胆囊癌根治术

手术后病人经常会问一个问题：我什么时间复查，复查哪些项目？对于这个问题，不同的疾病有不同的要求，因为复查的目的、意义各不相同，复查的时间和复查项目也不尽相同。张继红医生在此以浅显易懂的方式给广大病员解

中华普通外科杂志 2008;23(1);16-19目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗意外胆囊癌与再次行胆囊癌根治术对预后的影响。方法:7例LC术意外胆囊癌(12期)患者再次接受胆囊癌根治术(开腹或腔镜下),与同期进行的开腹一期根治手术的14例胆囊癌(12期)患者加以对比,采用Kaplan-Meier法分析两组的生存率。结果:LC组和开腹组术后的1、3、5年生存率分别为100%、67%、67%和92%、84%、60%。两组生存时间的差异无统计学意义(x^2=0.015,P=0.901)。3例浸润深度为胆囊黏膜层的T1a期胆囊癌经LC治疗后均生存6年以上。3例腹腔镜胆囊癌根治术的患者术后随访6－12个月,均为无瘤生存。结论:在注意避免术中胆汁溢出、应用标本取出袋等无瘤保护措施得当的情况下。及时行胆囊癌根治术,先期的LC不影响12期胆囊癌的预后,而对于T1a期胆囊癌仅行LC即可获得满意的长期生存。

多数人，对于癌症的“根治切除术”的理解，就是完完全全清除了100%的癌细胞，一个不留。遗憾的是，“根治切除术”并非这个含义。通过手术，把癌症清除到检测不出的状态，这就是“根治切除术”所意味着的“根治”程度。因此，我们现在讲的“根治性切除术”的“根治”，更多的是指手术的范围及清扫程度，属于治疗方法范畴的，和疗效上的“根除肿瘤”不尽相同。为什么治疗方法的根治，不完全等于疗效的根治？是医生水平不行，还是医生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除术后还会有癌细胞的残留！根治切除术后还会有癌细胞的残留！根治切除术后还会有癌细胞的残留！手术时癌细胞的残留，是“根治切除术”，不能取得“根除肿瘤”疗效的根本原因。术后复发转移的病灶，其“种子”均来源于术中残留的癌细胞。这些癌细胞，潜伏在某个地方，卧薪尝胆，一旦“天时地利人和”，就以星星之火燎原之势，不断地扩增，形成新的病灶，导致复发或转移。那么，手术又为什么会有癌细胞的残留呢？三种方式。第一种是手术区域的肉眼残留和显微镜下残留。这种残留由于有癌细胞被检测出，所以，所行的手术，就不属于“根治性手术”，而只能是“姑息性手术”。所谓肉眼残留，是指凭眼睛就可以直接判断有残留癌，但手术已经受到限制，已经没有办法近一步清除。这种情况多数是因为癌肿太厉害，侵犯到周围组织、累及周围重要脏器或者大血管，又不能一并切除。打个比方，你费尽千辛万苦把树桩挖掉了，但你会看见还有很多小树根，往各个方向延伸。一样的道理。镜下残留，是指肉眼判断没有残留癌，但在显微镜下却发现切缘有癌细胞残留。为了减少镜下残留的发生，手术的范围是有非常具体的规定的。比如说，胃肠道肿瘤的切除术，通常胃或肠管的切除线，要距离肿瘤边缘5厘米。一旦发生肉眼残留和镜下残留，手术没有把手术范围内的癌组织癌细胞清除，就不能成为“根治切除术”了，而是相对姑息的手术，疗效会有明显影响。在癌症的发展过程中，癌细胞由少到多不断扩增，一旦超越了原位癌的阶段，癌细胞就可能直接进入血管，或者通过淋巴系统进入血管，然后随着血液在血管里循环，即循环状态肿瘤细胞，存在于手术范围之外。此为第二种的癌细胞残留。第三种是这些循环状态肿瘤细胞，会顺着血液循环跑到肝、肺、骨等器官潜伏下来，伺机开辟革命根据地。正是由于三种形式的癌细胞残留，癌症患者手术后不能在疗效上取得根治，从而摘掉“癌”的帽子。因此，从理论上讲，癌症患者活的时间足够长，一旦机体的免疫系统监督不力，体内残留的癌细胞就有可能继续扩增，从而复发和转移。延伸阅读1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吴文川，靳大勇.胰腺癌.见：樊嘉,主编.肝胆胰肿瘤诊断治疗学.上海：人民军医出版社，2011,147-238.5.吴文川，靳大勇.胰腺肿瘤和壶腹周围肿瘤.见：汤钊猷，主编.现代肿瘤学（第三版）.上海：复旦大学出版社，2011,935-954.6.吴文川，楼文晖.胰腺癌综合治疗面面观.医学与哲学，2013，34：13-18

