胆道肿瘤

度伐利尤单抗（英飞凡）是一种选择性、高亲和力、人源性IgG1单克隆抗体，能阻断程序性死亡配体-1（PD-L1）与程序性死亡蛋白-1（PD-1）及CD80的结合，从而使得T细胞能够识别和杀灭肿瘤细胞，可以有效阻断肿瘤免疫逃逸。2019年12月在国内获批上市，是国内第一款获批的PD-L1免疫治疗药。获批用于不可切除、III期非小细胞肺癌患者的治疗。新近试验表明，度伐利尤单抗在晚期胆道肿瘤治疗也是较好的疗效。TOPAZ-1（度伐利尤单抗联合化疗）是10来年首个免疫治疗药物取得BTC治疗阳性结果的全球三期研究TOPAZ-1双盲设计，全人群获益，尤其是亚裔人群获益更大（中位OS达到13.6个月）相比对照组，实验组的ORR，PFS，OS显著提升，2年OS率是化疗的2.5倍相比对照组，实验组的不良反应发生率没有增加，起效时间更快因此，2022CSCO晚期恶性胆道癌治疗指南新增度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂为I级推荐

发生在上中腹部的癌症恶性程度都极高，肝胆胰肿瘤轮番霸占“癌中之王”的称号。胃癌则是消化道肿瘤中预后最差的，晚期胃癌五年生存率仅有4%。胃癌不仅发病率高，还具有明显地域差异，世界上高发和低发地区的发病风险相差达到15～20倍，高发地区集中在东亚，韩国是全球胃癌发病率最高的国家，其标化发病率高达39.6/10万。中国则占到了全世界44.1%的新发胃癌病例和49.9%的胃癌相关死亡病例。目前，全身化疗仍然是晚期胃癌治疗的基石，但治疗模式已经向多学科综合治疗转变，包括转化治疗、手术治疗、放射治疗、靶向治疗和免疫治疗。目前对胃癌的药物治疗主要包括化疗药物、分子靶向药物和免疫治疗药物。一、二线化疗药物包括奥沙利铂、氟尿嘧啶类、紫杉类、伊立替康和蒽环类药物，靶向药物主要集中在抗HER2和抗血管生成药。免疫治疗目前还是PD-1抑制剂用来治疗dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多药的综合治疗，晚期胃癌患者的中位总生存时间也仅刚刚超过1年，亟需开发新的、有效的治疗方法。CAR-T，全称“嵌合抗原受体T细胞免疫疗法”，是通过从癌症患者身上分离免疫T细胞后，用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞并且同时激活T细胞的嵌合抗体（CAR），然后将改造过的T细胞在体外培养，大量扩增后回输到患者体内，输注后的T细胞还会在患者体内增殖，并杀死具有相应特异性抗原的肿瘤细胞。CAR-T疗法作为一种靶向性的细胞治疗，在白血病领域临床试验取得了﹥90%完全缓解率（CR）的惊人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T疗法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead，即成了第一个细胞免疫疗法治愈的儿童白血病患儿。但CAR-T治疗在实体瘤中的临床应用中，却受到了很大挑战，主要与理想抗原缺乏、T细胞迁移和渗透肿瘤能力不足、癌细胞不断进化及免疫抑制肿瘤微环境等众多因素有关。近年来，为更好让CAR-T细胞对实体瘤发挥杀伤作用，多种改进方式已得到开发，CAR-T治疗不断在更新换代，全球癌症领域CAR-T研究方兴未艾。研究发现，Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、胆道肿瘤等组织中普遍表达。胃癌总体阳性率超过70%，其中弥漫性胃癌的Claudin18.2阳性率强度比肠型高。胰腺癌（导管腺癌）的Claudin18.2阳性率为80%。胃癌（淋巴结转移）的Claudin18.2阳性率为66%，胃癌（卵巢转移）的Claudin18.2的阳性率高达96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃组织之外的其他正常组织中无表达。