拔牙

微创拔牙，它是一种理念。并不是局限于用什么工具就叫微创拔牙。很多患者误解以为用了超声骨刀就是微创拔牙。微创拔牙的理念贯穿整个拔牙过程。比如打麻药注射针头的选择，麻药的选择，手术过程中可能用到的每一个器械，手术切口的设计，翻瓣的大小，伤口缝线的选择，围手术期用药，术后的口腔护理等等。阻生智齿拔出牙齿切割的首选工具是动力钻，切割效率极高，最大限度缩短手术时间，口腔科每一台治疗椅常备的工具。超声骨刀的最大优势是对软组织的保护，主要用在口腔种植外科上颌窦外提升术，手术室最多备有1~2台。很少用在阻生智齿拔除术，主要是因为它的切割效率低，收费贵，用一次超声骨刀的费用可以拔三颗阻生智齿。

一、背景随着老龄化社会的到来，越来越多的患者需要应用抗骨吸收药物，这其中以骨质疏松人群和骨转移癌患者最为常见。长期应用抗骨吸收药物的患者，容易出现出现拔牙创不愈合（或者牙齿自然脱落）、进而引起颌骨炎症，主要表现为骨暴露、局部流脓、黏膜肿胀、开口困难、下唇麻木、口臭等。以上症状又称为药物相关颌骨骨坏死（Medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）。为避免出现MRONJ，许多患者需要经验丰富的专家进行风险评估和处置。二、抗骨吸收药物史患者拔牙专家团队简介北京大学口腔医院口腔颌面外科已经开展治疗MRONJ十余年，积累了丰富的临床经验，并开展了多项临床相关研究，将相关经验撰写论文和专利。为进一步方便广大抗骨吸收药物患者的就诊，现口腔颌面外科试点推广专家团队接诊的分级诊疗模式。即对有拔牙治疗需求的患者而言，先由口腔外科门诊（口外门诊）专家进行风险评估，对中低风险门诊进行预约治疗。而对于高风险患者及已经发生MRONJ的患者，可转诊至口腔颌面外科专家（颌面外科病房）处进一步诊治。三、挂号流程1)正常挂号：北京大学口腔医院挂号平台，挂口腔外科号（朱建华，周四上午或周五上午），进行病史收集、影像资料检查和风险评估，对于需要门诊拔牙治疗的可直接预约时间进行拔牙处理。2)转诊加号：好大夫网（https://www.haodf.com/）搜索“朱建华”，可以和朱大夫提前联系，并预约加号。3)门诊预约：可于口腔外科门诊护士台咨询，如何挂号。四、注意事项1、应用抗骨吸收药物（如福善美、唑来膦酸、地舒单抗等）的患者在就诊时请提供详细的用药记录（请提前准备好）。例一：患者XXX，重度骨质疏松，2020.9-2021.12应用福善美（又称阿仑膦酸钠，每周1片），2021.12静脉注射唑来膦酸一次。2021.12-2023.3已停用药物福善美及唑来膦酸一年余。例二：患者XXX肺癌2年，化疗（2020.12-2021.5培美曲塞+顺铂+PDI靶向药（K药）），靶向药（2021.6-至今奥西替尼），贝伐珠单抗（2020.12-至今，1月／次）。骨改良药物唑来膦酸（2020.12-2021.6，1月／次，共7次）后改为地舒单抗（2021.7-2022.3，1月／次，共9次）。2022.3-2023.3已停用地舒单抗1年。如已停用抗骨吸收药物，请务必记录好停用药物的具体时间。2、若已有影像学资料请随身携带至朱建华医生门诊处（周四上午八楼外科3诊室；周五上午八楼外科4诊室），必要时需重新拍摄影像（曲面体层片和牙科CT（CBCT））以进行更为准确的术前风险评估。

