多发性骨髓瘤

有研究报告超过60%的多发性骨髓瘤容易被误诊，大多数患者首诊科室通常不是血液科，通常因为骨痛就诊至骨科、风湿科、疼痛科，因为肾功能异常就诊至肾脏内科，或因感染就诊至呼吸内科、感染科。因此，多学科诊疗协作尤为重要。不仅血液科医生需要关注多发性骨髓瘤，肾内科、感染科，骨科医生也需加强警惕，在临床上遇到上述症状时应充分考虑背后的原因。1什么是多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（MM）是一种骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成的恶性浆细胞病，是血液系统第二大常见恶性肿瘤，中位发病年龄69岁，男性高于女性，在中国发病率2/10万。 2多发性骨髓瘤的临床表现此病临床表现十分隐匿，复杂多样，在早期容易与一些老年病混淆，容易误诊而导致病情被耽误，多发性骨髓瘤典型的临床表现有；C---高钙血症.R—肾功能损害.A---贫血.B---骨痛，首字母正好拼成CRAB,在英文中是“螃蟹”的意思，故在医学上，有学者将它比喻成“螃蟹病”。 C---即高钙血症。高钙血症的临床表现受起病速度和严重程度的影响，症状没有特异性，包括乏力、虚弱、恶心、呕吐、腹痛、骨痛，严重者有多尿、意识不清和昏迷等表现。R—即肾功能损害。表现为蛋白尿，尿泡沫增多，血尿，甚至尿毒症，可表现为急性肾损伤.或慢性肾疾病。A---即贫血。75%以上初诊患者出现，可表现为乏力、疲劳、牙龈出血、月经过多等。B---即骨痛，70%以上患者出现，主要表现为腰痛、腿痛，严重者翻身、走路、打喷嚏都会导致骨折。除了上述的典型症状以外，还有可能出现反复感染，牙龈.鼻出血以及皮肤瘀斑、经常性的头晕、心慌、手脚麻木、舌肥大、肝脾肿大等症状。 3如何诊断多发性骨髓瘤a-血液检查b-尿液检查c-骨髓穿刺活检d-泌尿系B超e-X线或PET/CT检查。 4如何治疗多发性骨髓瘤目前本病尚无法治愈，但是新药的出现，如免疫抑制剂、蛋白酶体抑制剂、单克隆抗体以及CAR-T细胞疗法等，极大改善了患者症状，提高了生活质量，中位生存期已经达到10年以上。CAR-T治疗可以使生存期延长更久。我院也在积极开展CAR-NK细胞治疗。目前骨髓瘤基本的治疗方法包括三阶段：1.诱导治疗 2.自体造血干细胞移植或者其他方案巩固治疗 3.维持治疗。 5自体造血干细胞移植国内外医学权威指南共同推荐：自体移植是多发性骨髓瘤的首选/标准治疗。这意味着对新诊断多发性骨髓瘤患者来说，只要身体条件允许、能够耐受自体移植，都应考虑在药物治疗达到缓解后进行自体移植。

分享喜讯。某难治复发的骨髓瘤患者，在先后应用了硼替佐米，来那度胺，脂质体多柔比星，自体造血干细胞移植，泊马度胺，卡非佐米，达雷妥尤单抗，塞利尼索等药物后，仍然难治。伴有巨大髓外包块，中枢侵犯。BCMA-CART后，一个月，缓解。

多发性骨髓瘤的养生之道：贫血的养生贫血常常是多发性骨髓瘤的首发表现。血常规表现为正细胞正色素性贫血，显微镜下可见红细胞呈“缗钱样”排列。贫血的严重性随病情的加重而加重。常规传统的贫血养生方法对本病贫血的改善收效甚微，但是可以应用。本病的贫血，必须治疗原发病，使得骨髓恢复正常造血，才能使贫血得到根本改善。其次，如果有肾功能不全，肾脏的保护和治疗也是改善贫血的重要措施。此外，在原发病治疗的基础上，可以考虑使用促红细胞生成素，可使血红蛋白更快的提高。在上述治疗的基础上，传统的贫血养生方法、一些有益的中医中药，可以起到很好的辅助作用。

多发性骨髓瘤的养生之道：骨骼的保护我们知道，多发性骨髓瘤可以造成各种骨质损伤，骨质脱钙，出现骨质疏松、骨质破坏，极易发生骨折，可以在无任何外力作用下，出现病理性骨折，尤其是腰椎的压扁性骨折，可以导致截瘫。因此，在应用原发病治疗和双磷酸盐治疗的基础上，骨骼的保护很重。注意：如果不治疗原发病，单纯骨骼保护，收效甚微。首先，应适量补充钙剂，除有目的增加饮食钙含量为，可补充碳酸钙等制剂。其次，注意多晒太阳，补钙同时适量补充维生素D。日常生活中，注意预防跌倒，戒除烟酒，停用可致骨丢失的药物、进食富含钙镁等的食物。避免骨折的危险因素，适量运动，运动可以保持和增加骨量，降低骨折风险。

多发性骨髓瘤的养生之道之三： 肾脏的保护本病的轻链升高、大量的钙经肾脏排出、高尿酸、等多种原因，极易损伤肾脏，发生肾功能不全，部分患者往往以尿蛋白阳性或肾功能不全为本病的首发临床表现。因此，肾脏的保护很重要。首先，要注意水化、利尿，避免发生肾功能不全；减少尿酸的形成，促进尿酸排泄；避免使用非甾体消炎药和静脉造影剂、等。有肾衰竭者，应积极透析；积极治疗原发病，尽快降低轻链水平；控制骨质疏松，减少钙流失和经肾脏的排查、等。饮食中要减少产生尿酸较多食物的摄入。

