿越广。自然，这些老人会坚决拒绝孩子戴眼镜。但不戴眼镜又会怎样？ 事实上，大部分近后的孩子戴镜是有助于控制近视度增加的。近视眼的发生发展都可能经历一个从假近视到真近视的变化过程。假近视就像一个拉长了暂时不能缩回去的橡皮筋。没有让橡皮筋主动缩回去条件，它就会一直保持下去。这种状态保持时间一长，就再也不能回复原来的长度了，比原来长一点的皮筋就好比真性近视。在出现假近视之后，有两个办法可以让它消失，一是用药，二是看远。用阿托品类的药物松弛睫状肌，就像让着条被动放松。可以用，但不能常用，因为用药后看不清近处，还怕光，长期使用不仅会影响视力，还可能影响眼压。主动看远应该是最佳选择。当儿童的视力低于1.0时，只带他多作户外活动就可能重新回到1.0以上。但当孩子视力低于0.6时，就可能有真性近视出现了。这时候远处的目标就没法看清。没有清晰的注视环境，即使让他们主动看远，也不能在远处聚焦。戴上眼镜，视网膜上有了清晰的成像，才能看清楚远处的目标，睫状肌痉挛所造成的近视状态（假近视）才有可能随之消失。不戴眼镜，这种叠加在原来近视基础上的痉挛状态就会一直保持下去，3个月后任何方法都不能让他再放松。这部分假性近视又变成真性近视。其实，戴镜之前的散瞳验光，也是一次治疗。剔除假性近视之后，才能戴上一副真正有用的眼镜。 我们知道，真性近视是不可逆的，就像孩子长高了不可能让他再缩回去一样。由假性到真性变化的发展途径，几乎存在于每个近视眼患者之中。所以，戴镜矫正是控制近视度增加的最为有效的办法。因为这一途径已经得到公认，所以，几乎所有的视光医师都会建议孩子尽早戴一副合适的眼镜，并定期检查。 到现在还有些一知半解的“眼科医生”给学生及家长说：“用时戴上，不用时可以摘掉”。这句话的确没错，近视眼看近，不戴眼镜反而看得更清楚、更省力。可以解释为“不用时”。近视眼看远时不清，戴镜后视网膜上才会形成清晰的成像，看远正是用的时候。但这句话制造了一个认知偏差，许多孩子只认为上课的时候有用，下课后就没用了。正好相反，下课后戴镜看远才是控制近视发展的根本。隐性外斜视的孩子，也建议看近时戴上眼镜，有助于控制外斜。在近视眼人群中隐性外斜占比例较大，所以眼镜需要常戴，尽可能不要摘掉。 一个有效的方法应该对所有的近视都有用。为什么有些孩子戴镜后近视度数依然在涨？而且看上去比不戴眼镜的人长得还要快，这又是为什么？多少年来，医生也为之困惑。这也是医生无法说服那些老人，让孩子不能及时戴镜的报憾。随着科学技术的发展，近年来才对此已有所认识。原来，还有一种特殊情况，是隐性内斜视在作怪。隐性内斜视，大部分与遗传有关；也有一部分是由于过度用眼引起的；多出现在远视眼当中，随着年龄增长形成近视后，还保留着原来的隐性内斜视。这些隐性内斜视，是近视眼快速发展的内因，而长时间看书写字近用眼是外因。有一个形象的比喻：隐内斜就像屋檐下的一堆干柴，看书写字时间一长就像划了根火柴扔了上去，快速发展的近视就像房子着了火，扑灭之后，也不能恢复原样。假近视需要3个月才能形成真近视，但隐性内斜视的近视一夜之间就会形成不可恢复的真近视。这条途径要比从假性近视到真性近视的途径快得多。 怎样才可以阻止这类近视的快速发展呢？既不能治愈隐斜视，也不让孩子不看书。只有一个办法，就是让这两个因素不要相撞。当内因与外因被隔开之后，这一途径就可能被阻止。 用什么方法隔开这两个因素呢？让我们先来看看这两个因素是怎么结合的。一般情况下，孩子越小，看书写字的耐受时间越短。以初中生为例，存在隐斜视的孩子每天看书写字的时间累计超过3小时就会出现双眼聚散异常。隐内斜的近视，在这个异常出现后，双眼的感觉就会错误的支配眼球运动。越错开越使劲，越使劲越出现更多的错开现象。不仅会加深近视，更可怕的是造成一过性高眼压。高眼压的长期冲击，使视乳头的杯状凹陷加深、视野也可能随之受损。这么说，解决看近时间就可能隔离这两个因素了？既然3小时后才可能出现问题，那么就让孩子少看近处。这当然好，但初中生每天近用眼的时间绝不可能小于3小时。 还有一个办法，就是减少调节。在近处用眼时，出现聚散异常的机会除了与近用眼时间有关外，还与调节的量有关。用一副远视镜（正球镜）就能减少调节。实践证实，这种方法用于存在隐内斜的近视，的确起到了显著地效果。已经使用10余年的学生渐变多焦镜，正是用这一方法，让学生随时都可以用一副增加了+1.50Ds的近用光学区看近。但这一方法在使用多年后，有许多问题暴露了出来。如不规则散光增加，最佳矫正视力下降，孩子的立体视功能受影响等等。这些缺陷产生原因只有一个，就是在看远的时候，不能去掉那个看近的光学区。 为了避免这些问题，我们设计了一种阅读附加镜，在看近时给眼镜上再加上半副眼镜，只在近用眼时加上，平时摘掉。如图： 在附加的半幅近用镜上，除了正球镜之外，还有一个底向朝下的三棱镜，用以解决眼球下转过的对近视度增加的促进作用（文章已在《国际眼科》杂志上发表）。 当然，近视眼的发生发展远不止这两个途径，还有不规则散光、周边离焦、调节紊乱、屈光间质混浊、形觉剥夺以及遗传因素、环境因素、照明因素、营养因素、社会因素等等等等。每一种原因都可能是一条不同的途径。如果能够找到其主要问题所在，控制近视的发展还是有机会的。在眼镜上作点文章就能收到良好的效果，主要得益于对近视眼的细分。相信，随着人们对近视眼认识的不断深化，对不同情况采取不同措施，不同状况戴不同眼镜，近视眼一定能够控制。

寒暑假中最常见的就是屈光不正或弱视的孩子，现就近视简单说几句1、首先，看近过多是目前造成近视患者多得主要原因。有研究统计表明欧美人群近视百分率约40%，而东亚人群远远高于此，约50%，主要和东亚人群文化背景有关，学习任务比较重，看尽过多。因此对于近视患者，少看近，手机电视电脑尽量少看，做作业没有办法，那就写40分钟作业，带上眼镜往远处看5分钟休息一下。2、其次，对散瞳验光提示存在近视的患者，医生建议戴眼镜就一定要戴眼镜。戴眼镜的指标：裸眼视力低于0.8。戴眼镜是近视治疗第一位的方法。对于近视患者，看近很清楚，看远不清楚，只有当患者戴眼镜能看清楚远时，才能达到眼镜的治疗作用，才能使眼部的睫状肌松弛，延缓近视发展。从我本人观点看，建议患者眼镜一直戴，除睡觉不戴以外，其他都戴。3、再次，还可以给孩子点一些延缓近视的眼药水，如：复方消旋山莨菪碱眼液，复方尿维氨眼液，近视乐眼液等。4、最后，对于戴眼镜的孩子每半年都要在正规医院复查。因为近视度数随着年龄增长，要及时更换眼镜，指标为戴镜视力低于0.8，或戴眼镜时间长有不适感，就需重新散瞳验光。