因此，Claudin18.2应该是胃癌和胰腺癌的良好靶标。南京传奇生物科技有限公司是国内CAR-T细胞疗法的先行者，传奇的LCAR-B38MCAR-T产品是中国首个被CFDA批准开展注册临床研究的CAR-T品种，在复发或难治性多发性骨髓瘤的CAR-T治疗开发上取得了令人瞩目的临床疗效。LCAR-C18S是传奇公司研发的靶向Claudin18.2自体CAR-T细胞制剂，有望成为针对胃癌、胰腺癌等实体瘤的CAR-T细胞疗法。目前，针对claudin18.2的药物开发中进展最快的是德国Ganymed公司开发的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一种人鼠嵌合型抗体，能特异性靶向Claudin18.2亚型的单抗，FAST随机Ⅱ期临床研究显示，标准化疗基础上增加抗Claudin18.2靶向治疗，能改善Claudin18.2表达阳性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，国内科济公司的AB011、迈博斯生物的TST001、奥赛康药业的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2细胞疗法，都已获准在中国开展I期临床试验。如果您是已经手术切除的胃癌、胆道肿瘤、胰腺癌等实体瘤患者，不幸又出现了肿瘤转移或复发，或者一开始肿瘤就有转移而一线治疗失败的，可以考虑来参加靶向Claudin18.2的CAR-T细胞治疗，记得带上至少6张病理组织白片以作检测。有的人会问，CAR-T细胞治疗从单采到输注治疗，一般都要3～4周的时间，加上筛选期的时间，至少要两个多月，会不会因为这么长时间不治疗出现肿瘤进展？对此，该试验允许筛选期内进行抗肿瘤桥接治疗，筛选成功的，只要在单采前达到规定的药物洗脱时间就可，充分保护了受试者的权益。我们医院正在开展的一项评价靶向Claudin18.2的CAR-T细胞制剂LCAR-C18S治疗晚期胃癌安全性，耐受性和有效性的开放性I期临床研究，如果有需求，自愿参加，请及时联系。

IPNB是一类少见疾病，相当一部分外科医生，病理科医生，甚至影像科医生都不熟悉，导致术前诊断困难，或者遇见的时候措手不及。但IPNB疾病特点鲜明，处理有其特点。 笔者近2年处理肝内胆管乳头状肿瘤3例，有一些经验体会。 在前面笔者已有对其专门论述的情况下（链接：https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8566587085.html） 笔者专门总结了相关诊治经验，请阅读PDF文档

肿瘤的诊疗进入了精准医学时代，创新性临床试验则分为Basket Trial（篮式研究）和Umbrella Trial（伞式研究）。篮式研究就是采用针对某靶点的一种药物来治疗带有这种靶点的不同肿瘤，也就是“异病同治”，比如乳腺癌、胃癌、胆道肿瘤、尿路上皮癌等，都有一部分患者出现Her-2阳性，针对这部分患者采用抗Her-2治疗往往能取得更好的疗效。伞式研究则是针对某一种肿瘤的不同靶点，采用相应的药物来治疗，即“同病异治”，比如非鳞非小肺癌，靶向EGFR、KRAS、ALK、MET等驱动基因突变的药物，治疗具有这类基因突变的肺癌都会取得满意的效果。今天介绍一种新型的Her-2抗体偶联药物RC48-ADC，注射用维迪西妥单抗，其结构包括人源化抗Her-2免疫球蛋白（IgG1）、连接子缬氨酸-瓜氨酸（V-C）和微管抑制剂MMAE。通过2个主要途径发挥抗肿瘤作用：一是通过抑制Her-2激活的下游信号通路（如PI3K/AKT）而干扰细胞的转录、生长和增殖等作用；二是小分子MMAE的干扰微管形成作用，主要表现为使微管解聚从而诱导细胞周期阻滞在G2/M期。此外，体外研究已证明RC48-ADC对Her-2过表达的癌症细胞发挥抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）而起到肿瘤抑制作用。