多发性骨髓瘤的养生之道之一：多发性骨髓瘤的养生主要在于病因的预防和可能发生各种脏器损害的保护。从病因方面来讲，目前本病的确切病因尚不明确，但是，辐射接触、化学物品如苯、农业除害剂如除草剂和杀虫剂、染发剂、橡胶接触史、人类八型疱疹病毒、等，均被认为是本病发生的可能原因。因此，日常生活中，避免接触上述物质很重要。

骨髓瘤也称原发恶性浆细胞瘤，分为单发性和多发性两种，以多发性为常见。骨髓瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45％。本病多见于40岁以上，男性多于女性，主要发生于 50~70 岁。脊柱为好发部位，其中腰椎更为常见，其他部位如胸骨、髂骨等也常发现。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸润灶，如发生于肝、脾、肾、淋巴结等，后者大多见于本病的晚期阶段。初期骨髓瘤多发生于椎体。本病应与脊柱转移瘤、骨质疏松症和甲旁亢相鉴别。早期症状为局部疼痛，逐渐加重，多在下背部或胸廓，亦可在髋部或下肢。约半数以上的患者有病理性骨折，多发生在下胸椎和腰椎，表现为椎体塌陷。约1/3患者发生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神经压迫症状，其中一半发生截瘫。在非炎症性脊髓压迫最常见的原因中，骨髓瘤仅次于转移瘤。后期出现进行性贫血、消瘦、乏力、食欲减退、发热、脊柱后凸及侧凸畸形。由于肿瘤组织广泛侵犯骨髓，再加上长期病程，导致不同程度的贫血、血沉明显增快。约有半数患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正常或降低，A/G 倒置。25%~50%的患者血钙升高，并可导致继发性甲状旁腺增生。骨髓涂片检查可发现有少量骨髓瘤细胞，即畸形浆细胞。浆细胞增多而无畸形者，应结合临床才能做出诊断或改换其他部位再做骨髓穿刺。多数患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴肾功能不全。由于血钙升高，尿中草酸钙结晶增加，碱性磷酸盐也明显增多。60%的患者尿本-周蛋白阳性，这种蛋白是由分化不良的浆细胞合成和分泌的轻型多肽链，早期可间歇出现，晚期可持续大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特异性表现，它可以发生于慢性白血病、转移性肿瘤、红细胞增多症、老年性骨质软化症等，故在做出诊断时，先要将上述病变排除。X线片表现为多个溶骨性破坏和广泛性骨质疏松。溶骨性病灶的边缘呈穿凿样，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成。小的缺损可呈弥漫性的斑点状，大的缺损可达4~5cm，骨皮质变薄，甚至形成软组织肿块。若发生病理性骨折，可见轻度骨膜反应和骨痂形成。CT与MRI可更清楚地显示溶骨性破坏，进一步明确骨皮质的破坏程度和椎旁软组织的侵犯程度。MRI对于骨髓瘤的诊断更为敏感。只有18％的椎体病变既能在MRI上显影，也可通过平片发现。治疗包括：①支持疗法。疼痛剧烈应给予止痛。防治感染。输血，纠正水电解质紊乱与维持酸碱平衡。苯丙酸诺龙可改善食欲，纠正贫血。每日静脉注射羟基二脒锑 250mg，可在2周内使骨骼钙化；也可给予骨化三醇（罗钙全），每日0.5ug，连续口服1周，可使疼痛减轻，骨质脱钙现象缓解。②化疗。常用的有卡氮芥、马法仑、环磷酰胺、长春新碱等，可采用多种药物联合治疗。同时可合用肾上腺皮质激素和睾酮。③放射治疗。骨髓瘤对射线敏感，对单发病灶、局限病灶或引起严重症状的病灶均可行照射，剂量为50Gy左右，效果良好。④手术治疗。孤立性骨髓瘤出现神经症状可行手术治疗，肿瘤应整块切除，并植骨/骨水泥内固定。多发性骨髓瘤出现以某个节段为主的脊髓受压症状，也可考虑行减压术。手术前后酌情采用化疗与放疗。

多发性骨髓瘤的治疗原则1有症状的多发性骨髓瘤或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能损害（衰竭）的骨髓瘤患者应尽早治疗。2年龄≤65岁，适合自体造血干细胞移植（HSCT）者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。3适合临床试验者，应考虑进入临床试验。4一般在化疗2-4个疗程后，对疾病进行疗效评估，达到微小缓解（MR）及以上疗效时，可用原方案继续治疗，直到获得最大限度的缓解进入平台期；之后一般再巩固2-4个疗程，总疗程一般6-8个疗程。不建议在治疗有效的患者变更治疗方案。未获得MR的患者，应该变更治疗方案。

多发性骨髓瘤的分型多发性骨髓瘤依据增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型、不分泌型，每一种再根据轻链类型，分为κ、λ型，共14种。特殊类型骨髓瘤：除前述14种类型骨髓瘤外，还有一些特殊类型的骨髓瘤，包括：不分泌性骨髓瘤（血浆和尿中没有M蛋白）、孤立性骨髓瘤（组织学证实为浆细胞瘤，影像学证实是孤立性骨损害）、髓外浆细胞瘤（发生于骨和骨髓外，病理证实）、浆细胞白血病。