短肠综合征

病房的一个全结肠巨结肠的孩子，姐姐也是全结肠巨结肠，共同特点是：肠造瘘术后都有短肠综合征。当地医生推荐姐姐过来找我，在我这里做的手术，考虑到短肠综合征，先做的Martin，解决短肠综合征了，但是远端直肠功能还是不好，被迫重新改了duhamel。现在既可以拉大便，又可以控制，还摆脱了短肠综合征，进入正常的生活。或许是家长对我二次手术才解决问题不满意，弟弟在其他医院做了根治，然后产生严重的肠炎，同时合并短肠综合征！反复住院，当地医院没有办法了！现在过来，麻烦大了！因为把材料切了！这个孩子很麻烦！可能无法脱离肠外营养！因为这种极端的，合并短肠综合征的全结肠巨结肠，需要特殊的手术方式，需要对每种手术的优缺点极其了解，甚至要利用这种手术方式的缺点！普通的孩子，大家都能做！特殊的情况，只有极少数人懂！问题是：很多医生也认识不到这是特殊情况，结果做完了，无法收场！还有孩子已经做了手术，结果便秘复发，只能再次手术，于是家长会一遍又一遍的问：手术怎么做，能不能不做，会不会这样，会不会那样。我不会随便下结论，轻易决定是否手术！但是家长一遍遍的问具体手术方式，其实以前会仔细，反复说，结果家长会一遍遍的变换形式来反复问！因为缺乏基础医学知识，缺乏相关专业知识，缺乏外科知识，缺乏儿童肛肠外科的知识，也缺乏实践！听不懂！那天看到一句话，觉得讲的极好：如果你不能解决问题，你就是问题本身！能够解决问题，说明对这个事情的底层规律极其了解，所以其实可以避免问题！当不知道如何解决问题，说明知其然不知其所以然！必然会制造问题！一个做巨结肠的医生，如果不知道如何处理便秘复发，不知道如何诊断和治疗巨结肠吻合口漏，那么他做手术，一定会制造便秘复发，一定会制造吻合口漏！我对手术的态度，真的是“如临深渊，如履薄冰”！非必要不冒险！

1统计了一下，2021年做了120台巨结肠相关手术，其中第一次巨结肠，33例，二次巨结肠37例，其余肉毒素注射加括约肌肌条切除术50余例！2对于肛肠平衡的理解，也逐渐深入，对巨结肠术后肠功能不良的理解，已经使用肉毒素注射和括约肌肌条切除术解决了很多术后肠功能不良，反复肠炎，便秘复发的患儿！例如有个孩子术后五年一直都没有自己拉过大便，每天早上爸爸妈妈先洗肠，然后再上班，做了括约肌肌条切除术后，小朋友五年来第一次自己拉大便，爸爸妈妈激动的都哭了！3对于二次巨结肠的体会更加深入！今年已经完成了3例已经做了次全切，依然保留回盲部的二次巨结肠手术4对短肠综合征的理解更加深入，已经构思了一项新的手术方法，已经有一例彻底脱离肠外营养！（这些孩子，每一寸肠管都是有用的！）5对于肠蠕动不良综合征（mmihs），设计了一种新的手术方法，目前来看，行之有效，部分患儿彻底脱离肠外营养，其余可以减少肠外营养的输液量，增加进食量！6对于关瘘失败后的原因和矫正手术，又有进一步理解加深！取得长足进展！

短肠综合征是因为小肠吸收面积减少而引起的腹泻和营养物质的吸收障碍，在临床上指有此症状的症候群，多见于广泛小肠切除、小肠短路手术造成功能肠管过少引起的营养障碍综合征。小肠吸收表面不足会导致热量摄入不足；而维生素B12以及其他维生素吸收不良则会引起贫血、严重的营养不良并伴有生长发育迟缓。短肠综合征饮食指南1．少食多餐每日6-8餐，以减少食物对肠道的剌激。进食及咀嚼食物要慢以保障充分的吸收。2．进食时限制液体的摄入进食时要限制液体的摄入，最好喝水与进食固体食物分开进行，因为吃饭时喝水能够使肠蠕加速，结果使食物消化与吸收不完全。减缓喝水的速度，最好在餐前或餐后半小时再喝。3．食物中应包括下列营养成分食物应以高蛋白、低纤维碳水化合物和中等量脂肪。高蛋白食物包括：鱼肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，虽然花生和豆类也含有大量的蛋白质，但病人对其耐受较差。低纤维碳水化合物最好是淀粉，包括白面包、部分麦片、无皮的土豆、白米饭面条他。脂肪类食物包括油、黄油、人造黄油、肉汤和奶油沙司等。4．限制或避免过甜的食品过甜的食品有糖果、玉米浆、糖浆、蜂蜜。含有糖分太多的食品与饮料饼干、糖果、巧克力、苏打水、果汁饮料应尽可能的避免或限制食用。5．饮食中应包括的饮料每日应喝足够的饮料（250mI以上）以避免脱水，优选水、果汁。6．低草酸盐饮食低草酸盐以预防肾结石的形成。高草酸的食品有：茶、可乐、巧克力、坚果、绿叶蔬菜、芹菜、草莓、蓝莓和橘子。上述食品应限制摄入。