鼻窦癌

临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤可发生在鼻腔鼻窦的各个部位，约占头颈部肿瘤3%，病因不清，病理类型多样，临床生物学行为各有差异，需要采取不同的治疗原则和策略。外科治疗在鼻腔鼻爽思性肿瘤治疗中占有重要地位，传统开放手术创伤较大，容易影响面部美容，并发应相对较高。鼻内镜手术得到越来越多的应用，在经选择的病例中获得了不低于开放手术的疗效，而手术创伤小，并发症少，成为一种可选择的术式。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病理学诊断临床病理学种类多样、复杂。常见的类型有鳞状细胞癌腺癌，腺样囊性癌粘液表皮样癌嗅神经母细胞瘤恶性黑色素瘤乳头状瘤恶变及其他。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的影像学评估CT、MRI及两者结合CT扫描的特点和优势在解剖结构的显示上对于鼻窦恶性肿瘤的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其在病变的骨质破坏征象的发现上有较明显的优势。所以CT在本病的诊断中应为主要影像学诊断方法。MRI的特点和优势对CT缺乏典型征象时，MRI检查病变信号变化对于鉴别诊断可能具有重要意义。例如，在鼻-鼻窦腺样囊性癌时，CT与MRI检查均可表现出各自的影像学特点。颅面联合手术与鼻内镜切除鼻颅底肿瘤手术的比较与开放性手术相比，鼻内镜切除鼻颅底肿瘤避免了颅面联合手术的颅面软组织切口、预骨装卸和脑组织牵拉，更好地保存了正常结构，减少了手术的并发症和死亡率，因此可以拥有更高的生存质量。近来报道鼻内镜切除鼻颅底肿瘤的并发症和死亡率分别为9-11%和0-1%,均低于颅面联合手术的并发症36.3%和死亡率4.5%。但受到内镜视野、解剖变异、病变范围、手术出血及经验技巧等多种因素的影响，特别是手术涉及视神经、颈动脉、颅底等关键解剖结构时，鼻内镜手术出现严重并发症或病变残留的几率仍难以避免。鼻内镜手术的效果和可行性总体评价鼻腔鼻窦前颅底恶性肿瘤的发病部位和病理类型繁多，特性复杂；肿瘤的疗效除了和TNM分期有关以外，和病理类型也有重要关系；分化好的嗅神经母细胞瘤、脊索瘤、高分化腺癌、腺样囊性癌等预后较好；恶性黑色素瘤、乳头瘤恶变、鳞状细胞癌等预后较差。 经鼻鼻内镜切除治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的核心问题：肿瘤分块切除、肿瘤安全边界控制、应用范围和可行性等。鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术分级和切除范围一般认为鼻内镜下切除的范围可以分为4个级别：一级：鼻腔筛窦及鼻腔内外侧壁的切除；二级：扩大的鼻腔鼻窦切除，包括前颅底骨、眶尖周围组织、上颌窦后外侧壁、翼突根部、部分额窦的后壁等；三级：鼻腔鼻窦颅底及脑膜切除，包括前颅底硬脑膜、翼膀窝、眶尖等；四级：鼻腔鼻窦及颅内部分结构的切除，包括部分脑实质、解剖颈内动脉颅内段等。鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术相对禁忌症肿瘤侵犯以下部位视为相对的禁忌证，需进行开放性手术两侧纸样板之间以外的颅底区；眼肌及视神经；颈内动脉；额窦前壁和侧壁；鼻骨硬颚眼眶缘骨质、额窦的前壁及外侧壁等结构；广泛的脑膜和脑实质侵犯；需要跨越神经和大血管等重要结构才能切除的肿瘤；面颊部软组织；眶内肿瘤位于视神经的上、外侧；超过C2上部以下的颅颈交界肿瘤。