多囊肾

多囊肾是常染色体显性遗传病，其后代子女可能都发病或部分发病。多囊肾患者中，有40%的患者合并多囊肝，30%的患者合并肾结石，70%的患者合并高血压,1-3%的患者合并多囊脾或多囊卵巢，大约0.5%的患者合并多囊胰腺。 我在门诊时，多囊肾患者常问这样的问题：钟博士，看我的情况还能活多大年龄？这样问的多是四十岁左右的患者，因为他们肩负着家庭重担，希望看到孩子成家立业，想提前规划时间。第二个问题是：钟博士，现在有没有治癒多囊肾的方法？因为他们对此病不够了解，网上查询信息混杂，想直接问医生一个确切答案。  多囊肾发展到肾功能不全肌酐高还能不能用药控制病情。一旦肾功下降就会联想到透析，每位患者都不想一周去几次医院。多囊肾超过半数的患者40岁左右甚至更小就会影响到肾功能，出现肾功能不全、尿毒症等。根据临床经验总结，一个多囊肾患者到了五十岁肾功能还能保持正常的话，那么，多囊肾家族活到七八十岁应该是不成问题的。那么这个家族多囊肾对寿命影响不大。此类属于APKD2遗传基因，约占10-15%。目前，肾移植是根治多囊肾的唯一方法，肾移植如果能成活通常来说可以延长寿命，但是肾脏移植存在不可避免的风险，即使成活后也要用抗排异药。临床观察中，多囊肾患者做肾移植的比例比较少。多囊肾病出现肌酐增高，不需要透析之前（肌酐707umol/dL以下，肾小球过滤率大于15mL/min），这类患者可以服用药物延缓发展。我们华山医院所用药物具有控制血尿、蛋白尿、收缩囊肿消除压迫疼痛肿块症状、使不正常肾功能稳定或者延缓，疗效好的可以好转。 有透析患者采用小剂量服用我院药物，患者用药后自述感觉身体舒服，可改善不适症状及乏力。对于多囊肾的治疗目前没有根治方法，即使不治疗也要定期复查B超和肾功能，以观病情变化。此病不能劳累，禁饮酒，损肾药物慎用。  

小黄体检的时候被告知可能肝上有问题，让他到大医院进一步检查。小黄自诉没有任何不适症状，其他各项检查包括血常规、肝功能、肾功能等指标都是正常的。医生为小黄进一步做了上腹部增强CT，有经验的CT医生报告了：肝内胆管多发扩张，Caroli病可能。医生为小黄进一步完善基因检测，结果显示：患者携带PKHD1基因上2个杂合突变，均为致病突变，考虑是多囊肾4型伴有或不伴有多囊肝，这是一种罕见的常染色体隐性遗传病。小黄明明发现了肝脏胆管方面的问题，为什么做出来的基因却是多囊肾呢？这之间有什么关系吗？其实，“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”“Caroli病”“Caroli综合征”“先天性肝纤维化（CHF）”这一系列疾病是有密切关联的，它们之间可能会互相重叠，而且它们的根本病因大多是PKHD1基因突变导致胚胎时期的胆管板发育畸形。最新研究发现，除了这个基因，现在也发现还有少部分其他基因位点突变。PKHD1基因编码fibroystin，这个蛋白的功能异常将导致纤毛信号异常，而这个信号是肾和胆管上皮细胞的分化和增殖的基础。胆管板是胆道系统的来源，这就导致胚胎胆管过多和门静脉分支发育异常。而这种畸形在不同的胎儿发育阶段导致的后果也不一样。“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”与PKHD1基因有关，表现为围生期出现双侧肾脏增大和严重肾衰竭，也叫“婴儿型多囊肾”。虽然不是所有PKHD1基因突变都会导致这一严重后果，但这些患者大多数会进展为终末期肾病（ESRD），但是年龄不固定。本例患者目前肾功能正常，但需要定期监测。“先天性肝纤维化（CHF）”是典型的与PKHD1基因突变有关的疾病。CHF患者的临床表现复杂多变（可表现为肝脏、泌尿系统、中枢神经系统等异常），与肝脏相关的表现主要有发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现及呕血、黑便、脾大、脾亢等门静脉高压表现。因此根据其临床表现，CHF可分为门静脉高压型（最常见）、胆管炎型、混合型（兼具门静脉高压及胆管炎型表现）及隐匿型。“Caroli病”和“Caroli综合征”也是与PKHD1基因突变有关的疾病，有人认为它是常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）的一种，但可能不伴随肾脏的损害。“Caroli综合征”是指有“Caroli病”同时伴有“先天性肝纤维化（CHF）。”这部分病人可能会出现反复的发热、腹痛、胆道梗阻和复发性胆管炎的表现，同时胆管上皮癌的风险也会增加。一般认为晚期的胆管板成熟异常是先天性肝纤维化（CHF）的发病机制之一，而中期的胆管板成熟异常更多导致先天性肝内胆管囊性扩张症（Caroli病）的发生，两种发育异常同时存在时可共同表现为Caroli综合征，但往往Caroli病的临床表现更为突出，以至于共存的CHF易被忽视。因此，所有疑似Caroli病的患者均需行肝脏组织病理活检，以确认是否存在CHF。综上，（1）基本上所有的ARPKD病例都不同程度地伴随CHF（2）许多ARPKD病例与Caroli疾病有关，但Caroli可不伴随ARPKD。（本例的小黄目前不伴随肾脏改变，也希望他未来不会进展为肾病）（3）CHF经常伴随Caroli疾病，即Caroli综合征。（遗憾的是，由于小黄的胆管扩张比较严重，安全起见未行肝穿刺活检。）参考文献：张一博,李新华.先天性肝纤维化现状和研究进展[J].临床内科杂志,2024,41(4):245-248.《肝脏病理学Liverpathology》