7．食用低纤维素饮食在水果、蔬菜、坚果、植物种子、豆科植物、谷类食品以及其它植物类食品中均存在膳食纤维。而动物产品中如肉类、家禽、鱼、鸡蛋、奶制品、脂肪中均无膳食纤维。高纤维饮食可以促进有规律的小肠运动，因而被认为是健康食品。然而，由于一些患者近期刚接受胃肠道手术，在他们的恢复期纤维素就难以获得。为了缓解如腹胀、嗳气、腹泻等症状，营养专家和内科医生建议开始低膳食纤维饮食，目的是维持纤维的摄入量每日不少于15克。8．维生素和矿物质的提供术后不可能像术前一样的饮食，因此，每日额外补充维生素的极为重要。短肠综合征的病人需要特别的维生素和矿物质的供给。以下仅仅作为参考。A．维生素A&E如果大部分回肠切除，建议适当补充水溶性维生素A和脂溶性维生素E。B．维生素B12末端回肠切除的短肠综合征病人，需要每1到3个月注射一次B12。C．钙大部分回肠已被切除、而结肠完整，需要额外补充钙。D．钾频繁的腹泻会导致低血钾。应适当补充。但切记补充太多的钾会影响心脏功能，甚至会是致命的。可食用富含血钾的食品，如桔子、马铃薯、香蕉。E．锌频繁的腹泻可能丢失过多的锌，适当锌的补充有助于机体功能的维护。9．肠内营养支持如果不能保持你目前的体重，肠外与肠内营养支持会对你有所帮助。尽管如此，由于手术方式的不同，没有标准的营养方案可供选择，如有肠内营养制剂含过多的糖，不建议使用。因为这个原因，营养方案应该是个体化。如果你耐受奶制品，可以尝试在你的饮食中添加特制的奶产品，以增加能量和蛋白。10．饮食日志的原则每个短肠综合征的病人均应该养成记录饮食日志的习惯，有助于评价饮食耐受状况。一份饮食日志应包含如下信息：A．进餐、吃点心、喝饮料的时间。B．所进食、饮用的名称。C．进食、饮用的数量。D．饮食后有所不适，请记录症状。如果有回肠或结肠造口，很方便记录每天的造口液量。

各位短肠宝宝的家长们，你们好，短肠综合征本身是需要非常精细调理的疾病，包括喂养方案，喂养方式，喂养的品种，静脉营养的热卡计算等，都需要精确的计算，同时需要监测宝宝的每日体重，每日大便总量等，因此在咨询的时候，为了提高效率，请务必同时告诉我们宝宝的喂养日记。记录的方法如下：注意：体重：每天早上定时称，进食前，排出大小便，并减去衣物，这样可以减少干扰，得到净重。称体重的秤一定要适合宝宝，千万不要用成人的体重秤。奶量：是指奶粉常规冲泡法，泡好以后的奶液量，而不是水量。同时需要注明什么奶，比如母乳，早产儿奶，深度水解奶，氨基酸奶，是否有母乳添加剂，是否有加浓等。辅食：相对可以简单一点，注明种类和量。淀粉类一般是需要计干重。但有时很难做到，比如土豆泥。大便量：造瘘的宝宝大便最方便精确称重。如果是肛门排便的，男宝宝可以用2块尿不湿，一块放在前面，单纯吸尿，后面兜一块，接住大便，称重即可。女宝宝比较困难一点，只能大致估计，并建议拍照，观察排便性状。用药：可以记录日常的所有用药。也可以忽略每日必用药，如维生素，钙剂等，单纯记录胃肠道条理用药。静脉营养：需要让医生告诉你们，目前的静脉营养大致每kg体重的热卡多少？ 同时还需要记录宝宝的突发情况，比如发烧，额外用药，导管感染，肝功能异常，血培养异常等。最后就是每一次的手术记录，都要详细保存，手术记录会有肠管剩余长度和肠管形态的记录，对于日后治疗都有重要的参考价值。以上数据，都是宝宝主要的治疗经历，也是医生判断病情的主要依据。如果是短肠综合征宝宝需要咨询，请务必注意尽可能准备好以上材料，精准咨询，提高效率。

摘要： 短肠综合征（Short bowel syndrome ，SBS）是因手术或先天性小肠疾病导致残余肠道不能满足人体营养和水、电解质需求而逐步出现的临床症候群，目前SBS的治疗主要分为肠替代治疗、肠康复治疗，后者主要包括SBS非移植手术和“膳食+药物+营养性肠道激素（类似物）”促肠复方案。近几年，许多关于营养性肠道激素促进SBS肠功能康复的研究结果陆续发表，为临床指南制定提供循证医学证据。本文就营养性肠道激素如生长激素、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物——利拉鲁肽，胰高血糖素样肽-2（GLP-2）——替度鲁肽治疗SBS的最新进展进行综述。 关键词：短肠综合症，肠康复治疗，生长激素，胰高血糖素样肽-1（GLP-1），胰高血糖素样肽-2（GLP-2），Teduglutide，Glepaglutide，Apraglutide 1. 