口腔内需要拔除的牙有最多见的有这几种1、慢性牙周病。2、无法保存的残冠残根。3、智齿，下颌智齿包括横位的和正位的，把第二磨牙顶坏的，对颌牙缺失后，伸长的、龋坏的智齿。拔牙前需要做的准备：1、是否有心血管疾病，心脏病血压高拔牙需要慎重，一般没有心电监护的医院不能给严重心脏病患者拔牙，如房颤，冠心病等，高血压患者也是要慎重，高压高于130，低压低于70的患者都要谨慎，口服阿司匹林，或华法林等增强血溶性的药物不能拔牙，另外，打了抗骨质疏松的针剂，明确规定，不能拔牙。牙疼痛急性期是不能拔牙的，需要先口服抗生素消炎后方可拔牙。2、关于拔智齿，拔前需要拍片，全口片或者CBCT，签手术同意书，不能空腹拔牙，横位和多根的智齿需要分牙及分根后拔除，并且需要术后缝合。拔牙后会有张口受限，疼痛，肿胀等术后反应，这些是正常的，如果拔后出血不止，下唇麻木，或者有上颌窦底损伤，如鼻腔呛水，口内漏气等，则需要找主诊大夫复查。

拔牙后的注意事项1、拔牙后咬棉球半个小时，半个小时后吐出棉球。棉球吐了后口水也尽量往肚子里咽，不要吐口水，不要用力吸吮伤口，否则容易出血。2、术后2-3天唾液中含有少量出血是正常现象，可以进食或口含冰的食物促进止血。3、拔牙前两天不刷牙、漱口、洗澡；洗脸用冷水。若开了漱口水，拔牙后每天饭后都可以漱口水含漱（包漱，不要不咕噜咕噜漱），每天三次。拔牙两天后可以刷牙，饭后用漱口水后刷牙。4、拔牙前两天可用冰毛巾敷拔牙侧脸（尽量多敷），减少肿胀及疼痛，敷5分钟休息3分钟，避免皮肤冻伤。5、拔牙后不喝酒、不吸烟、少说话。6、术后2-3天不能做过重的体力活、不开车、高空作业等危险工作。7、麻药失效后会出现一些肿胀、疼痛，若拔牙后第3-4天出现疼痛加重，要及时就诊。8、拔牙后常规服用消炎药（阿莫西林/头孢/克林+甲/奥硝唑）、止痛药，若出现明显肿胀需输液消炎。9、若有引流条，2天后拆引流条；若缝针，一周后拆线。10、非智齿拔牙3个月后可镶假牙。医生:龙海。拔牙后饮食指导1、加强营养，尽量多吃。2、拔牙当天进食较凉食物。3、拔牙2小时后可进食，麻药消失后才可以咬食物。4、不用拔牙边进食，避免过硬、过烫、辛辣的食物。拔牙当天——软的食物，冷的食物比如：凉粥（稀饭）、冰淇淋、雪糕、布丁、凉牛奶、新鲜果汁、面包蛋糕等等。拔牙后几天——稍软，常温食物比如：粥（稀饭）、面条、鸡蛋羹、鱼肉、蔬菜泥（或者软的蔬菜）、豆腐、面包蛋糕等等。注：粥（稀饭）中可以加切细的肉、蔬菜，加强营养。注：图片来源于网络，若有侵权请联系删除。

单论拔正畸牙还是拔智齿，最终想要的效果是没有区别的。如果你要是拔正畸的4号牙的话，内收的空间是从中间来，那这个时候就好做，只需要挪前面6颗牙。如果你要是拔智齿，而保留前面的4号牙，这时候空间是来自于智齿后部的空间，可能要挪14颗牙。那我想目标是不变的，但是难易程度不一样，时间可能也不一样。那当然一定是移动的牙越少越快，移动牙越多越慢，那么牙齿矫正技术也不一样。但是如果患者的情况同时可以拔牙也可以不拔牙，那我们必须清楚不拔牙一定是好的，因为我在临床看过太多的拔牙所带来的后续的问题，我也看过不拔牙带来的相对的好处。其实我们大多数的临床我见到的患者，她往往只是单纯的凸，她的面型包括颞肌、颧弓、颊肌这些地方都很好，她只是嘴凸或者下颌后缩。那么如果拔4个4应该立竿见影的解决嘴凸了，但是由于拔正畸牙，不可避免会带来牙弓的缩窄、垂直高度的降低，那骨骼和牙齿的变化，必然会带来肌肉的一些变化。所以相比如果我能单纯的解决前凸和下颌骨的位置，同时保留牙弓的宽度和垂直向的高度，这样的话不会产生更多的副作用，所以我认为在达到相同的目标基础之上，采用不拔正畸牙矫正一定是好的选择。其实大多数人智齿长得都不好，然后为了解决前凸，拔了4个4，可是这个智齿很有可能再过个几年还得拔掉，那最后剩24颗牙用一辈子，这个人的面型容易老啊，对健康也不利。如果有可能那么保留28颗牙，建立上下前牙正常的咬合和位置关系，实现良好的面型，这一定是最好的结果。