侵犯鼻颅底恶性肿瘤鼻内镜手术的路径一、经筛顶或筛板进路到前颅底进路1、经筛通路与经鼻通路相比，能向中线两侧进行延展。2、要求切除全部的前、后筛窦。上到额筛隐窝；两侧到纸样板和眶尖，向后到筛窦，向前到额窦。3、原发筛窦的肿瘤多位于该区，此径路可处理前颅窝和海绵窦病变。鼻腔鼻窦颅底恶性肿瘤治疗的特殊问题眼眶内容的保留：早年认为，眶骨膜受侵是眶内容切除的适应证，此时保留眼球是增加复发率的主要因素。虽然其是可有效抵挡肿瘤侵犯眶内容的天然屏障，但并不是最后一道屏障。研究发现，在紧贴眶骨膜内侧围绕眶内脂肪还有一层薄的束带状脂肪层，对鼻窦肿新瘤向眼眶内的扩散具有屏障作用，如果此层脂肪结构未被浸润时，可以保留眶内容。目前多数学者认为，眶内脂肪或眼肌受累、眶尖受累、结膜或巩膜受累为眶内容切除的绝对适应证。辅助与综合治疗对眶内容的保留具有重要的作用和实际意义。鼻腔鼻窦颅底恶性肿瘤治疗的特殊问题综合与辅助治疗的应用：总体原则和策略放疗和化疗是鼻腔鼻窦癌辅助治疗时常用和可以选择的方法。许多肿瘤治疗中心将放疗作为术后接续治疗的手段。手术加放疗作为初始治疗是鼻腔鼻窦癌重要和独立的预后影响因素。术前放疗治疗结果与术后放疗相近，放疗主要用来缩小肿瘤及手术切除范围，保留眼眶内容。筛窦癌伴有眼眶和颅底侵犯是一种需要特殊处理的情况。放疗加手术的治疗方案使得颅底和眶内容的保留率有所提高。诱导化疗或联合放化疗（靶向治疗）:可以明显减小肿瘤体积，缩小手术范围

鼻腔副鼻窦癌是头颈部最常见恶性肿瘤之一。由于鼻腔与副鼻窦相邻并与各副鼻窦相通，筛窦、上颌窦的肿瘤易侵入鼻腔，形成鼻腔肿块。鼻腔肿瘤亦可侵人副鼻窦。临床常难于区别其原发部位是在鼻腔还是在副鼻窦，而笼统称为鼻腔副鼻窦癌，即包括鼻腔、筛窦、上颌窦癌。其中鼻腔筛窦癌、鼻腔上颌窦癌比较常见，而蝶窦、额窦癌少见。 异常表现1.鼻塞、粘液性浓涕。涕有腥臭味，常见涕中带血或鼻出血。2.鼻部和(或)面颧部肿胀，常为肿瘤破坏骨壁，波及面部软组织所致。3.局限性牙痛，牙齿松动。不明原因的上牙列疼痛，尤以磨牙部痛为主。当上颌骨底壁的牙槽骨被肿瘤侵蚀破坏时，可出现上牙列牙齿松动，有时可见上颌牙龈或硬腭部有隆起肿物，为上颌窦较常见的症状。4.面部感觉异常，张口困难。当肿瘤侵及上颌窦，并破坏上颌窦后壁骨质，侵及翼腭窝及张口肌时出现此症状。5.眼部症状：当肿瘤通过上颌窦或筛颌窦侵人眼眶后，可能出现流泪、球结膜充血水肿、眼球移位、复视，甚至眼球完全固定、失明等。6.耳部症状：当肿瘤累及鼻咽腔时，可出现耳鸣或听力减退。7.头痛：肿瘤堵塞鼻腔后，分泌物引流不畅，继发副鼻窦炎，可导致头痛，若肿瘤侵入副鼻窦、眼眶内、颅底等时可引起较重的头痛。头痛亦为蝶窦癌、额窦癌的首发症状。8.可扪及耳前、颊部、颌下或颈部淋巴结肿大，可能是感染性肿大或癌转移所致。鼻窦癌的治疗1.鼻腔筛窦癌无远处脏器转移的未分化癌或低分化癌，首先考虑放疗。髙分化鳞癌、腺癌、囊性腺样癌多采用综合治疗，即手术加放疗。对鳞癌多采取术前放疗，对腺癌多采取术后放疗，恶性黑色素瘤则是先放疗，再手术，最后再化疗。已有远处转移的一般应首选化疗或对症治疗。2.鼻腔副鼻窦癌早期癌单纯放疗可获得根治；中、晚期癌有计划地行术前和(或)术后放疗，可提高控制率，减少复发率。放疗中控制感染，改善引流(如上颌窦癌放疗前开窗引流术)，可改善瘤床周围的环境，提高放疗效果。3.