引言 短肠综合征（Short bowel syndrome, SBS）是由于手术或先天性小肠疾病导致残余肠道不能满足人体营养和水、电解质需求而出现的临床症候群，一般残余小肠长度＜ 2m [1,2]。一般分为3类[3,4]：I型：空肠造口型、II型空肠结肠吻合型、III型空肠回肠吻合+回盲瓣+结肠型。SBS是慢性肠衰竭（Chronic Intestinal failure, CIF）最常见病因[5]，约占成人CIF的75%，儿童的50%[6]。 目前，SBS治疗分两种[7]：1）肠替代治疗，即肠外营养（Parenteral nutrition，PN）-小肠移植。长期使用易出现PN相关并发症，包括中心静脉导管相关败血症、血栓形成、CIF肝病、胆结石、脱水、肾功能衰竭、代谢性骨病等，小肠移植是最终解决方案。2）肠康复治疗，即SBS非移植手术和“膳食+药物+营养性肠道激素（类似物）”。其理论基础为肠适应，主要表现为肠吸收功能增强，促肠吸收激素分泌增加、食欲增加、肠道微生态也出现相应改变。部分患者通过肠康复治疗可摆脱PN，实现肠道自持。“经典肠康复“方案包括生长激素、膳食（高碳水+低脂）、药物（谷氨酰胺）[8,9]。近年来，饮食、药物鲜有进展，但营养性肠道激素尤其是“胰高血糖素样肽-2（Glucagon—like peptide 2,GLP-2）类似物——替度鲁肽（Teduglutide，TED）”的研究拓展了临床医生对营养性肠道激素的认知，为SBS患者治疗指南制定提供了有力支撑。 2. SBS营养性肠道激素治疗 目前，营养性肠道激素被广泛推荐用于成人和1岁以上儿童PN依赖SBS患者的治疗。获批药物有生长激素和GLP-2类似物——TED。目前正在研发的GLP-2类似物有格列鲁肽、阿普鲁肽。关于胰高血糖素样肽-1（Glucagon—like peptide 1, GLP-1）类似物——利拉鲁肽（Liraglutide，LIR）治疗SBS的研究也有报道。 2.1 生长激素 GH单独使用或与高碳水、低脂饮食和谷氨酰胺联合应用于SBS治疗始于20世纪90年代，研究发现，大剂量GH对II型SBS患者肠道湿重吸收有一定的促进作用[10]，但容易诱发2型糖尿病及恶性肿瘤[11]。且目前GH的SBS治疗作用可被肠道营养激素治疗替代[12]，所以，2016年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）指南并不推荐[13]。 2.2 胰高血糖素样肽-1——利拉鲁肽 胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like peptide-1,GLP-1）类似物是治疗2型糖尿病和肥胖症的新型药物[14]，利拉鲁肽（Liraglutide）是代表GLP-1药物。2013年，一项开放、安慰剂对照研究显示[15]，GLP-1可缓解SBS患者腹泻，但对肠道绝对吸收量无明显改善。最近，一项“LIR治疗SBS患者的效果评估”的研究中[16]，8名I型SBS患者每日持续皮下注射LIR 8周后发现，SBS患者造口量减少、肠道湿重吸收及能量增加、尿量增加。LIR副作用包括食欲减退、恶心、呕吐，但均呈一过性。GLP-1激动剂治疗糖尿病小鼠的研究发现[17]，GLP-1激动剂可增加肠腔容积和肠粘膜表面积，对葡萄糖耐量和血糖均有一定的影响。但目前GLP-1类似物未应用于SBS患者的临床治疗。 2.3 胰高血糖素样肽-2类似物——替度鲁肽 GLP-2属于胰高血糖素原衍生肽类，是以胰高血糖素原基因为模板，表达、转录、翻译后生成的多肽，由远端小肠及结肠上皮L型内分泌细胞分泌，包含33个氨基酸，为全身性营养激素，可诱导肠隐窝细胞增殖、抑制肠上皮细胞凋亡、促进受损伤肠黏膜的修复、促进肠道营养物质的吸收与血液供应、延缓胃壁蠕动、抑制胃酸分泌、调节胃肠道摄食等。缺点是，半衰期只有7min，在体内极易被二肽基肽酶-IV和肾脏清除，治疗价值受到极大限制[18-21]。TED是一种GLP-2类似物，是天然肽中丙氨酸被甘氨酸取代，消除了二肽基肽酶-IV的降解位点，皮下注射时半衰期延长至3.0-5.5h[22,23]，在GLP-2受体上的选择性和效价与天然hGLP-2相当。2016年ESPEN推荐[13]，TED作为SBS患者营养性肠道激素治疗的首选药物，循证医学证据为中等。 2005年[24]，一项开放、II期临床研究对TED治疗SBS的安全性和有效性进行评估。