在已经完成的乳腺癌、胃癌、尿路上皮癌临床试验中，RC48不仅对传统意义上的HER-2阳性（IHC 2+/FISH+或IHC 3+）有效，疾病控制率DCR在90%左右，客观缓解率ORR超过50%。即使是Her-2低表达的肿瘤（IHC 2+/FISH-或IHC 1+），RC48仍然有效。主要的不良反应为肝功能损伤、骨髓抑制、外周神经毒性，多数为轻到中度。来看看RC48-C005临床试验中两例转移性尿路上皮癌受试者，就会对其疗效有一个直观的印象。第一例，63岁男性，2018年5月21日出现肺、肝、骨多处转移，HER-2免疫组化IHC 3+，筛选成功入组用药，6周后的第一次肿瘤评估就出现了PR，他的靶病灶总径缩小了68%，非靶病灶没有进展但也没有消失，没有新发病灶。12周后靶病灶太小不能精确测量了，按照RECIST 1.1标准记为5mm，一直持续到试验结束。第二例，64岁男性，2018年7月26日基线增强CT显示双肺、肝多处转移，HER-2免疫组化IHC 2+、FISH阳性，筛选成功入组，2018年8月8日首次给药，末次用药2019年5月28日。也在6周后的第一次肿瘤评估就出现了PR，其中的肝转移瘤在增强CT上硬是找不到了，到2020年5月6日试验结束时，疾病都控制良好。因为这两例患者都是在6周就出现了转移瘤的退缩，持续时间长，而且不良反应轻微，患者的生活质量好，完全恢复到手术后的状态。正因为RC48优越的临床疗效，又无严重不良反应，2020年9月，美国FDA就授予了维迪西妥单抗突破性疗法认定，适应症为Her-2表达的（IHC 2+或IHC 3+）局部晚期或转移性尿路上皮癌二线治疗。11月，在美国获批针对晚期或转移性胃癌以及胃食管结合部腺癌的临床试验许可。同时，FDA还授予维迪西妥单抗治疗胃癌适应症的快速通道资格。民族医药企业研发的好药当然应惠及中国患者，中国国家药监局药品审评中心（CDE）已经公示，将“注射用重组人源化抗Her-2单抗-MMAE偶联剂”（RC48）拟纳入突破性治疗品种，拟定适应症为Her-2过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌患者（包括膀胱、输尿管、肾盂及尿道来源），且为既往经过化疗失败后进展的患者。Her-2过表达定义为经IHC检测原发灶或转移灶肿瘤组织Her-2表达为IHC 2+或IHC 3+。2020年12月24日，RC48成为中国首款被纳入突破性治疗的ADC药物依据篮式研究，RC48完全可能适应于Her-2高表达或者低表达的恶性胆道肿瘤，为长期难以疗效突破的部分胆道肿瘤患者带来福音。上海市东方医院正牵头开展的“RC48-ADC单药用于一线化疗失败的Her-2过表达型局部晚期或转移性胆道癌（BTC）患者的前瞻性、开放、单臂、多中心的临床研究”就是针对Her-2免疫组化2+或3+的一线化疗失败的晚期胆道肿瘤，如果符合以下基本条件，请及时联系周俊医师（zhoujun_yishi）。基本条件：1、经组织病理学和/或细胞学确诊为不可切除、局部晚期或转移性胆道癌（包括肝外胆管癌、肝内胆管癌、胆囊癌和壶腹癌）患者；2、能够提供Her-2检测的肿瘤原发或转移灶标本，且由中心实验室确认为Her-2为IHC 2+或3+）；3、一线化疗失败的患者；4、年龄≥ 18岁；ECOG评分≤ 1；5、适当的心、肝、肾和骨髓功能。

肝胆肿瘤的治疗肝胆肿瘤的治疗是以手术为主的综合性治疗。疫情期间，合理膳食对肿瘤患者大有益处肝胆肿瘤，恶性程度高，往往导致肿瘤患者免疫力低下；而肿瘤治疗本身，往往也会对的免疫功能造成损害；免疫功能的缺失，将导致患者对新冠肺炎更加易感，且病重率高、病死率高。疫情期间肝胆肿瘤患者膳食建议一、消除饮食误区二、膳食基本原则① 营养充足、均衡饮食② 低脂饮食③ 合理蛋白质饮食④ 少量多餐饮食⑤ 富纤维素饮食⑥ 适当补充维生素⑦ 少喝各种饮料，避免饮酒三、黄疸病人推荐食物① 充足的水分：2.5L/天以上，有助于清除肝脏代谢性产物、胆汁排出，促进消化。② 新鲜的水果、蔬菜：蔬菜大于500g/天，水果2种以上，可减少脂肪的吸收，从而减低血脂和减少胆固醇形成。