传染性单核细胞增多症

EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。EB病毒具有在体内外专一性地感染人类及某些灵长类B细胞的生物学特性。人是EB病毒感染的宿主，主要通过唾液传播。无症状感染多发生在幼儿，3～5岁幼儿90%以上曾感染EB病毒，90%以上的成人都有病毒抗体。EB病毒是传染性单核细胞增多症的病原体，此外EB病毒与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切相关性，被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。目前所测EB病毒抗体，主要有针对病毒的衣壳抗原（CA）、早期抗原（EA）和核抗原（EBNA）。

在IM恢复以后，人体会产生免疫力，所以不会再次发生IM的相关症状。但是，免疫系统并不能完全清除掉体内的EBV，EBV将和人体长期共存。 当然，人类疱疹病毒大多数是这样，比如单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒等等。 因为和人体共存，所以也会引起很多问题，比如单纯疱疹病毒会导致神经痛、反复的唇周疱疹、生殖器疱疹，水痘带状疱疹病毒会引起疼痛难忍的带状疱疹（俗称蛇缠腰）等。

因为人们发现，这种具备典型的发烧、扁桃体咽炎和颈部淋巴结肿大三联征的患者，往往出现在青少年身上；又发现青少年们会通过深吻传播EBV，因为在感染以后，EBV会在感染者唾液中长时间持续、高水平地排出。这就是把IM称为亲吻病的原因。 目前发现，除了亲吻以外，密切接触也可以传播EBV，所以把EBV的传播方式定为密切接触传播。

传染性单核细胞增多症由EB病毒感染引起，主要表现为发热、咽痛、淋巴结肿大，医生检查咽部时可能会发现咽部充血和扁桃体化脓。如果这种情况被误判为链球菌性咽炎而使用了青霉素类的抗生素治疗，很可能会诱发形态多样的皮疹，停药后一般会逐渐好转。针对EB病毒感染本身的治疗以支持治疗为主。

治疗原则：IM 为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主 。 1. 休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并给予护肝降酶等治疗。 2. 抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止 DNA 链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。 3. 抗生素的应用：如合并细菌感染，可使用敏感的抗生素，但谨慎使用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。 4. 糖皮质激素的应用：如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，疗程 3 ～ 7 天，一般应用泼尼松 1 mg/（kg·d），每日最大剂量不超过 60 mg。 5. 防治脾破裂：避免任何可能挤压或者撞击脾脏的动作：①限制或避免运动：由于 IM 脾脏病理改变恢复很慢，因此，IM 患儿尤其青少年应在症状改善 2～3 个月甚至 6 个月后才能剧烈运动；②腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④IM 患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。 预后：IM 是一种良性自限性疾病，绝大多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。

1. 血象 白细胞计数增加，淋巴细胞比例 ≥ 50%，其中异型淋巴细胞比例 ≥ 10%。和 IM 同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒感染、传染性肝炎、风疹等疾病中，但其百分比一般不超过 10%。 2. 血清嗜异凝集反应 IM 患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体，即嗜异性凝集素，为一种 IgM 嗜异性抗体，1:40 以上即为阳性反应，1:80 以上更具有价值。但是＜12 岁的 EBV 感染患者中，只有 25% ～ 50% 的患者该抗体阳性，由于我国 IM 患儿多见于学龄前期和学龄期，因此，在国内儿童 EBV 感染 IM 的诊断价值有限。 3. EB 病毒特异性抗体 机体感染 EBV 后，能针对不同的抗原成分产生相应的抗体 。 （1）衣壳抗原（VCA）：抗 VCA-IgM 是新近 EBV 感染的标志，可维持 4 ～ 8 周，最长可达 3 个月；抗 VCA-IgG 可终生存在，低亲和力时提示急性期感染，而恢复期则以高亲和力抗体为主。 （2）早期抗原（EA）：抗 EA-IgG 是近期感染或 EBV 活跃增殖的标志。 （3）核心抗原（NA）：抗 NA-IgG 在发病后 4～6 周或更晚开始出现，持续终生，是既往感染的标志。 （4）膜抗原（MA）：MA 是中和性抗原，可以产生相应的中和抗体。 （5）淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）：其抗体是补体结合抗体，是既往感染的标志。 4. EB 病毒培养 由于需时长，技术复杂，费用昂贵，因此临床诊断价值不大。 5. EBV-DNA 荧光定量 EBV-DNA 荧光定量 PCR 具有较强的敏感性和特异性，对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。