研究发现，TED可显著增加肠道绝对和相对湿重吸收、尿重和尿钠排泄，降低粪便湿重和粪便能量排泄。I型SBS患者的绒毛高度、隐窝深度、以及有丝分裂指数明显增加。停药后上述变化消失。副作用是造口乳头增大和小腿轻度水肿。此后许多研究验证了上述结果并以此为基础进行深入探索，最著名的研究为STEPS（Study of Teduglutide Effectiveness in Parenteral Nutrition Dependent SBS Subjects）系列研究及其相关的分析性研究，这些研究对SBS患者使用TED后降低PN依赖程度、摆脱PN的概率、预期用药时间、停药反应、药物副作用、生活质量改善程度、成本-效益比、治疗注意事项及定期监测的必要性等均有不同程度解答。 2.3.1 STEPS——SBS患者TED治疗的有效性 2011年，第一个III期研究对TED治疗SBS患者摆脱PN概率进行评估，即著名的STEPS研究（NCT00798967；EudraCT 2008-006193-15）[25]。该研究中TED组及安慰剂组各有43例患者入组。研究发现，TED组在有效率[63%（27/43）vs 30%（13/43），P=.002]、PN平均减少量[（4.4±3.8）L/W vs （2.3±2.7）L/W，P ＜.001]、每周脱离PN支持的天数（≥1d）[54%（21/39）vs 23%（9/39），P=.005]方面均明显高于安慰剂组。TED还能增加血浆瓜氨酸浓度。两组副作用无统计学差异。 2.3.2 STEPS-2——SBS患者长期TED治疗的安全性及有效性 为期2年的STEPS-2研究（NCT00930644；EudraCT 2009-011679-65）对TED长期的安全性及有效性进行评估[26]。该研究在STEPS研究对象的基础上，纳入部分从未接受TED治疗的新SBS患者。根据入组前治疗方式的差异，将研究对象分为3组：TED/TED组（STEPS、STEPS-2均TED）、安慰剂/TED组（STEPS安慰剂，STEPS-2 TED）、无治疗/TED组（无治疗，STEPS-2TED）。所有患者均皮下注射TED 0.05mg/kg/d，第一组持续30个月，后两组持续24个月。研究完成率为74%（65/88）。TED治疗时间为28-127周。入组患者治疗有效率（每周PS量较基线下降≥20%）为65%（57/88），三组有效率分别为89%（33/37），46%（18/39），50%（6/12），平均PS体积减少分别为59%、25%和19%。38名患者PN输注时间每周减少1天。13名患者摆脱PN，这些患者包括I型SBS 3例，II型+III型10例，PN基线需求量为（3.5-13.4）L/W，部分患者PN使用时间长达15年。在TED 30个月的治疗中，PS需求量持续、稳定下降，患者健康及营养状况未受任何影响，长期效果确切。最常见副作用为腹痛（34%）、导管败血症（28%）和体重减轻（25%）。 2.3.3 STEPS-3——继续延长治疗时间，探索SBS患者长期TED治疗的安全性及有效性 以STEPS-2研究为基础，STEPS-3（NCT01560403）继续进行了为期1年、开放性、扩展研究[27]，目的是进一步监测TED治疗SBS的长期疗效及安全性。研究对象为完成STEPS、STEPS-2研究的SBS患者。STEPS研究结束时，在STEPS、STEPS-2、STEPS-3中均接受TED治疗的患者总共接受TED治疗为42个月，在STEPS-2、STEPS-3中接受TED治疗的患者则为36个月。共有14名患者入组（5/9），13人完成研究。结果发现，两组平均PS需求量较基线减少9.8 vs 3.9 L/W；PN频率较基线下降3.0 vs 2.1d/W。2名患者分别在126W、130W后摆脱PN。另外2名在STEPS-2中摆脱PN的患者在STEPS-3中仍保持肠道自持。总的来说，TED可降低PN依赖，长期疗效持续、稳定，甚至可摆脱PN，实现肠道自持，但具体使用时长仍难以确定。 1）TED治疗成本 NPS Pharmaceuticals公司称，Gattex (TED美国商品名)项目开发成本为2.5亿美元，2013年1月12日，NPS Pharmaceuticals公司宣布每位SBS患者每年Gattex的费用为295000美元[28]，在美国只有3000名SBS患者能够支付其该费用。