上颌窦癌手术治疗、放射治疗和化学药物治疗，每种治疗方法单独使用效果都不理想。手术治疗效果稍好，但大面积手术切除毁容严重，患者不易接受且术后易局部复发。单纯放疗虽能治愈并保存面容，但主要适于早期病例，或肿瘤细胞分化差，对放疗治疗较敏感者。单纯放疗次于手术，单纯化疗效果较差。但是，放疗与手术综合治疗，有计划地施行术前和(或)术后放疗，可提高生存率。对中、晚期病例均主张行综合治疗。4.单纯额窦癌极少见，可行放疗和手术综合治疗。蝶窦癌由于解剖的特点，位于颅底，难以手术根治切除，多以放疗为主，预后不及其他鼻腔副鼻窦癌。

鳞状细胞癌（SCC）前言鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%。在英国，每年被诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的患者不超过700人。鼻腔鼻窦恶性肿瘤多发生于五十到七十岁的人群，男性发病率是女性的两倍。尽管该部位肿瘤病理类型中有肉瘤、腺样囊性癌、淋巴瘤、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤，但仍以鳞状细胞癌为主。鼻腔鼻窦恶性肿瘤常提示预后不良。鼻腔鼻窦在解剖上毗邻颅底、脑组织、眼眶和颈内动脉，使手术完全切除鼻腔鼻窦肿瘤有一定困难甚至无法实现，这是导致预后不良的一个原因。此外，鼻腔鼻窦肿瘤在早期多无症状，到晚期发生局部侵犯时才出现症状。邻近解剖结构的复杂性和症状晚期出现是导致局部频繁复发和预后较差的原因。发病率和病因学鳞状细胞癌（SCC）是鼻-鼻窦腔和颅底区最常见的恶性肿瘤。文献报道在所有鼻腔鼻窦恶性肿瘤中其十年间发病率为27.8%到92%之间，男女发病比例为2：1，发病年龄段较广,高峰主要是在60到70岁间。Pedersen等已经报道了鳞状细胞癌和镍暴露的相关性。他们报道了挪威一家炼镍工厂的工人，鳞状细胞癌的发病率是预计值的250倍，潜伏期为18到36年不等。大约有10%的内翻性乳头状瘤与鳞状细胞癌相关，可以同时或不同时罹患。基于文献，内翻性乳头状瘤中患有同时癌和异时癌的比率分别为7.1%和3.6%。即便是无既往手术史的内翻性乳头状瘤患者也可能患有同时癌。同时癌可以来源于内翻性乳头状瘤，也可以是一个独立的病变(368)。异时癌可以在原先良性的内翻性乳头状瘤的部位发生。许多文献对与内翻性乳头状瘤相关恶性肿瘤的发病率报道不一，从0%(129)到53%(128)不等。有一篇文献总结了63组研究中的3058例内翻性乳头状瘤患者，恶性肿瘤的发病率为2.1%，其中2297例中有163（7.1%）例患有同时癌，主要的病理类型是鳞状细胞癌。在2047例中有74例异时癌患者，占3.6% 。临床表现和部位患者的症状常在晚期才出现，因此判别肿瘤的原发部位以及分期有一定困难。尽管文献广泛使用TNM分期，但仍不能满足需要。来源于不同部位的肿瘤都用同一种T分期方法，但显然，位于筛窦区域的肿瘤很快侵犯到颅底，其预后与上颌窦底壁的肿瘤是不一样的。肿瘤组织类型和自然病程的多样性也使5年生存率缺乏实际意义。上颌窦是最常见的起源部位，其次是筛窦。肿瘤常位于中鼻道，被分为前筛部和鼻筛部，原发于额窦和蝶窦的鳞状细胞癌极少。De Monte等在一家三级医院的21年回顾性研究中仅发现9例。一般而言，鼻窦恶性肿瘤只有在足够大或者侵犯鼻窦骨壁时才会出现症状。鼻窦恶性肿瘤的首发症状包括鼻塞、鼻出血、疼痛、鼻窦炎发作。这些症状缺乏特异性，常被误认为慢性鼻-鼻窦炎。