③ 粗粮谷类：小麦、玉米、荞麦、燕麦、薏苡仁、亚麻籽、豆类、红薯等，含健康的脂肪、纤维、矿物质，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 含胆固醇高的食物：动物内脏、蛋黄等，300g/天以下，减轻肝脏负担，减少胆汁形成。② 高脂肪食物：油食炸品、肥肉等，不利于消化，胆汁生成增加。③ 坚果类：开心果、核桃等，增加肝脏负担，促进胆汁分泌。④ 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能开胃、增加食欲，促进胆汁分泌。⑤ 熏制食品、罐装食品、加工食品：防腐剂多，损害肝功能。四、转氨酶异常患者推荐食物① 适量优质蛋白质饮食：鱼类、豆制品、奶类等含有丰富的蛋白质，易消化吸收，有利于肝脏的修复。② 新鲜的水果、蔬菜：柑橘、苹果、葡萄、猕猴桃、荔枝枣、香菇、黑木耳、金针菇、海带、紫菜等，含有多种维生素及必需氨基酸，可提高免疫力，对降酶有一定作用。③ 粗粮谷类：小麦、玉米、荞麦、燕麦、薏苡仁、亚麻籽、豆类、红薯等膳食纤维，可有效带走肠道内食物残渣，减少腐生菌分泌的毒性物质吸收，减轻肝脏负担。少吃食物① 高脂肪、高胆固醇高的食物：油炸食品、肥肉、动物内脏、蛋黄等，加重肝脏负担，肝功能受损。② 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能开胃、增强食欲，但能使肝细胞受损，转氨酶升高。③ 酒：过量饮酒能加重肝脏负担，肝功能受损，转氨酶升高。五、肝硬化患者推荐食物① 优质、高蛋白食物：鸡蛋、牛奶、牛肉、鱼、虾等，可以维持白蛋白水平、促进肝细胞修护。② 高纤维素食物：水果、蔬菜、谷类、菌菇类等，可减少脂肪的吸收，从而减低血脂和减少胆固醇形成。③ 富维生素食物：新鲜蔬菜、新鲜水果、谷类等，参与肝脏代谢，保护肝细胞、促进肝细胞再生。④ 粗粮谷类：小麦、玉米、豆类、红薯，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 高脂肪食物：油食炸品、肥肉、动物内脏、蛋黄等脂肪、胆固醇高，增加肝脏负担。② 加工食品：熏制食品、罐装食品、袋装食品等：防腐剂多，吸收入肝易损害肝功能。③ 避免饮酒：过量饮酒，损害肝细胞，加速肝纤维化。六、腹水患者推荐食物① 高蛋白食物：鸡蛋、牛奶、牛肉、鱼、虾等，可以维持血浆白蛋白水平，减少腹水生成。② 高纤维素食物：水果、蔬菜、谷类、菌菇类等，可减少盐的摄入，减轻腹水形成。少吃食物① 过咸食物：熏、烤、腌泡等食物含盐量高，食用过多易导致水钠潴留，加重腹水形成，建议食盐量 2-3g/天。② 酒、水：大量饮酒、饮水可加重腹水形成，建议饮水量1000ml/天以下。七、胃底食管静脉曲张患者推荐食物① 软质、半流质食物：肉粥、蒸蛋、汤面 、馄饨、蛋糕、菜泥、云吞、芝麻糊、榨果汁等，营养好、吸收好，能减少对消化道损伤。少吃食物① 坚果类：核桃、花生、开心果、苹果、梨等坚硬食物，易损伤消化道，使胃底食管静脉破裂出血。② 隐形骨肉：鸡块、鱼、虾等，进食过快，易吞入骨刺划破曲张静脉出血。③ 酒：饮酒易导致本曲张的静脉破裂出血。八、肝性脑病患者推荐食物富含纤维素类食物：水果、蔬菜、谷类、菌菇类等，增加人体碳水化合物，刺激肠蠕动，降低肠道酸碱度，减少肠道氨的产生、吸收。少吃食物高蛋白食物：奶类、瘦肉、牛肉、羊肉、鸭肉、鱼、虾等，易使肠道产氨增加，导致肝性脑病的发生。