在欧洲部分国家Revestive（TED欧洲商品名）也以类似的价格投入临床应用[29,30]。 2）TED疗效显著的SBS人群特征 由于病因、残余肠道解剖结构和对PS依赖程度的异质性，SBS患者TED治疗效果存在巨大差异。加之TED治疗费用昂贵，识别出预测TED疗效较好的因素极具临床价值。Jeppesen等人总结了STEPS研究中使用TED后[31]，PN需求量明显降低的SBS患者的临床特征发现，PS基线需求量较高的患者，PS需求量减少更为显著，PS基线需求量较低的患者更易实现肠道自持或每周获得更多摆脱PN的时间。Chen等人则发现[32]，克罗恩病源性SBS、末端回肠或回盲瓣缺失、结肠不连续、残余结肠较少的SBS患者对TED治疗效果更好。 3）预期治疗时间 Schwartz等人探讨STEPS-2研究中TED预期治疗时间后发现[26]：PS减少量与TED持续使用时间成正比，长期的疗效及安全性值得肯定。但PN需求量下降时间与TED治疗时间并不完全契合，部分患者需治疗一段时间才出现PN减少，具体时间难以确定。STEPS研究中，TED治疗有效的患者（95%，21/22），经历STEPS-2研究24个月治疗后， PS减少量仍维持20%以上。STEPS-2 TED/TED组中8名在STEPS中无效果的患者，7名（88%）在STEPS-2中出现PN需求量下降。TED “反应延迟”SBS患者PN使用时间为1.1-9.8年、结肠均连续性且残余小肠长度为30cm-120cm。上述患者经过TED治疗24-104W后，PS平均需求量从3.5-26.6L/W（基线）下降到3.1-16.6 L/W，3人摆脱PN，实现肠道自持。Seidner等人分析了STEPS研究系列的结果后发现[33]，接受TED治疗后极大降低PN依赖甚至摆脱PN，实现肠道自持的SBS患者的TED使用时间均在6个月以上。总之，TED疗效与持续治疗时间有关。大多数患者均降低PS依赖，PS降低最多的患者出现在TED治疗时间最长的亚组。 4）停药反应 关于停药反应的观察性研究并不多，目前观察到的停药反应主要为SBS患者进食量下降、PN需求量、大便湿重及尿量增加，部分患者出现BMI降低。 Jeppesen等人[34]对连续2年接受TED治疗的11名患者（9例SBS I型）停药8周进行洗脱，观察停药反应。研究发现，在洗脱期，患者经口进食量出现下降趋势，但并未下降到基线水平；粪便湿重、尿量（GLP-2治疗时下降）均上升至基线水平，但恢复GLP-2治疗13W后，又下降至用药时的水平。 Compher等[35]人对TED III期研究（NCT00081458）的患者进行随访。本研究评估了使用TED至少24周（n=37）和在研究期间有临床反应（每周PN需求量较基线减少≥20%）的患者（n=25）在停药12个月后PN需求量和体重指数（BMI）的变化。根据停药12个月后PN需求量增加（INC）、不变（NEUT）、减少（DEC），将SBS患者分为3类。停药12个月时，INC患者每周PN量显著高于NEUT/DEC患者（P=0.001）。INC患者BMI降低（P=0.001），而NEUT/DEC患者则没有。在应答者中，INC组和NEUT/DEC组的中位小肠长度为35cm/58cm。中位数结肠长度58cm/85cm（P=0.08）。结肠与小肠的连续性57%/92%（P=0.085）。 5）潜在副作用和风险 根据现有研究观察到的副作用有：I型SBS患者造口乳头增大、小腿轻度水肿、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、体重下降、诱发消化道息肉、促进原有肿瘤生长。如STEPS-2研究中[26]，52%患者（46/88）出现与TED有关的不良反应，大多数为轻度或中度，腹痛发生率最高（n=30，34%）。STEPS-2研究中，18%（9/50）患者（n=3，TED/TED；n=6，安慰剂/TED）出现胃肠道息肉，其中2名治疗前即存在息肉；分别为腺瘤（n=5）、增生性息肉（n=1）、炎性息肉（n=1）和未分类（n=2）。息肉检出率（18%，9/51）在预期腺瘤检出范围内（≥50岁女性/男性为≥15%/25%）。Armstrong等[36]对STEPS系列研究分析报告也发现，TED可诱发结肠息肉：TED治疗前后，结肠息肉发生率为12% vs 18%，病理均为良性。