蛋白尿

1、优质蛋白饮食对于有蛋白尿的患者来说，蛋白质的摄入量并非越多越好，特别是在肌酐已经开始升高的情况下，过量摄入蛋白质会加重肾脏负荷。高蛋白的食物包括豆类、牛肉、鸡胸肉。优质蛋白的食物包括：鱼（淡水鱼）、淡水虾、牛奶、鸡蛋。推荐蛋白摄入量为0.6克/公斤体重/天。例如体重为50公斤，每日蛋白摄入量应是0.650=30克。。2、适量饮水，低盐饮食饮水量应根据尿量多少，有无水肿而定。盐的摄入控制每天6克以内。少吃高盐类食物，如腌制品咸菜、腊肉、辣条、薯片等，吃的偏咸，易加重水肿、高血压等情况，不利于蛋白尿的控制。3、低嘌呤饮食动物内脏、海鲜、肉汤都有较高的嘌呤，对肾功能不利，还会引起尿酸增加。4、减少摄入含磷较多的食物动物内脏、豆类与豆制品、坚果类、干菜类（腐竹、木耳、紫菜、海底）5、多吃新鲜蔬菜、全谷物粗粮、水果汤日宁主任医师，博士生导师；李永琪，硕士研究生

 蛋白尿是肾脏病的常见临床表现，患者可在体检时或因其他肾病表现就诊时被检测出蛋白尿。大量蛋白尿时，患者尿中常出现大量持久不易消散的细小泡沫。目前蛋白尿的诊断方法主要包括：1、尿蛋白试纸：试纸是最常用的蛋白尿筛查方法，对大量白蛋白尿有较高的敏感性，但无法检出小分子蛋白。试纸结果和24小时尿蛋白定量的大概对应关系如下表所示：试纸结果 2、尿常规：是蛋白尿筛选的另一常用方法。通过加号的多少来判断蛋白尿的有无并初步粗略评估蛋白尿的程度。需注意的是尿常规也无法检出小分子蛋白，且结果易受尿液浓稀程度影响，若尿检前大量饮水，尿液过度稀释，尿比重偏低，可能出现尿蛋白假阴性，因此需结合尿比重一起分析。3、24小时尿蛋白定量：是检测蛋白尿的“金标准”。通过对一天24小时内尿中蛋白质（白蛋白、球蛋白、小分子蛋白等）总量的测定，可以更精确地量化蛋白尿的程度，为疾病的严重程度提供更详细的信息。24小时尿蛋白定量＞150mg即可诊断为蛋白尿。4、尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：不同于24小时尿蛋白定量检查的耗时及复杂，ACR更简便、精确、快速，仅需留取一次随机尿（晨尿最佳），且不受喝水、尿液浓稀程度的影响。临床上常用于肾脏病高危患者的筛查，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，在尿常规检查蛋白阳性之前，ACR即会增加。ACR正常范围是＜30mg/g，30-300mg/g表示尿中有微量白蛋白，≥300mg/g为临床蛋白尿。5、尿蛋白电泳：可把尿液中的蛋白分为小分子、中分子、大分子三类。根据不同分子量蛋白泳动速率的不同，判断蛋白尿的性质和来源，初步评估肾脏病变的位置及程度。小分子蛋白多见于肾小管疾病，中大分子蛋白多见于肾小球疾病。6、近年来，一些新型尿液标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C等被发现可预测急性肾衰竭，在受损的肾小管细胞中表达升高。7、值得注意的是，并非所有蛋白尿都预示肾脏疾病，需要区分真性蛋白尿和假性蛋白尿、生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。假性蛋白尿常见于：①高比重尿（喝水过少或大量出汗等导致尿液浓缩）；②大量血尿；③碱性尿（一些药物如奎宁丁、嘧啶可使尿液呈强碱性）④阴道分泌物、前列腺液、精液污染；⑤泌尿系统感染；生理性蛋白尿常见于：①一过性蛋白尿：常见于剧烈运动、发烧、脱水或精神紧张。持续时间短，原因去除后蛋白尿即可消失。②直立性蛋白尿：直立或腰部前突时尿蛋白升高，但在卧位时正常，多见于青春期青少年。可通过收集直立位和卧位的尿白蛋白肌酐比值、日间和夜间尿液总蛋白排泄率来诊断。 汤日宁主任医师，博士生导师；陆静，硕士研究生 