由于肿瘤的症状常常到晚期才出现，因此需要高度细心观察，避免粗心大意延误诊断。McKay等的研究显示60%-70%的鳞状细胞癌到晚期才被发现（T4a或T4b）。肿瘤常向着周围最薄弱的部位侵犯。向下侵犯口腔可引起牙龈或腭肿胀伴牙齿松动，而眼眶侵犯可导致一系列眼部症状，例如眼球突出、复视、视力下降和眼球运动受限。向外侧侵犯翼内肌可以引起张口困难和进一步侵犯颞下窝。通过上颌窦前壁向前侵犯可以造成面颊肿胀和因侵犯眶下神经引起麻痹。在极少数病例中，向后向上侵犯到颅底、硬脑膜和脑组织可引起头痛、脑脊液漏和中枢神经功能障碍。鼻窦鳞状细胞癌的淋巴结转移提示预后不良。Cantu等报道了704例鼻窦恶性肿瘤患者，189（26%）例为鳞状细胞癌，其中上颌窦鳞癌特别是T2期肿瘤，淋巴结转移发生率最高。156例上颌窦鳞状细胞癌中有16(10.3%)例确切有淋巴结转移。而筛窦鳞状细胞癌（33例）中未发现有淋巴结转移。16例有淋巴结转移的上颌窦鳞状细胞癌中11例为T2期，1例T3期，3例T4a期和1例T4b期。筛窦和上颌窦癌（非特指鳞状上皮癌）的总体淋巴结复发率分别为4.3%和12.5%。在鳞癌中，筛窦癌和上颌窦癌则分别为3%和20.5%。在77例T2分期的鳞状细胞癌中复发率更高（26%）。筛窦和上颌窦鳞状细胞癌2年总体生存率分别是45.7%和55.9%，而5年生存率则分别下降至18.7%和45.2%。有淋巴结转移的预后更差。有淋巴结转移的筛窦和上颌窦癌患者（非特指鳞状细胞癌）2年生存率分别为26.7%和48.5%，而5年生存率则分别降至0%和16.8%。Gil等提出鼻窦鳞状细胞癌有高度的神经侵犯倾向，在其研究的72例鳞状细胞癌患者中，超过五分之一(22%)在手术切除肿瘤后病理发现有神经侵犯。神经侵犯与手术边缘阳性有关。发生神经侵犯的鼻窦上皮癌的5年生存率为57%，无神经侵犯的为66%，其差异有统计学意义(p=0.01)。影像计算机断层显像（CT）联合核磁共振显像（MRI）是目前评估鼻腔鼻窦恶性肿瘤最合适的手段。CT和MRI在评估颅底、眼眶、翼腭窝和颞下窝有独特的价值。虽然MRI能很好地区分肿瘤和周围的组织和液体，但仍然需要冠状位CT以确定是否有骨质破坏，特别是筛板区域（624）。由此，肿瘤侵犯范围的判定可以精确到98%以上。然而，硬脑膜和眶骨膜是否被侵透则需要术中冰冻切片来判断。组织特性和原发部位的认识有利于区别常见的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤和软骨肉瘤。影像学，特别是MRI对治疗后随访的患者有重要的意义，能提示残留的部位或者复发，确定活检的可疑部位。术后监测最好包括伴或不伴钆的三维T1加权相以及轴位T2加权序列。加钆前后T1加权序列信号的减影对确认复发有特殊的价值。正电子发射断层显像（PET）应该作为有转移患者的初始评估手段之一(626)。远处转移使治疗策略从根治性转为姑息性。此外，术前PET可作为基线与手术治疗后的对比，特别是能注意到活动性增加的意外区域。CT和MRI的数据可以用于计算机辅助手术（CAS）和术前计划。CAS有助于内镜下精确切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤。术前的三维图像有助于明确肿瘤和邻近重要结构的密切关系，包括眼眶、筛板和翼腭窝或颞下窝。手术导航将术前影像数据和手术部位相结合，从而使手术更为安全。新的软件应用进一步增强了CAS技术的功能。CT和MRI的融合技术能更好地明确肿瘤的范围和鼻窦毗邻结构的侵犯（627）。