一：饮食一般拔牙术后2-4小时麻药消退，麻药退后即可进食温凉食物和水，一周内避免进食过烫、过硬、刺激性食物。建议一周内戒烟戒酒，避免感染，或与口服消炎药发生危险的双硫仑样反应。口水尽量往里咽，24h内不能刷牙漱口！！！二：运动术后当天不要泡温泉或者洗澡水温过高。一周内避免健身，游泳等剧烈运动，也不建议长途旅行，乘坐长时间的飞机，以免血液循环增加或血凝块脱落造成拔牙创二次出血。若出于工作需要说话很多的，尽量能少说就少说，能不说就不说。三：用药创伤大的牙齿或者智齿手术相对复杂，术后反应较重，可预防性的服用抗生素和止疼药，首选头孢类和奥硝唑，遵医嘱用药3-5天，有些低烧是正常的，若超过38.5°，可以口服布洛芬，扑热息痛这类退烧药。四：术后反应1.出血：区别正常的渗血和真正意义的出血。拔牙后24-48h内伤口少量渗血是正常的。若口腔内出现明显的凝血块，可以去药房买医用棉花，一次咬30到60分钟，若反复几次止血效果不好，可到医院处理。TIPs:拔牙后咬紧棉球约30-45分钟后轻轻吐掉，24小时内避免反复吐口水、舔创口和使用吸管。一周内刷牙漱口需动作轻柔，可遵医嘱选用漱口水预防感染。2.疼痛：根据手术复杂程度和个体对疼痛敏感度不同差异明显。上下颌智齿拔除后隐痛可能续一周，如果疼痛持续一周持续加重没有缓解可及时复诊。智齿拔除后麻醉消退时会有明显疼痛，并可能出现嗓子疼痛，可以在拔牙后两小时左右（也就是麻药消退之前）预防性服用止疼药。3.肿胀：术后反应性肿胀个体差异性明显，智齿手术后肿胀特别明显。一般24小时以后开始肿胀，72小时是肿胀高峰，再经过3-5天逐渐消退，但1-2周后少数患者仍会有炎性硬块，需慢慢吸收。TIPs:术后24h内面部冰敷能减轻术后肿胀反应，48h-72小时后热敷促进消肿。4.下唇麻木：偶见于下颌智齿的拔除，多数能在几周到几个月内恢复，少数效果不好者，可遵医嘱进行理疗或者药物治疗。5.张口受限：主要是因为智齿牙位较深，创伤大，张口的肌肉长受到炎症刺激引起，也与术后肿胀相关，一般一到两周左右缓解，可配合热敷改善症状。Ps:口腔颌面外科医生会竭尽所能减少手术创伤，增加术后舒适度，但手术并发症在所难免，一旦发生不要惊慌，积极配合医生治疗。五：其他常见问题。1.我院拔牙创缝的是可吸收线，7-10天左右可以拆线，或者等自然脱落，不用拆。2.拔牙术尤其智齿拔除后，都会有个拔牙窝，前期容易有食物残留窝洞，只要注意饭后及时漱口就可以，一般1个多月创口会长平，3个月牙槽骨完全张平。