老百姓常说“生病忌口”，那么传单孩子生病时该吃什么，不该吃什么？ 孩子得了传单，因为发热和咽痛，不仅食欲下降，食物摄入减少，而且发热消耗能量，孩子营养往往不足。担心孩子营养不足，过早地给煲汤食补。这一做法看似无可厚非，实际上可能不利于孩子症状改善。 1.传单孩子能吃哪些饭？ 传单的孩子，咽部红肿充血，扁桃体肿大、渗出，孩子喝水、说话、吞咽时都咽痛难忍，这个时候建议吃米汤、粥、面条汤、鸡蛋羹、婴儿米粉等软、易消化、且性平和的食物。煲汤时一般会放大葱和生姜去腥，有的甚至放桂皮、八角等温热性的调料，这种汤一般温热，喝了容易“上火”，可能加重咽部红肿疼痛的症状。当然,需要补充营养的话，建议清水煮鸡肉(除外柴鸡、乌鸡、老母鸡的普通市售鸡肉)或者猪肉（忌鱼虾海鲜和牛羊肉），少量加盐即可，避免使用其他调料。咽痛明显者，建议鸡肉或猪肉炖烂，剁碎放粥、面条汤等食物中食用。可以正常吞咽者，建议肉炖烂，去汤食肉。 2.允许吃水果，种类有讲究。 避免吃荔枝、桂圆、芒果、榴莲等水果以及酸涩的水果，咽痛者建议选择西瓜、梨、苹果、香蕉等性凉或者性甘平的水果，吃完水果要漱口。 3.添加零食有策略。 有家长问到，孩子生病什么都不吃，能不能吃点零食。酸奶、牛奶、小面包可以吃，饼干泡水或者牛奶也可以吃，但是薯片、虾条等膨化油炸零食不建议吃。 4.加强口腔咽部护理。 EB病毒寄居于咽部，病毒活动引起咽部红肿，扁桃体肿大、甚至有渗出物。建议早晚刷牙，用漱口水每日漱口3-6次。不要小看漱口，做好口腔清洁不仅可以减轻咽部不适，还有助于早日恢复食欲。 以上建议适用于孩子住院期间或者存在发烧咽痛等症状，处在疾病的急性期。对于恢复期孩子，饮食可逐渐过渡至正常。

“接吻病”在医学上被称为“传染性单核细胞增多症”，是由EBV病毒（一种接触传染性病毒）所致的急性自限性传染病。其临床特征主要为发热、咽喉炎、肝脾肿大、淋巴结肿大、外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。 口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。当然人群普遍易感，主要以儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫。 这类疾病是一种自限性疾病，大多数人都在不知不觉中得了，又不知不觉地痊愈了，预后良好。但也有一小部分患者，会出现明显的肝功能损害。在这种情况下，就需要及时到肝病专科门诊就诊。此外，日常大家需要避免共用餐具、牙刷等，避免与患者亲吻，患病期间需要注意休息，加强营养，避免剧烈活动。