三维CT血管造影为颅底病变和颈内动脉的关系提供了一种有效的评估手段。内镜手术切除鼻腔鼻窦鳞癌的结果回顾文献能找到大量有关上颌窦鳞状细胞癌的研究，但仍未能获得生存率方面的准确数据。横断面对照研究常因患者的异质性和治疗方法变得更加复杂。大部分患者接受放疗联合各种形式的上颌骨切除术，伴或不伴眶内容剜除。此外，大部分肿瘤为T3和T4期，并经常向后侵犯翼区，导致长期生存率的显著下降。虽然T1期的5年生存率有55%，但上颌窦鳞状细胞癌的5年总体生存率只有25%。研究鳞状细胞癌单纯内镜切除后肿瘤结局的文献极少。一些研究报道了内镜辅助联合传统开放入路手术，而其他的则是比较手术和放疗的结局。大多发表的数据来源于不同组织类型的不同种族的患者，主要目的为比较内镜和颅面切除的结局。有关内镜切除恶性肿瘤的结局报道，又因鳞状细胞癌例数不足无法纳入分析。仅有一篇文献报道了鼻腔鼻窦鳞状细胞癌内镜手术切除后的结局。这是一个只有11例患者的小型队列研究，平均年龄62.5岁，8例患者接受放疗或者化疗。7例单纯内镜手术，4例联合内镜和神经外科切除。局部复发和远处转移率分别为20%和0%。总体生存率和无病生存率均为91%，平均随访时间为31.5（6-88）个月。本文系黄振校医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、概述鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率并不高，占全身恶性肿瘤的2.05-3.66%。在我国，北方发病率高于南方。男女发病率之比约为1.5-3.0:1。绝大多数发生于40-60岁之间。在鼻窦恶性肿瘤中，上颌窦恶性肿瘤发病率最高，达80%。原发于鼻腔的恶性肿瘤比较少见，多与筛窦或上颌窦恶性肿瘤合并报道。而且，因鼻腔肿瘤易被发现而较早治疗，故其预后较鼻窦肿瘤稍佳。鼻窦是鼻腔周围开口于鼻腔的骨性空腔，左右成对，共4对。分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。由于其解剖位置比较隐蔽，早期无明显临床表现，当出现症状和体征时，肿瘤已有相当的发展或已是较晚期。因此早期诊断困难，且容易误诊，治疗效果要较鼻腔恶性肿瘤差。二、预警信号（1）鼻塞：为最常见症状，约占85％。一般先为单侧鼻塞，但肿瘤较大压迫鼻中隔时可引起对侧继发鼻塞，甚至阻塞鼻腔和咽腔而出现呼吸困难。日常生活中鼻塞的体验大家都有，是一种非常常见的症状，大家也不要过度紧张，毕竟鼻腔鼻窦癌的发病率并不太高。感冒、过敏、慢性鼻炎等都可能引起鼻塞，但是这类鼻塞通常是双侧或者交替性的，症状有波动——发作时较重，发作后缓解；肿瘤引起的鼻塞多数是单侧性的，总体上呈进行性发展，越来越重。当然有些鼻中隔偏曲的患者也有单侧性的鼻塞，但是症状多数从年纪轻时已经出现，多年来并不发展，当然还是去医院检查明确一下比较放心。（2）涕血：鼻腔鼻窦肿瘤可以伴有血性或脓性分泌物，鼻腔癌的早期症状可表现为不明原因单侧鼻腔反复流血性分泌物，鼻窦癌这一症状出现比较晚，而且分泌物中的血比较陈，色泽比较暗，呈现暗红或者褐色。肿瘤组织坏死偶尔有比较多的出血。所以对于出现的单侧进行性鼻塞或伴有脓血涕，病人应及时去医院就诊检查。当然涕中带血或者鼻出血是很常见的症状，多数人都曾经体验过，其中大多数不是由于肿瘤原因引起的，冬天气温低空气干燥刺激、损伤鼻粘膜，有喜欢挖鼻的不良习惯，急性炎症导致鼻腔充血，外伤或者用力擤鼻涕时都可能出现涕中带血，此时不要惊慌，只要到医院进行简单的专科检查就可以鉴别。