世界卫生组织将口腔健康列为人体健康的十大标准之一，口腔健康与全身健康密切相关。随着社会生活条件和医疗条件的不断提高，人们的人均寿命不断拉升。高龄朋友们逐渐对牙齿引起了重视。但是往往因为身体存在一种或者多种系统性疾病，并且需要长期服用药物来维持身体的正常运转，这些给老年朋友们的牙科治疗带来了很多不便，特别是有创伤形成的拔牙手术。长期使用抗凝血药物抗凝血药物主要用于心血管系统疾病的防治，常见的使用药物包括：华法林、阿司匹林、硫酸氯吡格雷(波立维)或硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)以及其他抗凝血药物。患者因凝血功能受到抑制，在口腔外科操作中易引起出血及血肿，并且难以止血，严重者可能危及生命。并且，如患者盲目自行停药，可引起血栓形成，同样严重时可危及生命。规范性的处理措施是：建议首先由心内科评估是否可以停药，如果可以停药2-3天是最理想的状态，当然不能停药也无需紧张，拔牙术前进行凝血功能检查，无异常也可以接受拔牙，术中根据情况在拔牙窝内填塞生物止血材料进行止血。当然，养生观念的普及，越来越多的老年朋友们在医生的指导下口服短效的抗凝血药物，如阿司匹林，在日均量小于100mg(阿司匹林)的情况下可以在拔牙医生评估后直接拔牙。长期使用双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞功能，减少破骨细胞数量，从而起到抗骨吸收作用。主要用于用于治疗骨质疏松症、Paget‘s病、原发性和继发性甲状旁腺功能亢进、儿童多骨性纤维异常增生症、骨转移癌（多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等）等，常见的药物包括福善美、密固达、艾本、唯善等。这类患者拔牙可诱发下颌骨坏死或者骨折风险。并且静脉注射患者拔牙后出现下颌骨坏死的风险最高。由于药物性下颌骨坏死的治疗难度极大，效果相当不理想，使用过双膦酸盐类药物的患者，如非急诊情况，建议应尽可能推迟拔牙手术，现在国际比较认可的时间是停药后1年，最好是3年。建议在接受使用双膦酸盐类药物前应尽可能地完成所有口腔疾病治疗。长期使用免疫抑制剂免疫抑制剂在临床上主要用于防止器官移植时的排斥反应及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎）的治疗。常用的药物主要是糖皮质激素类药物和环孢素。这类患者因免疫功能和造血功能受到抑制，可导致术后感染和出血。患者就诊时应详细告知医生因何种疾病使用何种药物进行治疗，剂量，次数以及使用时长。一般术中风险不大，术后因易发感染，需预防性使用抗生素，如头孢类抗生素。但是使用药物是有讲究的，使用糖皮质激素期间，避免服用布洛芬等非甾体类抗炎药物；环孢素的患者应避免使用红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。长期使用降压,降脂,降糖药物此类药物主要是维持人体器官正常运转的药物，对拔牙手术时有利因素，临床上少见此类药物影响拔牙手术。可以按照常规诊疗程序进行处理，但是就诊时也需要告知医生疾病史和服药史，以便医生评估您当时的身体状态是否耐受手术，减少并发症发生概率。药物及麻醉过敏史、手术史；血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；口腔恶性肿瘤及放疗史；处于月经期或妊娠期哺乳期；在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙窝一般在最后一个牙的侧后方，有时候会被一部分牙龈覆盖，可以轻轻把牙龈拨开一点就能探入拔牙窝了，这个拔牙窝容易进入食物残渣导致伤口发炎和疼痛，用口腔冲洗器把拔牙窝冲洗冲洗，冲洗干净伤口一般就不会发炎