来源：“中日医院肝胆胰疾病诊治中心”微信公众号 作者：杨志英、杨猛、周雷、徐力、司爽、赵瑾、刘海斌 新冠肺炎疫情使一切诊疗路径都发生了天翻地覆的改变，一时间，除防疫以外的医疗工作都受到了巨大的冲击。 为了有效地阻击新冠肺炎的蔓延，我们必须把有限的医疗资源投入到抗击新冠肺炎的战争中，而这无疑会使很多肿瘤患者无法按照原定计划进行肿瘤外科根治性手术，患者和家属也许不能理解为什么会这样，这样做是有原因的。 在疫情没有得到控制的时候，会有大量的处于潜伏期的病毒携带者，一旦携带者进行了手术或来照护探望手术病人，手术患者在术后免疫力下降的情况下，很大几率会引起感染。一旦感染，病情会加重、死亡率会升高。 一旦病毒携带者进行手术，就可能会造成手术间污染及医务人员感染，会导致严重的医源性交叉感染，危害巨大！ 目前国内医院的条件普遍达不到单人病房，多个手术病人在同一病房，一人感染或携带病毒，病房会发生聚集性传播，危害极大！ 在疫情期间，公民献血几乎停止，血源极度缺乏，连保证抗疫都很困难，更别提为择期、限期手术作保障了。没有血液就无法保证处于手术期病人的安全，如果患者因在手术期没有血源供应而去世，我相信不论是医护人员还是家属都是无法接受的。 尽管有这么多的原因，做不上手术仍会让诸多患者及家属心急如焚，焦虑和恐惧一并袭来，各类问题接踵而至。 “我已经确诊了，需要尽快手术！”“这么等下去肿瘤会不会快速长大甚至转移，错过了最佳治疗时机？”“我的化疗已经推迟一周了，再推迟效果就不一样了！”…… 对普外科肿瘤病人，我们能为你做什么？真的只能坐以待毙？没有办法帮助病人吗？当然不是，我们为不同的肿瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能为你做什么？我的普外肿瘤病人”，共分“肝胆胰肿瘤篇”、“乳腺、甲状腺肿瘤篇”及“胃肠肿瘤篇”，希望能够对肿瘤病人有所帮助。 1. 本建议是在病人已排除新冠病毒感染的基础上（确诊或疑似病例按防疫要求处理） 2. 仅对已确诊病例的建议 一、乳腺、甲状腺肿瘤篇 乳腺及甲状腺的恶性肿瘤是一类治疗效果较好的疾病。乳腺癌的治疗手段多样，虽然手术是乳腺癌的首选治疗方法，但也有很多其他手段可以暂时控制肿瘤的发展。而甲状腺癌的发展就更为缓慢，大多数病人延缓手术2-3个月对预后的影响较小，完全不必急于在这疫情高危时期进行手术。对于乳腺及甲状腺肿瘤，在治疗之前先要明确以下几方面： 肿瘤病理分型、有无转移，判断大致临床分期 患者身体情况，能耐受怎样强度的治疗 预期可以采用的治疗方式 为了明确以上情况，通常需要进行多项检查。在尚未明确下一步治疗开始时间之前，可以联系主管医生，合理安排时间，在门诊集中完成必要检查，为下一步肿瘤治疗做好准备工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性发病率第一的肿瘤，但治愈率很高（文献报道平均五年生存率达85%以上），可见多数乳腺癌生长速度相对缓慢，因此适当延缓手术和治疗并不会导致预后的明显差别。 在疫情发生的特殊时期，我们建议： 1.与主管医生保持沟通，充分相信医生对病情的判断和把握，未确诊的病人先完善相关检查，已确诊的可以完善其他的治疗前必须的评估，合理安排检查时间，检查期间注意防护，避免多次出入医院等容易发生交叉感染的情况发生； 2.高度可疑患者可在有条件的科室行术前穿刺等检查以明确诊断，因病理检查常常需要等待较长时间（7-14天左右），可利用疫情防控减少人员流动的时期等待病理； 3.若已经确诊，但由于客观条件限制近期无法进行手术治疗时，可对病理类型适合的患者进行术前辅助治疗（即把术后治疗合理提前至术前进行），如化疗、内分泌治疗或者靶向治疗，可以在达到对病情控制的同时评估这些药物治疗效果，可以在后续治疗过程中作为用药的参考以便及时进行调整。同时可以提高乳腺癌的手术根治率及保乳率。 4.已经开始化疗的患者如果无法按时进行，可选择就近治疗或者适当延迟治疗；对于化疗间歇期出现的不适，可以就近完善基本检查及采取相应治疗，在不方便出行时考虑网上就诊或者电话联系医生，可以解决大部分常见的问题并避免人员流动。 2.甲 状 腺 癌 甲状腺癌90%以上的病理类型是甲状腺乳头状癌，这是一种相对惰性的肿瘤，早期发生远处转移的几率很低，尤其是直径1cm以内的肿瘤，它被称作甲状腺微小乳头状癌，除手术之外，一部分病人也可通过密切观察进行保守治疗。 因此，在疫情特殊时期，对于符合条件的微小癌患者，可以暂时不必急着进行手术治疗，在密切观察过程中根据复查情况及时调整治疗策略。 如果是比较严重的甲状腺肿瘤，合并如下情况可以考虑尽快就诊处理： 1.