垂体泌乳素瘤

一位10岁的患者，一年前因持续头痛4个月，到医院就诊，经过MR扫描，发现鞍区占位，考虑为垂体腺瘤并伴随卒中，见下【图-1】，激素检查显示泌乳素水平高出正常值10倍。一、诊断：泌乳素型垂体腺瘤二、处理方案：1、根据专家共识，首选药物治疗泌乳素型垂体腺瘤。2、也可考虑手术切除，因卒中的肿瘤质地较软，易于完全切除。与家属充分沟通，并经过神州考虑之后，家长认为既然药物治疗有效、副作用轻，便首选药物治疗。按泌乳素腺瘤治疗专家共识，最初每日服用1片，分两次，第四天增加至每日2片，持续八个月。两个月后泌乳素水平显著下降，但仍高于正常值2倍，继续服药两个月后未见进一步下降，于是增加剂量至每日3片。然而，泌乳素维持在正常上限2倍，未进一步下降。复查MR显示肿瘤基本消失，见下【图-2】。三、现状及考虑：泌乳素水平仍高于正常上限，服药剂量已达最大剂量的一半，且孩子年仅10岁，而复查显示肿瘤基本消失。此时的最佳处理方案是什么？该病例中，患者泌乳素水平超出正常上限10倍，临床上单纯药物治疗效果一般较差。尽管按专家共识选择了药物治疗，取得了一定效果，但结果并不完全理想。如果当时首选手术切除会如何？旭君个人倾向手术切除可能更为有利。

泌乳素型垂体瘤，目前首选的治疗方案还是药物治疗—服用溴隐亭。在所有垂体瘤中泌乳素型垂体瘤是唯一可以通过，比较敏感的药物，溴隐亭药物控制很好的一种肿瘤。因此建议首先先尝试溴隐亭的治疗，在药物治疗期间，核磁不一定要复查，通过动态的去观察，服用药物以后的激素水平，看有没有慢慢的降到正常，如果能降到正常，维持在这段时间的药物剂量，一直通过药物来维持就可以。服用溴隐亭时一定要注意：逐渐增加药物剂量，按照说明书用药，加到用药两片，用药够两周，复查激素，通过激素水平来调节药物剂量。

一位38岁有两个孩子的患者，近四年有溢乳和月经紊乱的问题。半年前，被诊断出患有泌乳素腺瘤，其泌乳素水平高出正常上限五倍。尽管使用溴隐亭治疗，但由于服药不规律，症状改善并不明显。最近的复查显示，泌乳素水平已经高出正常上限九倍。泌乳素腺瘤的治疗通常在泌乳素水平高于正常上限十倍以下时，仅靠药物治疗效果并不理想。此外，该患者还合并有拉克氏囊肿，肿瘤挤压了左侧海绵窦，甚至超过了颈内动脉的外缘线，见下【图】，综合考虑倾向微创手术治疗。面对手术风险，患者希望继续服药并观察一段时间后再做决定。建议患者遵循医嘱服用溴隐亭，每天5mg，分两次服用，并每月检测泌乳素水平，根据泌乳素的测量结果决定是否需要调整药物剂量。