尿微量白蛋白就是尿白蛋白或白蛋白尿，之所以叫微量白蛋白尿或微量尿白蛋白，是因为正常人每24小时从尿中排出的白蛋白很少。因为人体尿排出白蛋白，受饮食，运动，喝水，发热等等影响，每次尿中白蛋白的含量不一样，即浓度不同，也就是说每一次尿常规检查尿白蛋白的结果可能不一样，所以临床上常检测24小时尿白蛋白排泄率，即人体一天24小时排出尿白蛋白的总量(mg/d，毫克/天)，或者除以24小时有多少分钟，看一天24小时中每分钟排出了多少白蛋白(μg/min，微克/分钟)。正常白蛋白排泄率＜20mg/d(15μg/min)；健康年轻成人的白蛋白排泄率为4-7mg/d(3-5μg/min)，且随年龄和体重增加而增加。持续白蛋白排泄量介于30-300mg/d(20-200μg/min)被称为尿白蛋白中度升高，以前称为“微量白蛋白尿”；白蛋白排泄量＞300mg/d(200μg/min)则为显性蛋白尿或尿白蛋白重度升高(以前称为“大量白蛋白尿，临床蛋白尿”)，在标准尿试纸中呈阳性。此时，尿蛋白的主要成分是白蛋白。因为常用的尿素（UREA）、肌酐(CREA)在肾小球滤过率下降到50%时才会明显上升，早期或轻度肾功能损害时，由于肾的储备力和代偿力很强，尿素和肌酐可以表现为正常，尿素和肌酐是肾损伤中晚期的监测指标，而尿微量白蛋白则成为肾损伤早期的检测指标。比如糖尿病肾病早期损伤、高血压肾病早期肾损伤、药物性早期肾损伤、肾移植后早期肾损伤等等。值得注意的是，诊断尿白蛋白中度升高(以前称为微量白蛋白尿)需要证实白蛋白排泄增加持续3-6个月。因为发热、运动、心力衰竭和血糖控制不佳、急性感染、药物、脱水状态都可引起尿白蛋白一过性升高因此，发现尿白蛋白高，需要定期复查，特别是尿常规检查发现尿白蛋白升高，要定期复查，进一步行24小时尿白蛋白排泄率检查。

直立性蛋白尿又称为体位性蛋白尿。常见于儿童和青春期。在青少年的发病率约为%-10%。临床常无水肿、高血压、肾功能异常等症状，在尿检时被发现。表现为晨起尿蛋白定性阴性，定量<50mg/8h或<75mg/12h。起床后直立活动后再次检测尿蛋白为阳性。24小时尿蛋白定量极少大于1g/天，白天尿蛋白定量明显超过夜尿蛋白尿定量。直立性蛋白尿的主要成分以白蛋白为主。临床上常采用直立试验进行检查，具体方法为:排空膀胱后，靠墙站立，尽量使双脚和头紧贴墙壁，使得脊柱前凸。保持至少20分钟，检测直立后尿蛋白。如为体位性蛋白尿，应在卧位时尿蛋白阴性，直立试验后尿蛋白阳性。体位性蛋白尿发生机制尚不完全了解，可能的机制为:①直立位脊柱前凸，肝脏向前下方转动，压迫下腔静脉，使肾静脉压力增加，肾小球毛细血管压力升高而产生蛋白尿;②自卧位转为站立位时，腹腔内脏器血流减少，交感张力增高，儿茶酚胺分泌增加，肾素-血管紧张素活性增加，引起肾血管收缩，导致蛋白尿产生;③肠系膜上动脉自腹主动脉发出，与腹主动脉间45°~60°的夹角。左肾静脉自此夹角走行，汇入下腔静脉。