（3）疼痛及感觉异常：主要表现为鼻腔内痛，单侧面颊部痛或偏头痛，病人还可能有面颊部麻木感，或面颊部蚁走样感觉，这主要是病变影响了感觉神经所致。但这种症状在开始的时候通常是不明显的。这类病人开始往往会误以为是感冒或其他的身体轻微不适，而耽误病情，失去早期发现疾病早期治疗的时机。（4）牙齿病变：在鼻窦恶性肿瘤尤其是上颌窦癌肿的病人中，肿瘤可能向下侵犯上面的牙槽骨而出现一系列症状。主要有单侧上列的磨牙疼痛或松动，或者上列磨牙拔牙后伤口迁延不愈。尤其是上列磨牙拔牙后伤口迁延不愈的患者，在经过一段时间的对症治疗后没有效果，可以换一种思路，不要光在牙科医生那里找原因，找耳鼻喉科大夫看看，检查一下牙齿周围组织器官有无病变。（5）鼻腔异味、嗅觉障碍或异常：肿瘤如果增长迅速可能发生缺血坏死，在鼻腔细菌的作用下产生有鼻腔恶臭或异味。由于肿瘤堵塞鼻腔或侵犯嗅区而引起嗅觉障碍。当病人发现一方面自己的嗅觉变得很差，而另一方面自己却又经常会闻到自己鼻腔里有恶臭或有其他奇怪的异味，这个时候就要高度警惕，及时就医，以期对鼻腔或鼻窦恶性肿瘤能早期发现。（6）眼部病变、视觉障碍：当肿瘤侵犯眼眶时可使眼球向上、向外、向前移位，眼球活动受限导致复视和结膜水肿。不过当病人出现这种症状的时候，肿瘤的变化已经不再局限于早期了。（7）颈部肿块：在有颈淋巴结转移的患者，可在上颈部或颌下区域触及肿大的淋巴结。颈部肿块的自我检查可以参见鼻咽癌一节。三、危险人群吸烟、化学气体刺激都是可能的致病因素，还可能与长期暴露在木屑粉尘的环境中有关。亦有认为与长期在镍粉尘的环境中工作有关。有些良性病变比起其他的病变更容易发生恶变，比方说鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，也需要引起警惕。四、诊断鼻腔与鼻窦的恶性肿瘤由于早期前者生长部位隐蔽，特别是后者局限在骨性窦腔内，临床难以早期诊断，当病情发展到晚期时一般诊断不难。对于那些不明原因的单侧进行性鼻塞、血涕、鼻部面部疼痛及感觉异常、单侧上列的磨牙疼痛或松动、鼻腔恶臭或异味、眼球活动受限导致复视、颈部肿块的病人，应及时到医院接受专科医生的检查。专科医生一般首先做前鼻镜检查，这种检查几乎没有痛苦，而且多数病人通过这种简单检查就能发现问题。对于鼻腔后部的病变，医生还可能作间接鼻咽镜检查，从背面观看鼻腔后部的情况。当然鼻腔解剖结构复杂，里面有许多缝隙和皱褶，上述两项检查都有一些盲区，如果病变确实比较早期，范围比较小，位置比较隐蔽，那么鼻内窥镜检查能够帮助解决问题。鼻窦癌肿早期隐蔽在骨腔中，一般情况下无法直视，所以诊断主要依靠影像学的检查，比方说摄片或者CT。鼻腔与鼻窦是紧密相临，病变互相蔓延，在晚期两个部位均有肿瘤时常难以区别原发的部位，所以鼻腔肿瘤的范围也需要通过上述影像检查明确。总体说，临床常根据患者的病史，首次出现症状的部位和时间，肿瘤最大体积的部位，以及CT等影像结果作出正确诊断。病理的检查是确诊的金标准——最确切、最重要的诊断。五、治疗早期鼻腔癌可用单纯放射治疗，无需做手术也获得较佳效果。对中、晚期患者则需要放疗+化疗的综合治疗。对已累及鼻窦的鼻腔癌晚期患者则以术前放疗＋手术为主，部分需配合化疗的综合治疗为原则。晚期鼻腔癌的预后较差，5年生存率仅20％左右。对于早期的鼻窦恶性肿瘤，手术是首选的治疗手段。放射治疗常被用于手术前或后，疗效较好。一般可采用60钴或直线加速器放射治疗。对中、晚期的病人可采用放疗+手术+化疗的综合治疗。