周医生日记之温柔之手20240806困扰多囊肾肾友左肾巨大囊肿14cm11.510.9终于解决了，没有奉献精神当不了负责任的好医生，看着墙上的表，晚上七点半了，昨晚夜班的我，今天下午门诊又是看到六点半，我们的多囊肾患者因为抽吸耗时较长，排到最后，门诊出完，赶紧过去助阵。我们肾病科的一线医生也等待很久了，给患者接上了心电监护仪。    超声大咖团队已经工作了一天，非常抱歉又要加班加点了，随着一管管的陈旧血性囊液的抽出，估计护士姐姐的手都要抽筋了，可是这样的工作AI都替代不了，需要熟练掌握手感，适当用力，防止囊泡破裂出血。最终一个肾上的大囊泡抽出965毫升陈旧血性液体。好有成就感啊。这么多的血性液体在体内，免疫力低下的时候就是细菌病毒的恶性培养基，难怪有的患者没感冒症状却总是莫名其妙发高烧，原来是破裂的囊在作怪。   一切顺利，安返病房，多囊肾友小伙子表示一点感觉都没呀，我们的超声大咖的手法太温柔啦，感恩感谢，又帮助了一位患者[玫瑰][玫瑰][玫瑰][呲牙][呲牙]

无论是否给予患者托伐普坦治疗，均应给予基本肾脏保护治疗，以实现良好的血压、血脂控制，保持体重指数（BMI）达标。1.饮食治疗：低盐（每日食盐摄入量＜5g），推荐中等量（0.8～1.0g·kg-·1d-1）蛋白饮食，限制磷的摄入量≤800mg/d。2.水化治疗：每日保证足量饮水，保持尿量3L/d以上，合并心脏疾病患者应个体化水化治疗。3.健康生活方式：戒烟并避免被动吸烟，限制饮酒。鼓励并帮助患者自我监测血压和体重，保持BMI在20～25kg/m2。患者应谨慎参与剧烈接触性运动或其他具有潜在风险的活动，如骑马、足球、篮球或摔跤等运动，尤其肾脏增大到体检可触及时。4.患者教育和心理照护：开展患者及家属教育，提供多种形式、通俗易懂的ADPKD诊断、监测、治疗、预后和生育等相关知识，约60%ADPKD患者存在焦虑和抑郁。

终于帮助多囊肾多囊肝的肾友完成在服用托伐普坦治疗基础上奥曲肽的肌肉注射治疗，周医生的方案和国际上多囊肾多囊肝诊疗方案同行，让更多的多囊肝肾友得到帮助。很多多囊肝多囊肾的肾友在服用托伐普坦的过程中，因为经过肝脏代谢，增加了肝脏的负担，而奥曲肽在国外早就应用了，是个很老的经典药物，找到基金会的赠药项目，帮助更多的需要帮助的多囊肾伴发多囊肝的肾友，感谢小伙伴们给力的支持和帮助，一切为了患者[呲牙][呲牙][呲牙][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]。在经过周医生综合评估和治疗之后的肾友们可以有更多药物选择的机会啦。