在青春期身高快速增长、体型消瘦腹部脂肪量少，缺乏对该处的垫衬、或肾下垂等情况下，该夹角角度变小，左肾静脉受到压迫，为左肾静脉受压综合征或胡桃夹现象。这时左肾淤血，可以出现血尿、蛋白尿，卧位时夹角增部分患者症状可以缓解，表现为体位性改变。本症一般预后良好。Thompson报告43例体位性蛋白尿患者10年的随访结果，29例蛋白尿消失(67.4%)，2例出现持续性蛋白尿，5例有一过性蛋白尿，7例仍为体位性蛋白尿(16%)，肾功能和血压均正常。但是自开展肾活检技术后，发现部分诊断体位性蛋白尿的人肾脏有实质性疾病，如微小病变，局灶性肾炎等。因此体位性蛋白尿的病人需长期随访。诊断本病前应排除其他肾脏疾病，患者应无肾脏病的病史，无其他可导致肾脏受累的系统性疾病，患者无临床症状，即无高血压、尿沉渣异常、肾功能异常、尿路X线异常。24小时尿蛋白定量一般不超过1g，以白蛋白尿为主,且夜间尿蛋白量应小于75mg/12h。

1.24小时尿蛋白定量测定的检查方法是检测肾病患者肾脏1天24小时尿蛋白排泄情况的直接反应，是临床测定尿蛋白的金标准，对肾脏病变的诊断、治疗和预后有着极其重要的临床意义。2.若标本留取不合格，将直接影响到检验结果，从而导致误诊、治疗措施失当等后果。因此，标本留取的准确性对疾病的诊断十分重要。3.如果标本采集不合格，不仅会影响检验结果的及时性及准确性，也给病人及检验人员带来诸多不便和烦恼，增加患者负担。4.24小时尿蛋白定量留标本方法：①.收集时间：从第1天早晨7点排尿后开始计时，持续收集到第2天早晨7点所有尿量。(不一定非要7点，实际是如何时间点，只要是相同时间点对时间点即可，即5点对5点，6点对6点，，，7点是大多数早上起床时间，留最后一次尿后，可以及时送医院来检查)②.收集尿液：第1天早上7点时要排空膀胱，这次的尿液不收集；第2天早晨7点时即使没有尿意，也要排尿一次，并且此次的尿液需要收集，24小时内的每次尿液都要收集，即去头留尾。③.收集尿液的容器要足够大，超市桶装矿泉水的壶比较好，接尿液的容器要是敞口的避免尿液洒漏。要提前清洗干净，放在避光、干燥处，夏天留尿容器放冰箱冷藏或容器外周放冰块(类似超市水果、鱼旁边放置冰块)或者容器放在空调房。④.全部尿液拿医院检查，如果自己家有量杯，也可以自己量总尿量是多少毫升，准确记录尿量毫升数，把尿液一定要混匀后，取部分约30毫升送检，把记录的总尿量一定要准确告诉医务人员。

一直以来，泡沫尿被当做是肾病重要的预警信号！我们也经常呼吁大家多关注小便。可是泡沫尿是怎么形成的？泡沫尿一定是蛋白尿吗？除了蛋白尿，还有哪些情况会形成泡沫尿？我们详细为您解答！一．泡沫尿是如何形成的？泡沫的形成，是由于液体含有表面活性剂，表面活性剂为两亲性的有机化合物。两亲性的意思是有一个亲水端（喜欢和水在一起）和一个疏水端（讨厌和水在一起）。亲水端溶于水，吸附在水的表面，而不溶于水的疏水端聚集在一起，形成一个个泡沫。我们日常生活中常见的泡沫现象，比如肥皂可以形成大量的泡沫，就是因为富含具有清洁能力的两亲性活性物质。还有啤酒，是由于含有从大麦中提取的运脂蛋白，也是这种两亲结构，所以会形成泡沫。当人的尿液中，含有较多的两亲性化合物，就会形成泡沫。泡沫尿是肾脏疾病的常见表现之一，但是泡沫尿并不一定代表肾脏出现问题，也可能与其他疾病或生理因素有关。如肝脏疾病、内分泌疾病、感染等因素导致的尿液成分改变，尿液表面张力增高，容易产生泡沫尿。