对于大多数的鼻、鼻窦恶性肿瘤，对不愿接受或不适合放射治疗及手术或手术不彻底的病人，可采用化疗。化疗也可以用于术后复发、不能再手术病人的姑息治疗。此外，随着介入放射学的发展，通过超选择性血管介入法将抗癌药物注入癌瘤的营养血管，取得较好的疗效。因早期诊断困难，鼻窦的恶性肿瘤即使采用综合治疗，5年生存率仅达到30%-40%。所以早期诊断对提高生存率极为重要。六、预防 鼻腔、鼻窦肿瘤的病因预防主要是避免呼吸道的不良刺激，戒烟，加强劳动防护，对于鼻腔内翻性乳头状瘤的病人要密切随访。二级预防主要是留心上述的预警信号，发现异常及时就诊，没有症状定期健康体检。三级预防主要是康复治疗，因为鼻腔鼻窦肿瘤的治疗可能引起面部外观以及功能的改变，需要在医师指导之下减少后遗症，使得病人重返社会。

概述：鼻腔鼻窦位置隐蔽，毗邻重要结构（眼眶、颅底等），局部恶性肿瘤早期难以发现，一旦症状出现多为中晚期，临床以综合治疗为主。病因： 长期的慢性鼻炎、鼻窦炎的刺激可以使鼻腔粘膜发生转化，成为鳞癌发生的基础。 接触木屑粉尘工人、制镍工人发病率高。 良性肿瘤的恶变：如鼻息肉、内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，有恶变的可能。症状及诊断：鼻腔略呈锥形，分左右两侧，鼻窦位于鼻腔周围，有4组：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦，位置深在。周边毗邻眼眶、头颅、咽腔。早期症状有鼻涕带血、鼻塞。晚期，肿瘤侵犯周边结构时可引起头痛、视力下降、复视、牙痛、张口困难、面部肿胀、甚至鼻腔大出血等。体查可以发现鼻腔肿物。病理活检可确诊。影像学检查（CT、MRI等）有助于了解肿瘤的范围、累及器官，并帮助临床分期。对于40岁以上，持续有鼻涕带血病人，如果检查未发现肿物，也应做一个鼻窦CT检查，以避免漏诊，有时甚至需要手术活检明确诊断。治疗：由于发现肿瘤时多数已到中晚期，因此，治疗应为综合治疗，放疗＋手术或化疗＋手术＋放疗。一般来说，采取先放疗后手术的方案，放射治疗先杀灭肿瘤，使肿瘤范围缩小，使得手术完整切除肿瘤成为可能，并且最大限度保全周围器官的功能。肿瘤侵犯颅底（筛顶、硬脑膜、颅内等），则应采取颅面联合进路，首先由脑外科从颅内切除肿瘤，以及受累的硬脑膜，再由我科通过面部切口切除鼻腔鼻窦肿瘤，最后修复颅底及硬脑膜，术后再辅助进行放疗、化疗。手术可能会造成颜面部的疤痕，但在手术医生的设计下，疤痕可以减到最小。比如我们会采取面中翻切口、双冠状切口、眉弓切口等，根据肿瘤部位从隐蔽的位置进行手术，既切除了肿瘤又避免了面部的疤痕。手术还可能需要切除肿瘤侵犯的临近器官（如眼眶内容、上颌骨等），前者通过术前放疗降低切除的比例；而为了修复上颌骨，我们会根据术前的三维CT为患者先定做“牙托”等，切除手术后进行器官重建，尽最大努力恢复患者的功能。总而言之，现代医学的发展不仅有了先进的手术方法，也具备了很好的修复方法，根治肿瘤和保全病人的功能平衡永远是我们所追求的最高目标。另外，由于鼻内镜技术的发展，还可以在内镜下对较早期的肿瘤进行根治性切除，术后辅以放疗、化疗。这种方法避免了面部伤口，术后恢复快，效果不错，是选择之一。预后：鼻腔鼻窦癌的预后根据肿瘤的不同部位、不同范围、不同病理分型而不同，但总体来说，经过正规的治疗，即手术和放疗结合的方案，鼻腔筛窦癌早期的5年生存率60％～70%, 晚期为60％左右。上颌窦癌的5年生存率50％～60％。