胆囊癌根治性切除术【引言】我国胆囊癌发病率在恶性肿瘤中排第19位，在消化道恶性肿瘤中排第6位，居胆道恶性肿瘤首位。多数胆囊癌病例是胆囊切除后经病理检查发现的，术前就能明确诊断的并不多见。本例患者在术前即诊断为胆囊癌侵犯肝脏，确定合适的治疗方法将直接影响预后。【病例资料】患者女性，64岁，因“冠心病”就诊于外院，诊疗期间行腹部CT检查，发现“胆囊癌，肝转移”，无腹部症状及体征，二便及饮食正常。患者入院后查血常规及生化全项无明显异常；CEA和CA199处于正常范围；查体无阳性体征。【治疗经过】复阅外院CT片，考虑患者肝脏病灶为胆囊癌直接侵犯所致（如图），病灶相对局限，可以完整切除，无淋巴结转移和腹盆腔种植转移及远处转移迹象。综合考虑患者一般情况、肝肾功能及肿瘤状况，决定行胆囊癌根治术，同期切除胆囊及受侵肝组织。开腹后探查，胆囊区及肝脏V段及IV段可触及5×6cm肿物，质硬、界欠清。分离切断肝圆韧带，游离肝镰状韧带。解剖肝十二指肠韧带，显露并结扎胆囊管、胆囊动脉，分离胆囊颈部。解剖肝门，第一肝门备肝门阻断带。清扫肝门部淋巴结。分离肝镰状韧带及右冠状韧带、右三角韧带，将右肝向前下方托起。肝脏表面距肿瘤2.0cm确定切离线，沿预定切离线缝扎数根牵引线。以超吸刀沿预定切离线逐层分离肝组织，切离面纤维及细小血管予以电凝切断，遇较大血管予以结扎后切断。完整切除右肝肿物及周围部分正常肝组织以及胆囊。胆囊管切缘送冰冻切片病理检查，结果回报未见癌细胞。患者术后恢复顺利，第九天拆线出院。【病理及预后】手术标本见图肿瘤剖面呈典型的鱼肉样改变。病理结果: 胆囊中-低分化腺癌，可见瘤栓，累及肝组织；周围肝可见脂肪变性。胆囊切缘及肝切缘均未见癌。淋巴结未见转移。患者目前已术后已九个月，复查CT无复发转移迹象。【病例讨论】手术是胆囊癌最主要的治疗手段，如能达到根治性切除，将大大改善患者预后。本例患者胆囊癌直接侵犯肝脏，无淋巴结转移，肿瘤分期T3N0M0，为ⅡA期病例，根据以往的报导，根治性切除后的五年生存率可达15-63%。术前明确诊断是制定合理治疗方案的前提。对于术前即怀疑胆囊癌的患者，应按根治性手术做准备，不建议行腹腔镜探查，后者可增加胆囊破裂、种植转移的风险，并且会额外增加穿刺孔转移的风险。手术过程中胆囊破裂胆汁外流是术后复发转移尤其是种植转移的一个高危因素，术中应仔细解剖，严格无瘤操作。建议术中首先解剖并结扎胆囊管。对于行单纯胆囊切除后病理诊断为胆囊癌的患者，是否行二次手术及二次手术的方式将直接影响预后。对于分期为T1a的患者，单纯切除胆囊即可达到根治，无需再次手术。对于分期为T1b的患者，是否行再次手术尚存在争议，但是考虑到胆囊癌恶性程度较高进展较快，多数专家建议行再次手术。T2患者在此类偶然发现的胆囊癌患者中占的比率最高，可达67%，这些患者必须行再次手术确保达到根治效果。T3期患者因为病变已经外侵，相当一部分患者合并种植转移，因此有专家建议行二次手术的时候应先行腹腔镜检查明确分期，如不存在种植转移，再转开腹行二次手术，以避免盲目开腹。二次手术的最主要目的是取得阴性切缘和清扫肝门部淋巴结。切缘包括受累的肝脏切缘和胆管切缘。在切除受累肝脏时，并不要求像肝癌手术那样行解剖性肝切除，只要达到切缘阴性即可。多数情况下，2cm的切缘就可满足要求。胆囊管切缘需行术中冰冻病理检查。和以往的一些观点不同，临床研究证实只要切缘达到阴性就没有必要常规切除胆总管，后者只会增加手术并发症和死亡率，对生存率无明显提高作用。胆囊癌的根治性手术涉及到肝门部位的复杂解剖和肝脏部分切除术；并且大宗回顾性分析研究证实，术中冰冻证实为胆囊癌后立即行根治性手术和二次手术相比，对预后没有影响。因此建议病理诊断后转专科医院或肝胆外科中心行二次根治性手术。