二．正常情况1、尿道内分泌物多：这种情况还是比较多见的。比如说男性如果尿道中，有精液成分，就会形成泡沫尿。特别是有的人停止性生活时间长，常发生遗精，或者因为经常性兴奋，使得尿道粘液增多，尿液中有形成分增加而使得泡沫增多。2、排尿过急、位置高：排尿急，或者排尿时位置比较高，尿液受到强烈冲击，就有可能形成较多的泡沫。3、尿液浓缩：当喝水少、拉肚子、出汗太多这些情况，使得尿液浓缩，尿液中的一些物质相对就会多，这样也容易形成泡沫尿。4、其他原因：便池中有一些洗涤剂，也会使得泡沫多。三．异常情况1、蛋白尿：尿液中蛋白质多，会出现大量泡沫尿。这种泡沫尿的特点是，泡沫细密、量多，像啤酒泡沫一样，并且过了几十分钟都不消散。蛋白尿是各种肾病患者最常见的症状之一。2、泌尿系感染：发生泌尿系统感染时，由于尿中各种有形成分细胞，或炎症导致的渗出蛋白增加，以及细菌等物质，都会导致尿的表面张力明显增高，可表现为明显的泡沫尿。如果在排尿时发现尿中泡沫增多，持续不散，可以先到医院做基本的尿常规检查，排查泌尿系统问题。3、尿糖增多：尿液中葡萄糖增多，也会产生一些泡沫。最常见于糖尿病患者，因为血糖升高，继发尿糖增多，使得尿中泡沫多。也可以见于一些人因为短时间进食大量的碳水化合物，或者静脉输入大量的葡萄糖，出现一过性的尿糖增加而使得尿中泡沫多。4、肝脏疾病肝细胞受损如肝炎，或者胆管、胆囊疾病导致胆道梗阻时，肝细胞内或胆管内的胆红素就会漏到尿中形成泡沫尿。同时，患者还可能伴有黄疸等肝脏疾病的症状。尿常规检查发现尿胆红素阳性。5、一些少见病：比如膀胱结肠瘘。四．那到底应该怎么鉴别泡沫尿呢1.看泡沫时长正常的泡沫尿，在出现1-2分钟内就会消失。但如果尿中的泡泡比较浑浊，很久也不消失，甚至像啤酒那样，则很可能是蛋白尿引起的，可能与肾小球肾炎（急性、慢性）、肾病综合征、糖尿病肾病、免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮等）、高血压肾病等疾病有关，建议尽早去医院检查。2.看透明度正常尿液澄清透明，如排出的尿液呈混浊状，静止后均匀沉淀多半为盐类尿，除与饮食有关外，注意是否伴有砂粒状物，如有可判断为结石。如果尿液呈脓样混浊，多伴有絮状物，称脓尿，是泌尿系统感染的征象。3.尿中泡沫的大小、数量自己鉴别的最好方法是，取一个透明容器装入尿液，用手来回振荡。一般来说，如果泡沫较大或大小不一，持续时间较短，身体就没有问题，无须过度紧张；如果尿液表面出现细小而经久不消的泡沫，为疑似蛋白尿。上图这种基本是生理性的像上图这种，泡沫非常细小，同时能分好多层，长时间不消失的，多是病理性的，上图是肾病综合征患者的尿液。4.泡沫尿和蛋白尿的区别蛋白尿是一种检查结果，而泡沫尿是一种症状表现。蛋白尿是指尿液中出现蛋白，尿液中蛋白含量比较多时，排尿时尿液中会出现比较细小的泡沫，久久不能消失，即泡沫尿。而泡沫尿是指排尿时，尿液中存在泡沫，泡沫可能持续时间比较短、可能持续时间较长，原因包括蛋白尿、糖尿等因尿的表面张力升高引起的现象。一般大量蛋白尿时可表现为泡沫尿，但泡沫尿不一定是蛋白尿。5.尿液检测尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐比以及24h尿蛋白定量等尿液检测是判别泡沫尿是否为病理性最有效且准确的手段。