上颌窦与筛窦、额窦和蝶窦一起是鼻腔附近头颅骨的空腔。上颌窦左右各一个，其位置在眼眶底部、鼻腔外侧、口腔硬腭上方之间，它开口在鼻腔的中鼻道内。上颌窦是副鼻窦的一部分，同其他的副鼻窦一样，在低等动物中，有加强嗅觉的作用。在人能加强声音的共鸣，可以协助鼻腔粘膜使吸入鼻腔的空气湿润，上颌窦可使头颅骨的重量减轻，容易维持平衡位置。上颌窦还有当头部受到外伤时，可缓冲外力作用，可以保护头部及眼眶组织。然而,在这个人体重要的空腔中有时会出现恶性肿瘤---上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus）,是口腔颌面外科常见的恶性肿瘤之一，以鳞状细胞最多见，其次是基底细胞癌、腺样囊性癌、腺癌等，肉瘤则比较少见。因其位于上颌窦内 早期无症状 不容易发现 当肿癌发展到 定程度出现较明显的症状时才被注意 因上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键 所以临床医师应有高度的警惕性 应注意与牙周病 根尖病 慢性上颌窦炎等相鉴别临床表现早期，由于癌瘤局限与上颌窦内，患者因无症状而不被发觉。当肿瘤发展到一定程度后，才会出现明显症状。临床上，可根据肿瘤不同的原发部位而出现不同的症状：1、发生于上颌窦内壁时 出现鼻阻塞 鼻衄 侧鼻腔分泌物增多 鼻泪管阻塞有流泪现象2、发生于上颌窦上壁时 有眼球突出 向上移位 可能引起复视、流泪3、发生于上颌窦前壁时 表现为面部及颊沟肿胀 以后皮肤破溃 肿瘤外露 眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木4、发生于后壁时 有张口困难5、发生于下壁时 牙松动 疼痛 颊沟肿胀 或牙脱落后创口不愈 肿物外突6、可有颌下及颈部淋巴结转移 有时可转移至耳前及咽后淋巴结诊断鉴别上述临床表现均应想到上颌窦癌的可能。X线鼻窦拍片可了解癌肿侵犯范围及骨质破坏情况，此外， CT检查可以进一步了解病变范围，确定放疗、手术范围，上颌窦活检可以确诊。上颌窦癌应与上颌窦囊肿、牙源性上颌窦炎、鼻息内、三叉神经痛等进行鉴别。治疗患者因临床表现不同而就诊于口腔颌面外科或耳鼻咽喉科。这两个科室均可治疗上颌窦癌，口腔颌面外科因对面部（包括上颌窦及周围组织器官）解剖更为熟悉，而且术后多牵扯口腔内修复上颌骨缺损等问题，所以应该是口腔颌面外科在这方面治疗更好。上颌窦癌的治疗应是以手术为主的综合治疗，特别是结合放疗的综合疗法。1、放疗：已确诊为上颌窦癌的病例可以先行术前放疗，放疗结束2--4周后手术。此方法已被大部分医生所接受，实践表明术前先行放疗的方法明显优于后行放疗。2、手术：是上颌窦癌的主要治疗方法。手术范围应根据放疗前病变范围决定，而不是放疗后的病变范围。原则上应行上颌骨全切除术。如病变波及眶下板时，须行全上颌骨并包括眶内容物切除；如病变累及其他部位，应施行上颌骨扩大根治性切除术，甚至于施行颅颌联合切除术。如有颈部淋巴结转移者应行颈部淋巴结清扫术。术后可于口腔科行赝复治疗（类似于活动假牙）以恢复面型、解决进食及发音问题。3、化疗 主要采用平阳霉素或氟尿嘧啶化疗。亦可加用免疫治疗和中医中药治疗。早期防治口腔癌的预防在于减少外来刺激因素 提高机体抗病能力 上颌窦癌的早期治疗是取得好的治疗效果的关键 但由于其较晚才有明显的骨质破坏 单凭临床表现有时诊断较难 所以病员 旦有上颌窦病变的症状时 应积极采用各种手段进行检查以尽早明确诊断 必要时可行上颌窦探查手术 以便早期发现 及时治疗