另有研究表明[11]，TED治疗30个月不会增加无瘤动物或患者肠道肿瘤风险，但可能促进已有肿瘤的生长，在TED治疗之前必须除外肿瘤。 6）生活质量改善情况 Baxst评估了家庭PN患者生活质量与每周PN天数的关系[37]。共纳入14个国家的699名患者。研究发现，生活质量评分与PS持续时间、每日使用次数负相关，克罗恩病和肠系膜缺血源性SBS患者得分高、独居患者得分较低。最近，另一项多中心研究证实[38]，每周PN使用次数与生活质量呈负相关。 7）定期监测 欧洲和美国在TED治疗前及整个过程均需进行密切监测，避免液体失衡、电解质紊乱等[27,39]。TED治疗前及1年后，应进行全结肠镜检查，如有息肉则及时切除，后续肠镜检查频率应根据息肉切除后的监测指南进行，5年至少检查1次[40]。 8）成人SBS患者摆脱PN时TED调整策略 在摆脱PN、实现肠道自持过程中，TED剂量调整尚无相关依据可循。但是，应密切监测营养、水、电解质、微量元素的摄入及出入量。由于TED具有促肠道吸收作用，容易产生液体潴留，在患者出现高循环血容量表现时，应及时处理[41]。 9）目前推荐的使用剂量及禁忌症 在欧洲[42]，TED用于成人及≥1岁、术后肠道吸收功能稳定的SBS患者。所有患者常规推荐剂量为0.05mg/kg，每日一次，在腹部或大腿进行皮下注射。成人于6个月后、儿童于12周后评估疗效。如无效果，则停止治疗。如使用TED后摆脱PN，则建议继续使用。疑似或进展期恶性肿瘤，及5年内消化道（包括胆道）恶性肿瘤病史SBS患者为TED治疗的禁忌人群。 2.4 胰高血糖素样肽-2类似物——格列鲁肽 格列鲁肽（Glepaglutide,GLE）是含9个氨基酸替代物，C肽末端由6个赖氨酸残基组成的多肽，是新型的GLP-2类似物，，半衰期50h，皮下注射1-2次/W，尚在进行SBS治疗临床研究。该药皮下注射后，在皮下积聚，缓慢释放入血。2019年，Rahim M Naimi等[43]首次探究了3种不同GLE剂量对SBS的潜在治疗效果。该研究为单中心、双盲、交叉、随机II期试验，18名排便＞1500g/d的SBS患者随机分为6组，每组接受两种GLE剂量，每个剂量持续使用3周，两个剂量中间经历4-8周洗脱。六组剂量设置为：10mg-1mg、10mg-0.1mg、1mg-10mg、1mg-0.1mg、0.1mg-10mg、0.1mg-1mg。结果显示，SBS患者对GLE耐受良好，1mg、10mg组粪便量明显减少[–592 g/d（95% CI–913至–272；p=0.002）和–833 g/d（-1152至–515；p=0.0002）]，0.1mg组未见明显变化。副作用主要包括造口并发症（72%，13/18），注射部位反应（61%，11/18），外周水肿（56%，10/18），恶心（44%，8/18）和腹痛（44%，8/18），多尿（33%，6/18）和疲劳（33%，6/18），腹胀（28%，5/18）、呕吐（28%，5/18）和头晕（28%，5/18），咳嗽（22%，4/18）和食欲减退（22%，4/18）。2020年，该团队进一步探究显示[44]，GLE可增加肠道转运时间、促进肠黏膜生长及肠道吸收。GLE对SBS治疗效果的III期临床试验于2018年10月启动，正在进行中，研究结果值得期待。 2.5 胰高血糖素样肽-2类似物——阿普鲁肽 阿普鲁肽（Apraglutide, APRA）也是一种有效的GLP-2选择性激动剂[45]，在GLP-2受体上的选择性和效价上与天然hGLP-2相当，却有hGLP-2无法比拟的优点：清除率更低、半衰期更长和血浆蛋白结合率更高。hGLP-2、TED、GLE和APRA的清除率分别为25、9.9、2.4和0.27ml/kg/min，半衰期分别为6.4、19、18和159min，这将极大降低给药频率。2020年，Martchenko发现[46]，使用APRA 3周后，小鼠小肠隐窝深度和绒毛高度均显著增加（p＜0.001），7周和10周后，小肠腺体数量和周径均增加（p＜0.01），结肠始终无变化。该结果与Slim George[47]的研究结论一致。同年，Pauline[48]在SBS幼猪模型进行了TED与APRA的效果对比，将幼猪SBS模型分为4组：生理盐水组（CON:n=8）、每周2次APRA（5mg/kg；n=8）和每日1次TED（TED，0.05mg/kg；n=8）或每日2次（TEDBID，0.05mg/kg；n=7）。