众所周知，接受心脏瓣膜置换的病人，特别是机械瓣膜术后需要使用华法林。这类患者如果在用药期间需要进行拔牙手术，就会担心“不停药有出血风险，停药又有血栓形成风险”的困难选择。长期服用华法林是否可以拔牙，需要视情况而定。国内外指南基本不建议拔牙前停用抗凝药物，因为一旦停用会增加患者出现血栓的风险。 一般情况下，不停华法林是可以拔牙的。例如，有研究选取门诊100例拔牙术前不停服华法林且INR值＜2.5的60岁以上拔牙患者为观察组,200例拔牙术前未服抗凝及抗血小板药物的60岁以上拔牙患者为对照组,均拔除单颗非阻生牙,观察拔牙术后不同时间段的出血情况。结果显示两组患者拔牙术后5、10、30min、24小时 出血发生率差异有统计学意义(P＜0.05),48h两组均无出血发生(出血发生率为0％)。所以研究认为经规范的拔牙操作同时有术后积极的出血监控和相应的止血处理措施,老年人拔除单颗非阻生牙术前INR值＜2.5不停服华法林是可行的。《华法林抗凝治疗的中国专家共识》和《口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识》中也指出，进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。对拔牙后出血，在不中止华法林抗凝治疗前提下，可采用局部止血的措施。拔牙过程中，如若个别病例严重出血，局部止血无效，可以肌注或静脉 维生素K1 10-20毫克，对抗华法林的作用。对顽固性拔牙后出血，华法林剂量减半或停用抗凝治疗1天，24小时后重新抗凝。一般情况下，拔牙术后12-24小时后重新使用华法林抗凝。但是，在国内许多口腔科医生出于谨慎考虑，还是建议患者暂时停药。 停服华法林期间，可以使用低分子肝素5000IU 每12小时皮下注射一次。待INR将至1.5以下即可进行拔牙操作。术后出血不多，即可恢复华法林抗凝治疗，同时继续使用低分子肝素，待INR升至1.8即可停用低分子肝素，单用华法林。  虽然抗凝药会导致患者拔牙操作的出血风险增加，但是在充分评估出血和血栓风险之后，医生会从术前、术中、术后等各方面制定出最适合患者的治疗方案，以求安全。因此，服用华法林期间是可以拔牙的，最后提醒大家，即使是同一家医院、不同的医生出于专业经验和理解，也会有细节不同的处理方案。作为病人，要相信医生的专业性，充分和医生进行沟通，和医生紧密配合，保证医疗操作的安全性。另外，拔牙后、伤口愈合前应避免进食坚硬的食物，以免增加拔牙处的出血风险。拔牙前后，根据医生指导，口服抗生素，预防心内膜炎的发生。 参考文献1. 王文英,崔念晖, 王恩博,等.华法林对老年人拔牙术后出血影响的临床观察[J].中华口腔医学杂志,2013,48(07):385-387.2. 潘剑,薛洋, 赵吉宏,周青,邹多宏,陈松龄,韩冰,崔念晖,刘显,王了,胡开进. 口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识[J].华西口腔医学杂志,2022,40(3):255-263.3. 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82. 

1.年老体弱者(年龄大于65岁)需要有家属陪同。2.女性患者月经期禁止拔牙。3.妊娠期妇女原则上前三个月与后三个月禁止拔牙。4.心脏疾病引起心功能不全、心力衰竭者、近期心肌梗死病史、心绞痛频繁发作等原则上暂缓拔牙。5.全身血液统疾病未能控制，如:血友病、白血病、血小板减少等，应暂缓拔牙。6.高血压病患者应将相关病情告知医生，待血压控制在相对正常水平，医生评估后，方可拔牙。7.糖尿病患者，空腹血糖控制在8.88mmol/L以下为宜，未控制的严重糖尿病，应暂缓拔牙。8.甲状腺功能异常者，应在疾病控制后再行拔牙。9.肾脏疾病:对于各类急性肾病均应暂缓拔牙，慢性肾病者应评估后，再决定是否可以拔牙。10.肝炎、急性肝炎期间暂缓拔牙，慢性肝功能损害者，应评估相关指标后，再决定是否可以拔牙。11.牙齿疼痛、牙龈肿胀、冠周炎等口腔急性炎症期，也应暂缓拔牙。12.放疗后3-5年内不能拔牙。13.长期服用抗凝药物的患者，应向医生说明相关情况。温馨提示:1.拔牙存在风险，切不可向医生隐瞒全身系统性疾病史，若隐瞒病情，后果自负。2.请患者携带近期拍摄的X线片。3.拔牙前一天需要休息好。4.避免空腹拔牙。