传染性单核细胞增多症是一种临床综合征，最常见的原因是原发性EB病毒感染。EB病毒：一种gamma疱疹病毒，基因组是双链DNA，大约172 kb。天然EB病毒感染仅见于人类，为终生感染。流行病学研究提示成年人95%以上感染过EB病毒。原发感染多见于儿童和青少年。1岁以内罕见，原因可能是来源于母体的抗体保护作用。少儿的原发感染的临床表现常无特异性，典型传染性单核细胞增多症表现少见。传染性单核细胞增多症最常见于10-30岁发生原发EB病毒感染者。近年来由于卫生条件改善，儿童感染率下降，从而成年易感者增多，传染性单核细胞增多症比例增多。发病机理主要通过感染唾液（接吻）传播。潜伏期大约30-50天。感染1年之后唾液病毒减少，但持续终生。病毒终生潜伏在记忆B淋巴细胞中。传染性单核细胞增多症患者CD4+和CD8+T淋巴细胞增多，这种细胞免疫可以控制感染，但可能也引起了传染性单核细胞增多症的临床症状。自然史和并发症大多数患者恢复后无明显并发症。研究显示确诊后1个月临床和实验室表现缓解，但是颈部淋巴结肿大和乏力可能持续时间长，大多数患者在2-3个月内恢复正常活动，有报道乏力持续半年以上者。急性并发症：血液学并发症：发生率25-50%，通常轻微。有溶血性贫血、血小板减少、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血尿毒素综合征和DIC。神经系统并发症：发生率1-5%。有格林巴利综合征、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎、小脑炎和视神经炎。脾破裂：发生率0.5-1%。上气道梗阻：发生率1%。淋巴组织增生和黏膜水肿导致。嗜血性淋巴组织细胞增多症：罕见。X连锁淋巴增生综合征男性可发生严重的致命性感染。致病基因为SH2D1A，该基因编码128个氨基酸的蛋白质，在T淋巴细胞信号转导途径中发挥重要作用。该基因的突变阻止了正常的激活诱导的细胞死亡，从而导致CD8+T淋巴细胞增生失控。诊断咽痛和乏力是最常见的症状。经典三联征是咽炎（常亚急性起病）、发热和淋巴结肿大。较少见的表现有上颚瘀点、眶周水肿和皮疹。查体15-65%脾大，超声多数见脾大。女性可有阴道溃疡。单核细胞增多综合征的鉴别诊断：HIV，HHV-6，CMV或弓形虫原发感染。实验室检查：淋巴细胞显著增多（>50%）伴异形淋巴细胞。单核细胞增多症患者周围血涂片异形淋巴细胞≥10%，诊断敏感性75%，特异性92%。年龄大的患儿和成人患者可有转氨酶水平升高；高胆红素血症和黄疸少见。嗜异抗体试验第一周25%阴性，第二周及以后5-10%阴性；抗体出现后可能持续1年以上。12岁以下阳性率仅25-50%。有症状的患者敏感性85%，特异性94%。CMV、HHV-6和弓形虫原发感染常阴性，1型HIV原发感染阳性率<1%。根据临床表现、周围血涂片见异形淋巴细胞和嗜异抗体试验阳性可确诊。有急性HIV感染危险因素者应检查HIV核酸。妊娠患者应检查EB病毒抗体，CMV IgM抗体和核酸，HIV核酸。治疗支持治疗：应用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药控制发热、咽痛和乏力。鼓励多喝液体，增加营养。充分休息，但不必卧床。脾破裂多发生于确诊后3周以内，但有晚至7周的报道。推荐避免劳累，免体育活动至少3周。何时可以恢复身体接触的体育活动尚不确定。脾脏大小和脾破裂风险之间关系不明确。由于3周后脾破裂罕见，通常推荐至少在症状出现3周以后、临床表现缓解、自我感觉良好后才能恢复身体接触的运动。抗病毒治疗：不明确。不推荐。根据研究推测每日服用伐昔洛韦至少11年才能清除EB病毒感染。糖皮质激素：有专家推荐，但研究显示效果不明确。无并发症者不推荐。疫苗：尚无。传染预防：人群感染率高，因此预防措施非必要。EB病毒感染和其他疾病与EB病毒感染相关的疾病：Burkett淋巴瘤、鼻咽癌、多发性硬化、Hodgkin淋巴瘤。