结果发现，每周2次的APRA与每天1次TED相比，表现出更好的肠道营养作用。甚至与每天2次TED组相比，APRA对肠粘膜滋养也表现出一定的优势。虽然APRA尚处于动物实验阶段，从临床的角度来看，其药代动力学特征的改善将为SBS患者的治疗提供更可观的益处。 3. 总结 GLP-2类似物是SBS营养性肠道激素治疗方案中第一批候选药物，可能是未来药物治疗的方向。但目前尚无公认的预测肠道营养激素治疗效果的指标，亦无足够的循证医学证据评估长期治疗的有效性和安全性。如果经过更大样本、更加严格、更加科学的临床试验印证及探索，肠道营养激素治疗有望为SBS患者提供更具针对性、更加有效的治疗。

市面上常见的肠内营养制剂标签上有很多标识，都是什么意思呢？ T 整蛋白型 SP 短肽型 F 含膳食纤维 D 糖尿病用 如TPF-D意味着这是整蛋白型糖尿病用 整蛋白型适用于大部分肠道吸收功能完好的病人 短肽型适用于肠道吸收功能受损的病人，如肠系膜缺血 短肠综合征 克隆氏病等

1.0 短肠综合症的定义 短肠综合症是指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养或儿童生长需求，并出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱、以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群。 2.0 短肠的类型（吻合后&如果吻合后） I型：小肠/结肠/无法吻合/不连续型 II型：小肠/结肠/吻合/连续型 III型：小肠/小肠/吻合/连续型 3.0 短肠的长度 成人：有回盲瓣，小肠长度《100厘米； 成人：无回盲瓣，小肠长度《150厘米； 儿童：小肠长度《 38厘米； 4.0 超短肠的长度 成人：有回盲瓣，小肠长度《35厘米； 成人：无回盲瓣，小肠长度《75厘米； 儿童：小肠长度《15厘米；

早产儿出生，体重2kg，因早产，结肠肠神经节发育不良，无法排大便，被迫行小肠造口术，小儿年龄小，肠道吸收功能差，加之结肠废用，出现一吃就拉，腹泻，脱水，消瘦的短肠综合征表现。住院后经过不断调整治疗方案，从早期的完全静脉营养，逐步缓慢增加喂奶量，定期监测肝功能、血糖、血脂、胆红素等，到完全脱离肠外营养，造影评估远端结肠，经肛门口打迷糊锻炼远端结肠，促进排便功能恢复，精心护理，历时五个多月，患儿终于治愈出院，家属医务人员经历了种种异常情况，最后都平稳度过。 短肠综合征 小儿先天性的短肠综合症常见的病因有先天性小肠闭锁，先天性肠旋转不良，伴肠扭转坏死肠管过多者，新生儿时期，坏死性的小肠结肠炎等症状。短肠综合征是临床治疗的一大难点，需要做好长期战斗的准备，丰富的临床护理经验必不可少。 （1）急性期：一般表现术后1～3个月，因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱。严重者危及病人生命，2～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.5升甚至5升。除腹泻外尚有乏力、少尿及脱水、电解质缺乏、酸碱平衡紊乱、低钙低镁抽搐等表现。 （2）适应期：为一初步经口摄取并逐步增加摄入量的适应阶段，常延续数月至1年。该期腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解，最突出的临床表现为营养不良、消瘦，严重者出现低蛋白血症和水肿，也可因维生素和矿物质缺乏而出现夜盲症、周围神经炎，凝血障碍性出血倾向、贫血及骨软化等。 （3）稳定期：一般经过术后1年左右时间才呈现稳定状态。由于残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定，可维持相对正常的家庭生活，但仍可能有脂溶性维生素、钙和其他微量元素缺乏的表现。回肠切除过多，患者可出现维生素B12的缺乏症。部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营养。