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2024年1月16日，北京中西医结合学会肾脏病专业委员会成功举办了第21期肾病月月坛，主题是遗传性多囊肾病的精准诊断与中西医治疗。最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结：一、今天主要聚焦的是常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD），是最常见的单基因遗传性肾脏病，患病率大约为1/1000，主要致病基因为PKDI和PKD2，PKDI突变比较常见，如果患者有多个位点的致病突变，这类患者一般预后比较差；除了PKDI和PKD2以外，一些其它基因的突变也会导致多囊肾改变。二、PKDI和PKD2编码的多囊蛋白（PC1和PC2）除了在肾脏之外还存在于其他器官，所以除了多囊肾以外还有多囊肝等很多肾外表现。最常见的肾外表现就是高血压，患病率非常高并且预后比较差，也可出现心脏和脑血管相关的问题，还有一些患者可能会出现代谢紊乱相关的疾病比如糖尿病等，所以，与其说多囊肾病是一种肾脏疾病，不如说它是一种全身性疾病。很多中年去世的多囊肾病患者都是死于脑出血。三、从诊断的角度来说，有遗传史和没有遗传史的患者判断标准有所不同，一方面是囊肿的个数，没有遗传史的囊肿个数要求比较多。另一方面是B超和核磁结果的差异，核磁比较敏感，一般两个肾病囊肿总数不够10个基本可以排除，而B超敏感性相对较低，诊断标准相对宽松一些。基因检测有助于明确诊断。四、现在临床大多数用的是梅奥提出的分型，1型是弥漫性的两个肾脏都有囊肿；2型是局限型或者单侧的肾脏囊肿，不典型，相对比较少见。我们平常说的多囊肾病大多数指的的是1型多囊肾病，根据肾脏总体积的年增长率，分为5个亚型，AB进展慢，CDE进展较快。46岁前肾脏的长经＞16.5cm，肾小球滤过率年下降率＞5%，以及PROPKD的评分＞6分都是快速进展的标志。五、关于治疗，基础治疗包括生活方式的调整和血压、尿量等的一些控制，其中血压的控制要比普通慢性肾脏病的血压控制得更低一些；同时，就是要鼓励患者尽量多喝水、少吃盐，尽可能地降低尿渗透压。另外，根据患者的血脂、血糖和体重、尿酸等全身情况用一些他汀类等降脂药、二甲双胍等降糖药和非布司他等降尿酸的药物，从而改善病人的生活质量和长期预后。六、托伐普坦对于成人快速进展型多囊肾病，循证医学的证据显示可以延缓囊肿和肾脏体积的增长、延缓肾脏病的进展。对于进展不是很快的患者以及儿童是否可以用，现在正在探索中，但至少可以认为用药是安全的。关于治疗剂量，国外有循证医学证据还是提倡足量使用，从45mg开始到60mg、90mg，甚至120mg。但是临床实践中大多数的病人都是在60mg以下，我们有一些案例提示中小剂量也能够延缓病人的进展，不过，我们还没有足够的证据证明中小剂量是有效的。七、通过体外受精、胚胎优选，可以生出健康的宝宝。对于有明确致病突变位点的患者，可以采取这个方法阻断致病基因的遗传。八、中医认为多囊肾病是由于先天禀赋不足和后天致病因素共同作用的结果，中西医结合治疗多囊肾病，可以达到1+1＞1甚至＞2的效果。一些典型案例显示服用中药+良好的体重管理，可以维持遗传性多囊肾病患者肾功能的长期稳定。九、关于外科治疗的问题，现在认为如果没有明确的出血、感染以及结石等的指征，去顶减压、囊肿穿刺等方法不太主张，因为对于患者的高血压和肾衰竭的发生没有太大的益处，但有些病人确实症状很重，已经严重影响到生活质量，那就可以适当考虑。对于内科治疗无效的出血、感染以及为了获得肾移植的空间，进行介入治疗和外科手术切除病肾也是可以选择的。