甲状腺过于肿大压迫气道引起呼吸困难者，急诊就诊优先保证气道通畅性。 2.合并严重甲状腺功能亢进者，可于内分泌科就诊先行药物控制，同时为后续手术治疗做准备，避免手术时甲状腺危象等严重手术并发症发生； 3.有全身转移灶且有症状者，就诊肿瘤科行对应治疗控制肿瘤进展，改善症状。 乳腺及甲状腺恶性肿瘤虽然是可以限期治疗的疾病，也会有突发情况，需要急诊处理：腰椎骨转移导致腰椎骨折，引起腰痛、截瘫；肿瘤脑转移，可引起颅内压升高、瘫痪等，如果出现这类情况，要快速就近就诊，最好联系救护车转运。 二、肝胆胰肿瘤篇 肝胆胰肿瘤都是发展速度快、恶性程度高，都是等不得的肿瘤，可能两三个星期的延误都会导致病情的巨大变化。而且肝胆胰肿瘤的手术都是难且大的手术，手术风险高、创伤大、围手术期并发症多，对病人的机体影响大、术后病人免疫力下降明显。 在这段特殊时期，肝胆胰肿瘤病人怎么办？该如何处理？ 1.肝 脏 肿 瘤 （1）良性肿瘤：包括血管瘤、局灶结节样增生（FNH），以及肝囊肿等。不必在这个时候来医院就诊治疗，延期个半年一年对病人不会有什么影响！当然急诊情况除外，如破裂出血、感染脓肿等。 （2）恶性肿瘤：如肝癌，可以先行介入治疗+靶向药物治疗，治疗和控制肿瘤的发展；靶向药物可以选择索拉菲尼、乐伐替尼或瑞戈菲尼等。对于肝内胆管细胞癌，介入治疗效果不佳，可以先选用全身化疗或+靶向治疗。 2.胆 道 肿 瘤 （1）胆道肿瘤通常会因胆管梗阻而出现梗阻性黄疸，这是首要的工作是疏通胆道，方法有内镜ERCP或介入PTCD放置胆道支架，解除黄疸、恢复肝功能。 时间大概需要2-3周。当然很多医院因防疫的原因，已经暂停内镜检查和治疗，PTCD介入治疗就成为不二的选择。 （2）如果2-3周后还无法手术，这时可以根据病人的肝功情况及体力状况先做手术前的化疗（又称新辅助化疗）。 一般可以做4-6个疗程，时间大概需要2-3个月。 3.胰 腺 肿 瘤 （1）胰头肿瘤会出现类似胆管癌的梗阻性黄疸，首先也是ERCP或PTCD减黄恢复肝功能。 （2）对已减黄的胰头癌或胰体尾癌，术前化疗+手术切除+术后化疗的治疗模式已经在国内外得到越来越多的关注与认可，在美、欧、日等国家，术前的新辅助化疗模式已经成为胰腺癌的首选方式。 有患者及家属提出如果化疗期间出现肿瘤进展怎么办。国外大量的研究已经证实，对化疗不敏感的胰腺癌，手术后的效果也极差，通过化疗有效可以选择出手术效果最佳的病人。 三、胃肠道肿瘤篇 胃肠道肿瘤是普外科较多见的消化系统肿瘤，随着肿瘤生长，会出现便血，黑便，或消化道梗阻症状，并出现局部及远处转移。在常规情况下，首选以外科手术为主结合化疗及放疗的综合治疗。但在新冠疫情爆发这段特殊时期里，胃肠道肿瘤患者该如何度过这段时间？ 1.胃 癌 在没有胃出血，能够正常吃饭，病人的身体状况及各项化验指标允许的情况下，可给与新辅助化疗，这是在手术之前进行的化疗，一般3个疗程，时间大约2-3个月。通过化疗，能够缩小病灶。 如果有转移也可能使转移的淋巴结缩小和消失，降低胃癌的分期。 推荐方案：替吉奥/卡培他滨+奥沙利铂，联合用药。 如果不能来医院输液，可以在医师的指导下采取在家口服替吉奥或卡培他滨的单药化疗方案。 2. 结 直 肠 癌 若能够正常排便，身体条件允许，同样推荐行新辅助化疗，让肿瘤得到有效的控制及治疗，等待这段特殊时期过去。常用的是Folfox联合化疗方案，或根据具体病理分型及分期，设计其他化疗方案。 直肠癌一般是新辅助放化疗，如单用化疗，考虑化疗方案以Folfox为宜，如无法来医院输液治疗，可在家口服单药卡培他滨。 3. 其 他 （1）恶 性 消 化 道 间 质 瘤 对于胃肠道间质肿瘤，因其发展缓慢，可服用靶向药物（如格列卫）治疗，控制肿瘤进展。 （2）良 性 胃 肠 道 肿 瘤 如肠息肉等疾病可以继续观察等待，观察期间不需要化疗，同时也并不需要着急手术。 （3）术前化疗方案及剂量 具体的化疗方案和剂量由医生根据患者病理及分期进行调整。但考虑到为了避免多次到医院增加感染几率，应以居家口服化疗药为主，并根据医院及住院条件决定是否联合静脉输液化疗。