短肠综合征的治疗始于第一次肠切除术，有很多外科技术在肠切除时用于减少肠管切除，我们会在以后找机会讲述这类技术。发生短肠综合征以后，其治疗性的手术分为三大类。 一类是治疗短肠综合征并发症的手术，包括胆囊切除术、针对泌尿系结石的手术、治疗原发病导致的肠管狭窄、肠瘘、盲袢的手术、造口还纳术等等。这类手术没有明显的特征，它们更多的时候以解决某个具体的外科问题为目的，只是这个外科问题恰好发生在短肠综合征患者身上而已。和初始的肠切除术一样，这些手术的质量可能影响能够保留的肠管长度，这部分手术我们会在以后讲述。第二类手术是小肠移植，移植是针对大多数器官功能障碍的终极治疗手段。我们今天主要讲第三类手术：肠道整形手术。整形手术是短肠综合征特有的手术，反映了这40年来短肠综合征的治疗进展，是这20年来所倡导的多学科治疗的重要环节。整形的目的，是增加肠道的自持性。何谓自持性？自持性就是残留小肠能够以自身吸收能力供给全部营养需求的能力。自持性最根本地决定于残留小肠的吸收面积，虽然吸收面积是残留小肠的长度和代偿的状态决定的，看起来无法通过手术改变，但是自持性不光决定于吸收面积，还受肠道动力的影响。短肠综合征有两种明显的动力改变：一个多发生于成人，因为胃肠激素的改变，患者动力明显加快；一个多发生于儿童，因为明显的肠适应过程，患者肠管增粗造成动力下降、肠腔内细菌过度生长和肠内容物瘀滞，在存在肠道感染的情况下食物与肠粘膜即使充分接触也不能很好地吸收。不管是动力加快还是动力减弱都会影响吸收过程。肠道整形的根本目的就是解决这些动力异常。敲黑板：手术几乎（后面会讲为什么是“几乎”，而不是“完全”）不能增加吸收面积，但是能改变肠管动力，在没有动力障碍的情况下以“增加长度”或者“增加吸收面积”为目的进行手术，能让患者开心，却不能改善预后。按照手术的原理，我们将这一大堆手术分为两大类：改善肠管扩张时的肠动力的手术和无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术。1. 改善肠管扩张时的肠动力的手术这类手术的基础是发生了肠管扩张，这多见于儿童患者，在成人，常见原因是因为有肠段狭窄梗阻造成近端小肠继发梗阻。具体术式我们不做详细讨论，以几张图给大家简要介绍最主流的几种手术。以上三种手术分别叫做直接缩窄术、纵向延长缩窄术、系列横向切割成形术，很显然，这几个手术都可以把增粗扩张的肠管恢复至正常直径，肠管的延长只是这一缩窄的副产品而不是手术目的。详细探讨这几种术式超出了本文的范围，以后我们会介绍各个手术的历史和详细的应用，今天我们只讨论总体的情况。其中，系列横向切割成形术是当今最为广泛使用的术式，它简单安全，可以在一次手术后待肠管继续适应而再次重复手术。 2. 无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术没有肠管扩张时显然不能也无必要做上面的整形手术，这时能做的手术是减慢肠内容物通过的时间，增加食物与黏膜接触的时间从而改善吸收。最常见的是倒置一段小肠，利用这段小肠的反向蠕动来减慢肠内容物通过时间。也有人通过在小肠中间放一段结肠（结肠的蠕动比小肠慢）或者设计复杂的循环转流来实现，但是都有很多缺点，只有小肠倒置仍然在临床实践中应用。其之所以重要，是因为它几乎是成人患者没有肠管扩张时的唯一方案。 细心的读者可能会发现我说的前后矛盾，刚才说了，一部分成年患者有肠梗阻也会导致近端肠管扩张，这部分患者做第一类手术不是很适合吗？有人为了创造做第一类手术的条件，确实通过人为的方式制造梗阻实现肠管扩张然后手术，笔者对这一方案持很大的保留态度：这里要回答的一个关键问题是，这样设计手术的目的是什么？患者并没有肠管瘀滞的问题所以不需要进行缩窄，那么人为制造梗阻造成的肠管扩张是否能增加肠管吸收面积呢？90年代的一个动物实验提示是可以的，但是这个证据在医学上是很低质量的证据，我们现在只能说，还不确定通过这样的分期手术是否可以增加吸收面积，何况大多数临床医生都认为事实恰恰相反：梗阻后扩张的肠管会发生黏膜扁平影响吸收功能，这和肠适应发生的肠管扩张是完全相反的过程，梗阻很可能并不伴随着吸收面积增加。如果不能增加吸收面积又不需要缩窄，这类手术就毫无意义。笔者不主张对没有肠管扩张的成年患者进行这样复杂的手术。特别是这个时候患者的小肠已经无比精贵，任何手术的损失都要考虑利弊得失。今天简单介绍到这里，记住：不能迷信肠道整形手术，特别是不能把它简单称为“肠管延长术”。永远记住：把握短肠综合征的手术指征比手术本身更为重要。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征