胆管结石

胆总管结石的治疗方案主要有以下几种： 一、保守治疗 如果患者病情较轻，结石较小，可先采取保守治疗。 1.饮食调整：避免高脂肪、高胆固醇食物，以减少胆汁分泌和胆囊收缩，减轻胆管压力。2.药物治疗：-解痉止痛药物：可缓解胆管痉挛引起的疼痛，如山莨菪碱等。-利胆药物：促进胆汁分泌和排泄，有助于结石排出，如熊去氧胆酸等。 二、内镜治疗 1.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）：通过内镜将十二指肠乳头切开，使结石排出。适用于结石较小、数量较少的患者。2.内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）：利用气囊扩张十二指肠乳头，使结石排出。对胆管括约肌功能影响较小，适用于年轻患者或胆囊已切除的患者。3.内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合取石：在ERCP检查的同时，可通过网篮或球囊等器械取出结石。 三、手术治疗 1.胆总管切开取石术：传统的手术方法，切开胆总管取出结石，可同时处理胆囊结石等问题。适用于结石较大、数量较多或合并其他胆道疾病的患者。2.腹腔镜胆总管探查术：具有创伤小、恢复快等优点，通过腹腔镜技术进行胆总管探查和取石。腹腔镜下胆总管探查取石+胆总管一期缝合术 治疗方案的选择需根据患者的具体情况，如结石大小、数量、位置、患者的身体状况等，由医生综合评估后决定。

常规的胆道探查取石一定要下一个T管，留置至少在3个月左右，这三个月T管处于夹闭状态，腹部有个T管生活中会有很多不适的感觉，胆道探查一期缝合解决了这种不适状态，但是基本要求1结石取尽。2胆道没有较重感染。3胆道末端通畅。4需要有良好的缝合技术。5缝线需要选择5个零的可吸收线。这些条件缺一不可，否则术后非常容易发生胆漏。最近连续做了几个腹腔镜胆道探查一期缝合都在术后二天出院，没有胆漏发生，患者少遭了三个月的罪。非常满意。