垂体瘤有多个亚型，泌乳素型垂体瘤是激素分泌型垂体腺瘤中最常见的。患者多为女性，年龄多发在20～40岁之间。患者的主要症状是月经稀少、闭经、不孕、泌乳、性欲减退等。男性患者少于女性，主要症状是性欲减退、性功能下降。大多数泌乳素型垂体瘤患者可以口服溴隐亭治疗，男女不同性别之间，溴隐亭的剂量也有较大差异。通常来说，男性患者的剂量要大于女性患者。溴隐亭为多巴胺促效剂，可兴奋下丘脑分泌催乳素释放抑制因子，阻止 PRL 的释放，或刺激多巴胺受体有效抑制 PRL 的分泌。溴隐亭不仅可降低PRL 水平，甚至可缩小肿瘤体积，使患者头痛减轻，视野改善，抑制泌乳，恢复性腺功能和生育能力。但缺点是停药后，PRL 再度升高，肿瘤反弹，症状复发。作为目前国内治疗泌乳素型垂体瘤的主要药物，我们需要了解它的使用原则及注意事项。1、大多数泌乳素型垂体瘤患者在服药2个月后肿瘤缩小，但是必须坚持服药，不能中断。2、服用溴隐亭怀孕后建议继续服药三个月，未发现明显不良反应。3、溴隐亭长期治疗可以使垂体瘤变韧，且与正常垂体组织粘连，影响手术效果；溴隐停可能会诱发垂体瘤卒中。因此如果欲行外科手术治疗，需要在服溴隐亭治疗的6个月之内进行，或者需要停药半年后手术治疗。溴隐亭先从小剂量开始服用，起初可晚饭后或进食中口服半片，以减少恶心呕吐等因刺激胃肠道的副作用。3天后，如无明显副作用可逐渐增加剂量。每1个月复查血泌乳素，根据泌乳素结果调整溴隐亭剂量直到泌乳素水平恢复正常，以后继续予以维持泌乳素在正常水平的最小剂量。

大夫大夫，您看孩子的泌乳素（催乳素）怎么这么高呀？会不会有什么大问题啊，别是长肿瘤了呀？门诊上我们经常能碰到焦急的家长，因为检查，发现孩子的泌乳素（催乳素）明显增高，而来就诊的，下面我们聊聊测定泌乳素（催乳素）增高到底怎么回事。首先泌乳素（催乳素）是垂体分泌的一种激素，它的分泌有昼夜节律和分泌脉冲的特征，在生殖组织、免疫系统细胞等均有表达，我们经常可以在性激素套餐检查中见到它，一般测定方法是可以空腹跟其他激素一起测定，但是如果发现增高，则应该在早上10点左右复查，且复查的当天早晨正常进食（一定要有碳水化合物），并且在抽血前提前到达抽血楼层休息，同时保持心情平静，在复查前注意停用可能影响结果的药物，比如吗丁啉等。实际临床中，绝大部分孩子复查以后是正常的，如果严格按照上述要求抽血复查还是增高的，那就需要进一步完善头颅垂体MRI等检查了解情况了。

在各种垂体瘤亚型中，泌乳素型垂体瘤最为常见，约占50%。其早期症状主要表现为女性月经紊乱、闭经溢乳、以及不孕，男性乳腺发育、性欲减退、以及不育；随着肿瘤增大，后期还可出现视力下降、视野缺损、头痛和脑积水等。通过血清泌乳检测和鞍区核磁共振检查，可以对绝大多数的泌乳素型垂体瘤做出初步诊断，女性发病率是男性的3倍，但男性大腺瘤（肿瘤大小＞1cm）的比例远高于女性。既往因手术技术的限制，绝大多数泌乳素型垂体瘤都采用药物治疗，但存在肿瘤耐药、治疗时间长和治愈率低等问题。随着神经内镜技术的发展，越来越多的患者可以选择通过微创手术获得根治或提高生活质量，主要包括：1）药物治疗不敏感或无法耐受药物副作用的患者，建议手术治疗。2）泌乳素型垂体微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp0级和1级），手术全切治愈率高，并可避免长期用药，建议手术治疗。3）因垂体瘤压迫或肿瘤卒中后体积增大导致视力迅速下降的患者，应尽早手术治疗。4）有垂体瘤合并脑脊液鼻漏的患者，应尽早手术。5）对于有妊娠需求的患者，为降低妊娠期间其因自身雌孕激素分泌增多而诱发肿瘤增大，建议先行手术治疗，再根据术后激素情况结合药物治疗，待内分泌激素指标稳定后再备孕。6）男性泌乳素型垂体瘤往往发现较晚，肿瘤对视神经和下丘脑有压迫表现，且耐药率高，生长活跃，也建议手术治疗。不管是手术治疗还是药物治疗，首诊选择非常重要，建议广大患者都要咨询垂体瘤亚专科医生，并充分结合自身情况，制定最适合自己的综合治疗方案。