如果患者身体条件差，或化疗副反应剧烈，无法耐受化疗，则不推荐上述治疗方案。 （4）以下情况需到医院急诊处理 若患者在化疗或观察期间，出现呕血，黑便，恶心呕吐，无法进食，肛门不排气不排便，剧烈的腹痛，肿瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情况，则无法继续等待，应立即来急诊行手术治疗 （5）肿瘤患者复查 已经手术的病人，术后复查依旧重要，但毕竟三甲医院病人太多，甚至排队等候的时间都会增加感染新冠的风险。 因此如果条件允许，可以选在当地医院非新冠定点医院完成各项化验及影像检查，有了结果后与主治医生联系，把检查结果通过网络手段(微信、网络医疗咨询平台等)提交给主治医生，完成复诊和评估。 【温馨提示】 1. 建议措施均是在新冠状病毒期间的临时替代及保守治疗，并不代表标准的肿瘤治疗方案，一旦疫情得到控制，应立即来院调整治疗方案。 2. 患者在家期间也一定做好个人防护，注意饮食及保暖。 3. 病人的护理应由家里专人护理，避免病人接触过多或任何可疑感冒发烧的亲友。 4. 患者在口服化疗药期间，应定期门诊行血液学检查，监测化疗的副作用，如贫血，白细胞降低，凝血异常等情况。如果持续加重，可能需要停止服用化疗药物。 5. 化疗期间，患者抵抗力会下降，增加感染机会，故除外必要的身体检查外，避免来医院，门诊药物由家属来取药。 6. 患者还应定期门诊行影像学检查（CT或核磁），评估化疗药对肿瘤的疗效。如果化疗期间，发现肿瘤持续生长，可能需再次调整化疗方案。 7. 患者在服药期间，有任何异常感觉或不适应可通过网络平台及时联系医生，由医生来判断进一步的治疗方案。

很多胆道术后放置T管的患者，由于需要带T管回家，出院后2个月左右再返院拔除T管，所以在离院的这段时间内，防止T管滑脱及相关不良反应，就显得极为重要。在出院的时候，我们已详细地将T管的相关事宜告知，但随着时间延长，有很多细节患者有可能会遗忘，而导致出现不良反应。那对于患者来说，要怎么样做才能达到医生要求呢?不用急，只要做到以下几点：1、 T管可以起到胆道减压的作用，同时为后续的胆道镜检查及残留结石取石提供一个通道，所以T管非常重要，请广大病友注意保护。2、 出院后1周以内，可以尝试将T管夹闭，不让胆汁流出来。初期患者可能会出现腹胀不适，这时可以放开，反复尝试几次后，最终达到持续夹闭均无不适的程度。如一开始夹闭后就无不适，那就持续夹闭不放开。将引流袋卷起，固定于T管出口处，胶布妥善固定好。这样直到我们通知返医院拔除T管为此。3、 T管需要摆放在身体里起码2个月，给患者生活带来一些不便，尤其是天热时，无法洗澡，但对一般性的外出活动及工作均无影响，请广大病友放心。出门时将T管和引流袋贴身固定好，外面套上外套，其他人并不会觉察出，所以不用担心。4、 睡觉时应注意，切勿迷糊中不小心将T管拔出。建议睡觉时上身穿睡衣，并塞入裤子里，扎紧，这样双手就接触不到T管了。5、 T管管口应保持清洁干燥，夏天建议1周局部换药1次，冬天2周换药1次，可就近在社区卫生服务中心换药，更方便。我们也欢迎病友回到我们医院来复诊，同时换药。6、 如T管不慎脱出，应第一时间与我们联系，以最快速度来我院或在当地医院尝试重新置入T管。超过3小时，T管窦道就闭死了，再想重新插入T管就非常困难了。如果胆总管或肝内胆管仍有结石，需要通过术后胆道镜取石，而T管已脱出无法重新置入，后续的治疗将十分被动。切记！

免疫检查点抑制剂在黑色素瘤、肾癌等取得了令人惊讶的疗效，免疫治疗再次成为肿瘤治疗研究的热点。鉴于胆道肿瘤的高异质性及突变负荷较高，免疫治疗在胆道肿瘤应用有光明的前景。免疫治疗是继手术、化学治疗、靶向治疗和放射治疗后的又一重要的抗肿瘤手段，成为攻克恶性肿瘤的新希望，被普遍认为是肿瘤治疗史上的里程碑之一。胆道肿瘤恶性程度高，临床发现时大多中晚期，手术根治率很低，造成了胆道肿瘤总生存期在一年左右，甚至低于肝癌。随着分子靶向治疗和免疫治疗尤其是免疫检查点抑制剂获得诺贝尔医学奖后，在胆道肿瘤治疗亦逐步开展，给我们带来了一丝曙光。