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- 确诊为甲状腺微小癌!是切还是观察?
先明确微小癌的概念:根据世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌。微小癌的诊断推荐:以高分辨率超声影像检查作为首选。超声发现有恶性征象,在超声引导下细针穿刺活检,明确诊断为乳头状癌。对于采取积极治疗的微小癌患者,手术切除是首选的治疗方式。肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标,微小癌发生甲状腺被膜侵出现周围重要组织受侵,以及出现颈部淋巴结转移的情况临床上并不少见。哪些情况适合手术治疗?甲状腺微小癌是否需要采取手术治疗应该进行综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移等),并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗:在青少年或童年时期,有过颈部放射暴露史者;有甲状腺癌家族史者;已经明确或高度怀疑有颈部淋巴结转移,甚至出现远处转移者;肿瘤侵犯甲状腺外重要组织,如气管、食管及颈部神经等情况者;病理学提示高危亚型者,如高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型;BRAF基因突变检测提示阳性者;短期内肿瘤进行性增大者(6个月内直径增大超过3 mm)。建议PTMC手术治疗的相对适应证包括:癌灶直径超过6mm者;癌灶呈多灶性,尤其双侧为微小癌者;患者心理负担大,要求手术治疗者;TSH水平持续高于正常者。哪些情况适合密切观察?同时满足以下全部条件的患者可建议密切观察(同时具备以下条件者属于低危微小癌)病理学提示非高危亚型者;癌灶直径不超过5 mm者(≤5mm);肿瘤不靠近甲状腺被膜,且周围组织无侵犯者;不存在颈部淋巴结或远处转移证据者;无甲癌家族史者;青少年或童年时期无颈部放射暴露史者;患者乐观、心理压力不大、能积极配合定期复查者。初始观察周期可设为3~6个月,后根据病情进行调整,如病情稳定可适当延长,最好有统一规范的观察记录。在患者观察过程中,若出现下列情况可考虑选择手术治疗:肿瘤直径增大>3 mm;发现临床淋巴结转移;患者有手术治疗的意愿。甲状腺微小癌的手术方式原发灶的术式:在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择,继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则,一般建议行中央区淋巴结清除,侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。原发灶的切除范围:对于甲状腺微小癌临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式,不宜强调全甲状腺切除,建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊,同时一定程度上结合部分患者的意愿,细化外科处理原则,制定个体化治疗方案。哪些微小癌适合采取单侧腺叶+峡部切除?微小癌采取单侧腺叶+峡部切除:癌灶仅局限于一侧腺叶,且为单发的微小癌者;复发危险度低者;青少年或童年时期,无颈部放射暴露史者;无甲癌家族史者;证实颈部淋巴结和远处无转移者;对侧腺叶内无结节者。哪些微小癌需采取全/近全甲状腺切除术?微小癌需采取全/近全甲状腺切除术:青少年或童年时期,有过颈部放射暴露史者;有甲癌家族史者;癌灶呈多灶性,尤其双侧为微小癌者;证实双侧颈部淋巴结转移,或有远处转移者;证实肿瘤存在甲状腺外侵犯,不能保证手术能彻底切除,术后需行碘-131治疗者。以下情况为甲状腺微小癌采取全/近全切除术的相对适应证:仅有同侧颈部淋巴结转移者;伴有甲状腺癌复发高危因素者;合并对侧甲状腺结节者;存在病理学高危亚型者。甲状腺微小癌一定属于低危吗?不一定。甲状腺微小癌只考虑了肿瘤大小这一个因素而与其它因素无关。低危患者则是指同时符合下列所有条件的患者:无局部和远处转移;所有肉眼可见肿瘤被手术清除;肿瘤没有侵犯周围组织或结构;肿瘤不是侵袭性病理类型;首次碘-131治疗剂量显像无甲状腺床区外转移病灶碘-131摄取;无血管侵犯;临床分期N0或病理分期N1微转移(≤ 5淋巴结受累,最大直径<2mm);局限于甲状腺内的甲状腺滤泡变异性乳头状癌;局限于甲状腺内,仅包膜侵犯,或轻微血管侵犯(<4处)的甲状腺滤泡癌。显然,肿瘤大小并非评判肿瘤侵袭、恶性程度、是否转移的唯一指标,部分甲状腺微小癌患者合并高侵袭性组织学类型、甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移,他们不属于低危。甲状腺微小癌患者不适合进行131碘治疗吗?不正确。对于不伴任何高危因素的甲状腺微小癌患者不推荐行131碘治疗。以下情况适合做131-碘治疗:各项检查明确证实存在有远处转移灶者;手术中发现肿瘤未能完整切除、术中有残留者;甲状腺全切术后,仍存在很难解释的异常血清Tg持续升高者。肿瘤大小并非判断恶性程度、是否转移的唯一指标,甲状腺微小癌患者术后应该根据病情选择性应用131碘治疗,特别是对侵袭性病理类型、局部侵犯或转移(尤其远处转移)的甲状腺微小癌患者,通过131碘治疗可以消除术后残留病灶、有助于缓解病情并降低甲状腺微小癌复发的风险。
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