一、什么是T管？ T管是胆道探查、胆总管切开取石、胰十二指肠切除等手术后安置的胆道引流管，是肝胆外科常见引流管之一，T管由两个臂组成，一个臂通向胆总管，另一个臂通向肝总管或十二指肠，而第三个部分则从腹壁切口通向体外接引流袋。二、正确认识“T管”的作用：1. 引流胆汁，减轻胆道压力：通过T管引流胆汁，可以减轻胆管水肿，降低胆总管内压力，减少胆汁渗漏的发生；2. 引流残余胆石：T管有助于促使胆管中的泥沙样结石随胆汁排出体外；3. 支撑胆道：T管可以支撑胆道，避免管腔变小、狭窄、粘连。4. 预留术后检查或治疗的通道：①胆道术后放置T管便于医师经T管注入造影剂，以便在X线引导下进行胆道造影，了解胆道内是否存有残留结石以及其狭窄病变情况等。②与此同时，依附T管形成的窦道，可以作为胆道镜进入胆总管通道，便于术后经胆道镜取石。二、居家护理“T管”：（一）T管的固定与保护  1.妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，避免管道折叠、弯曲、受压、脱出。卧床患者在翻身和床上活动时，应注意保护好引流管。    2.保持适宜弧度：T管的出口端应保持适宜的弧度，T管与引流袋的连接管衔接紧密。（二）密切关注胆汁胆汁的量：正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右，如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻可能，如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（三）T管夹管：1.夹闭T管的时机：待引流管内的泥沙样结石或杂质引流干净，黄疸渐渐消退即可夹管，常规是自手术之日起第二周后试行夹管，留置3个月以上患者，夹管时间为术后一个月或遵医嘱；2.夹闭T管的方法：夹管时，将引流管对折，使胆汁不能流出。第一次夹管30分钟，放5分钟，重复三遍，如无不适，再延长至1小时、2小时（一般是先从：饭前1小时夹闭到饭后1小时）；第二天再延长至4小时以上，第三天全部夹闭，如有腹痛、腹胀等不适，可暂时松开夹子；如果在患者进行2-3次夹管之后，仍然没有腹胀、腹痛以及黄疸发生的情况，应将T管夹闭，不再放开、全天夹管。  3.夹管时应注意事项：当在夹管期间出现腹痛、腹胀或黄疸加重等情况后，应当开放夹闭的T型管，查看引流管内胆汁的颜色和流量是否正常，观察体温。（四）预防感染1.定期更换引流袋：每日早晨倾倒引流液，观察引流液的量、颜色及性状并做好记录，每周更换2次引流袋。2.无菌操作：更换引流袋时，应严格遵循无菌操作原则，使用75%酒精或安尔碘消毒T管管口，然后连接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周围的敷料应保持干燥，若敷料有渗液，应及时更换，使用无菌纱布覆盖。4.注意观察引流口周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸润引起局部皮肤破溃和感染。（五）保持引流通畅  1.避免逆流：平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防止胆汁逆流，引起胆道内逆行感染。2.适当挤捏：定时挤压连接管，确保胆汁及时排出。（六）特殊情况处理  T管脱出：如果不慎T管脱落，应立即用无菌纱布覆盖置管口并及时到医院请医生处理。医生评估后，对于脱管时间短并确需继续放置T管的患者，其可尽量顺原窦道放置一根口径相对较小的T管，或放入一根导尿管继续引流。脱管时间太长，窦道缩窄甚至闭锁，就不可能再放入任何管道了（如果确属必要，当然也可通过再手术置管）若T管脱出，切忌回纳，应在皮肤开口处用纱布覆盖，并立即到就近医院处理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。  （八）拔T管后的观察：    造影目的：拔管前现行T管造影以了解胆管内情况，造影剂注入T管后摄片若显示胆道通畅无残余结石，则开放引流管引出胆汁后予以拔管，若显示仍有结石则不能拔管。    造影时机：一般术后1月左右或遵医嘱。（九）胆道镜检查：目的：直视下了解肝内外胆管有无结石残留或复发、狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等以及可取活检。   时机：一般术后2月左右或遵医嘱。（十）平时活动度：日常注意避免提＞5公斤的重物或过度活动，防止拉扯伤口，T管脱出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴时可用医用无菌防水敷贴和保鲜膜来保护引流管周围皮肤。（十二）带管期间饮食：应选择清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油腻的食物。（十三）定期复查  定期复查是确保患者康复的重要环节，患者应按照医生的建议进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。综上所述，居家带回T管后，患者及其家属应密切关注T管的固定与保护、预防感染、保持引流通畅、日常护理与观察以及特殊情况处理等方面的问题，以确保患者的安全和康复。

今日我们团队完成急诊重症胆管炎的快速救治一例：82岁阿婆患胆管结石胆管炎，伴寒战好热39℃！我科迅速启动救治流程，急诊ERCP取石引流，取出结石及引流脓液！手术后立竿见影，体温正常，目前病情明显缓解！术中见结石影网篮取石造影无结石残留

目前，针对胆囊结石，治疗方案是非常明确的，那就是胆囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行），这个也逐渐被医生和患者所接受，但是针对胆总管的结石，由于治疗方案相对较多，且每个方案都有其优点和不足，因此学界在这方面也存在一定的争议。一般来说，针对胆总管结石，有两大类取石方案：一个是经腹胆总管切开取石，另外一个是经内镜胆总管取石（即ERCP）。那么这两类取石方案各有什么优缺点，又该如何选择呢？首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔，把胆总管剖开，把里面的结石取出来（一般需借助胆道镜），然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接，操作相对容易，可经T管窦道反复多次取残余结石，对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大，且可能需留置T形管一到两个月。再来说ERCP取石。就是经内镜，从胃进入十二指肠，然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小，不需要在腹部开口，一旦成功，恢复也很快，缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险，而且最重要的是，一般ERCP进行取石操作时，都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开，这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的，没有了乳头肌的括约功能，就像是出水口没有了阀门，肠液会逆行流入胆管，而在正常人，只能胆汁向十二指肠流，十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡，是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。那么，既然两种方法各有利弊，我们该如何选择呢？可能针对不同的患者，不同的医生可能会做出不同的选择，很多是没有绝对的对错的，毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。但是笔者认为，可以简单地做如下选择：第一：对于年轻患者，尽量选择胆总管切开取石（现在腹腔镜微创技术很成熟，一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成，且有经胆囊管进入胆总管取石的技术，很多患者并不需要放置T管），因为他未来生存时间很长，应该尽量保存乳头肌的功能，防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症，提高其生活质量。第二：对于老年人，或者并存的其他疾病比较严重的患者，他预计的生存时间不会那么长，乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的，且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险（心、脑、肺、肾等），因此应尽量选择ERCP取石，以最大限度地降低手术及治疗的风险。第三：有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻，或者既往做过胃肠改道的手术，内镜无法到达胆总管出口处，这些患者只能做胆总管切开取石了。总之，ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄，身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻，ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的，就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。不管如何选择，最大限度地让患者的利益最大化，始终是我们所秉持的基本原则。

胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因胆囊良性疾病行胆囊切除至少两年后结石形成的原发部位在正常的胆总管，而不是胆囊切除时已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准判定如果患者符合以下所有标准，可认为是原发性胆总管结石：(1)既往行胆囊切除术，伴或不伴有胆总管探查：(2)行胆道手术治疗后至少2年无胆道结石相关症状；(3)胆总管内为软的、易碎，淡褐色的石头或胆泥；(4)没有证据表明残留过长的胆囊管或既往手术造成的胆管狭窄。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病情况国外Konsten报道胆囊切除术后原发性胆总管结石发病率为1.5％，其长期随访351名胆囊切除的患者中5人出现原发性胆总管结石。Girard等报道行胆囊切除后的患者有1％～4％的几率出现原发性胆总管结石，如行胆总管探查则可达10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔镜胆囊切除术后患者，统计原发性胆总管的发病率为1.3％。关于胆囊切除与原发性胆总管结石二者间的关联分析国内外不少学者认为胆囊切除会增加原发性胆总管结石发病风险，但支持此观点的临床数据却鲜有报道。吴硕东等回顾性研究发现患者行胆囊切除手术后发生原发性胆总管结石14.2％，明显高于上海普通居民胆囊切除手术后2％。中华医学会外科分会胆道外科学组在《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》中提到胆囊切除术后的并发症包括：胆源性腹痛、胃肠功能紊乱、残余小胆囊和残余胆囊结石及胆总管残余结石，并未提及原发性胆总管结石。目前研究结论多基于有限的小样本的回顾性研究结果，循证等级不高，亟待开展大样本量的前瞻性对照研究以客观评价胆囊切除对原发性胆总管结石发病的影响。4、关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病机理。目前研究大多认为胆囊切除后Oddi括约肌与胆囊之间的神经-体液调节机制被破坏，出现Oddi括约肌代偿肥厚，胆总管出现扩张、胆汁排泄能力减弱和胆汁淤积。进而继发胆道感染，以上因素相互作用致使胆管结石形成。也有不同观点认为：虽然胆囊切除术后会出现Oddi括约肌在功能方面的障碍，但Oddi括约肌尚在于一种规律蠕动以加速胆汁排泄和维持胆管正常压力。同时胆囊切除后出现的胆总管扩张，并非真正的扩张，而是处于一种动态变化中，研究认为胆囊切除术后病人在3个月左右复查胆总管直径较术前有所增大，术后6个月逐步回缩至正常水平。对于需手术切除的病变胆囊多己丧失减缓胆汁排泄压力的作用，胆管出现代偿性扩张，或许由于去掉病变胆囊对胆管继发炎症的影响，相对于术前胆总管的增宽多可回缩。本文选自：杜开放，胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究。原文链接地址：胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究-中国知网(cnki.net)。

患者男56岁，数年前因为胃癌行全胃切除手术，此次因为腹痛入院，CT提示胆总管结石，传统的胆总管结石可以通过外科手术或者ERCP手术解决，但是该例患者因为胃癌手术导致消化道改道，传统的十二指肠镜下ERCP手术已无可能，由于输入袢较长要想到达乳头必须通过小肠镜辅助，在我中心通过小肠镜辅助的ERCP手术顺利去除结石，使患者免受开刀之苦。