胆管癌的早期诊断除了影像学检查和临床表现外，没有特异性很高的肿瘤标志物，目前依赖于血CA19-9联合CEA、CYFRA21-1和MMP-7等，特异性和敏感性均不尽人意。液体活检的兴起给早期筛查胆管癌提供新的手段，考虑到胆道肿瘤复杂性和活检的难度，液体活检有望辅助疾病诊断及治疗方案的调整。随着医学进入精准治疗时代，胆道肿瘤诊治从以前结合CT片子进行手术探查、术后没有什么后续治疗的时代过去了。影像学技术尤其是三维重建的广泛应用帮助外科医生术前精准定位进而精准手术规划手术范围，很好的提升了胆道手术的安全性和治疗效果。胆道手术可能涉及肝脏、胰腺甚至胃十二指肠，手术根治性是治愈的唯一途径，手术彻底的同时又要保护周围主要脏器的功能。不能手术者可考虑经血管介入栓塞化疗以及放疗等辅助治疗。术后的辅助治疗也进展迅速。吉西他滨/顺铂或者吉西他滨/替吉奥是胆道肿瘤的一线化疗方案，但是疗效欠佳。依赖于精准检测技术的胆道肿瘤分子分型，帮助免疫治疗、靶向治疗的优势人群带来可预期的生存获益，是肿瘤治疗新的革命。仑伐替尼联合PD1显著延长胆道癌患者总生存期和无瘤生存期，尤其是PD-L1高表达或肿瘤负荷高的患者更受益。但是目前治疗疗效还不令人满意，彻底治愈肿瘤是比较困难的，最理想的发展方向是注重联合治疗，探索联合化疗药物或者交叉联合是胆道肿瘤的未来。

今天上午门诊过程中，有五个是有关胆红素不正常的，大家都非常紧张，所以在这里为大家梳理一下。 总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。 血清中的胆红素大部分来源于衰老红细胞被破坏后产生出来的血红蛋白衍化而成，在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素，未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素，二者的和就是总胆红素。　 临床上胆红素主要用于诊断肝脏疾病和胆道梗阻，当血清总胆红素有很大增高时，人的皮肤、眼睛巩膜、尿液和血清呈现黄色，故称黄疸。当肝脏发生炎症、坏死、中毒等损害时均可以引起黄疸，胆道疾病及溶血性疾病也可以引起黄疸。 以直接胆红素升高为主常见于 、胆道梗阻（胆道肿瘤、胆石症）等。 以间接胆红素升高为主常见于溶血性疾病、新生儿黄疸或者输血错误等。 肝炎与肝硬化病人的直接胆红素与间接胆红素都可以升高。 总胆红素增高，见于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症。红细胞增多症、新生儿黄疸、内出血、输血后溶血性黄疸、急性黄色肝萎缩。先天性胆红素代谢异常（Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征）、果糖不耐受等，以及摄入水杨酸类、红霉素、利福平、孕激素、安乃近等药物。 间接胆红素(IBIL)偏高见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血、脾功能亢进、恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铅中毒、新生儿生理性黄疸、药物性黄疸、体质性黄疸、哺乳性黄疸等。 总胆红素和非结合胆红素增高，见于溶血性黄疸；总胆红素和结合与非结合胆红素均增高，见于肝细胞性黄疸；结合胆红素与总胆红素的比值，＞35％为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值＜20％为溶血性黄疸。 直接胆红素偏高的危害常有两种表现形式： 1）肝炎性黄疸，此时间接胆红素和直接胆红素都偏高。多见于急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黄疸，直接胆红素偏高，多见于肝癌、胰头癌、胆石症等。 此外，还有一系列的家庭遗传性胆红素代谢异常的疾病，是基因里面缺少胆红素代谢的酶所引起的。以后有机会再详细讲解一下吧！敬请期待！