肺癌

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到

最近几年发现肺结节的朋友多了起来，虽然大部分肺结节都可以观察，但确实有一部分考虑是恶性的。小的肺结节即使是恶性的，手术效果也非常好，并且很多术后是不需要辅助治疗的。有一位肺肿瘤患者的家属在线上门诊平台

现在发现肺磨玻璃结节的朋友有不少，有些新认识的朋友一深入聊天，发现就有肺磨玻璃结节。有一位中年女士和我聊起了肺磨玻璃结节，她说自己两年前做了肺磨玻璃结节手术，病理是一个很早期的肺癌。现在她看上去非常的

有一位家住天津60岁的女士带着片子过来找我看病，她之前在其他医院做胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节。前段时间她又复查了一下，发现这个结节和之前没有什么变化。通过仔细阅读她前后的片子，她的肺磨玻璃结

前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。

现在人们体检做胸部CT的越来越多，因此肺磨玻璃结节发现的也就越来越多。有一位家住天津60岁的女士在一年前参加体检，当时她做的胸部CT，结果发现肺里有一个磨玻璃结节。一年后，她来我们医院复查了一下，出了结果她联系我看。从片子看，她的肺磨玻璃结节位于右肺，直径5毫米，比较贴近胸膜。去年体检的片子她只能提供报告，那里边写的直径也是5毫米，看起来两次CT没有什么太大的变化。从形态看，这个肺磨玻璃结节有很早期肺癌的可能性，可以考虑手术，当然继续观察也是可以的。这位女士经过考虑，来我们医院把手术做了，病理显示是一个微浸润肺腺癌，这是一种很早期的肺癌，术后不需要任何辅助治疗。有朋友可能会问，这样的肺磨玻璃结节经过了一年才做手术，会不会耽误病情？我的经验来说是不会的，这个肺磨玻璃结节现在直径也才5毫米，虽然一年后手术病理确定是肺癌，但治疗效果和一年前做是一样的，不会出现病情耽误的情况。

2017年2月我们接诊一位患者，女性，叶某某，54岁，主诉“声音嘶哑、饮水呛咳半月余”，外院检查发现左肺肿物，于2017年2月末入我院，入院后完善相关检查检验，气管镜未能明确诊断，全身骨扫描未见骨转移，2017-03-02胸部CT（术前）示：左上肺占位（2.7cm1.5cm），考虑周围型肺癌，左肺门、纵隔多发淋巴结转移。胸部CT及头颅MR检查见下图。因肿瘤靠近肺门大血管，无法行穿刺获取病理，于2017年03月10日在全麻下行“胸腔镜探查术“，术中探查发现肿瘤侵犯大血管，无法切除，遂切取淋巴结（第四、五组淋巴结）活检，术后病理提示（第四、五组淋巴结）见腺癌浸润。EGFR、ALK、ROS-1、MET、NTRK等经典基因未见突变。诊断为左上肺腺癌并肺门、纵隔淋巴结、脑转移（cT4N2M1,IVB期）。2017-03-23至2017-07-19行6周期双药化疗：培美曲塞+卡铂，每3-4周1次。期间复查发现胸部肿瘤缩小后稳定。期间患者出现轻度恶心、乏力，整体可耐受。2017-08-10至今一直予单药培美曲塞化疗，每1-2月一次。目前患者病情稳定，日常生活不受影响。复查CT情况见下图。2017-05-10头颅MR:左额叶转移瘤大致同前。2017-06-29头颅MR：左额叶转移瘤治疗后复查，未确见。此后复查头颅MR均为发现脑部转移瘤。头颅MR复查情况见下图。2018年1月全身骨显像示：左第7侧肋及第12胸椎骨密度增高，代谢活跃，考虑骨转移。修正诊断为：左上肺腺癌并肺门、纵隔淋巴结、骨、脑转移（cT4N2M1,IVB期）。放疗科会诊后，为防止截瘫，行腰椎转移瘤放疗。从上面病例我们可以看到，该患者自2017年2月发现肺癌晚期，全身播散，癌细胞已经扩散到脑和骨，到目前为止已经7年余，并且患者可正常生活。临床上会遇到一些患者，发现晚期后就放弃了，有的顺其自然，有的到处寻找偏方，有的出去到处旅游，有的回农村老家过上田园生活。。。。。。而不是勇敢而科学的对待自己的病情，从而错过了最佳的治疗时机和治疗手段。从上面的案例我们可以看出，这种做法显然是不可取的。在这个案例中，我们目前只用到了化疗和局部放疗，就算疾病再次进展，我们还可以考虑靶向治疗、免疫治疗、消融治疗、介入治疗等方法，还有机会大大延长患者的生命。随着科技的不断发展，肺癌新药层出不穷，患者的生存也越来越长，我们相信未来肺癌可能像高血压、糖尿病一样治疗不是梦。在这里，我们也劝那些身患晚期肺癌的病友，千万不要放弃，机会是争取来的，不尝试一定没有机会。作者介绍：刘太省医学博士，主治医师毕业于南方医科大学，外科学博士，从事胸外科外科工作10余年，擅长肺结节的诊断及治疗，对肺结节的观察随访、手术介入时机及手术方式的选择有较为深入的理解及研究。精于肺癌的精细化、个体化管理及综合治疗（胸腔镜微创手术、靶向、免疫、放化疗及消融等），对肺部手术围手术期的风险评估和并发症防治等方面具有较丰富的临床经验。对食管癌的微创治疗、术中淋巴结清扫、辅助治疗、免疫治疗及姑息治疗有较为深入的理解及临床实践。主持省级及市级课题各一项，参与省级课题数项，以第一作者及通讯作者在国际国内知名期刊发表SCI及中文核心论文20余篇。出诊信息①：出诊地点：广州医科大学附属肿瘤医院门诊楼一楼科室：胸外科二区出诊时间：普通出诊时间为工作日周一至周五全天，专科出诊时间为每周四下午挂号详细步骤：1.搜索并关注【广州医科大学附属肿瘤医院公众号】；2.选择左下角【诊疗服务】，继续选择【在线挂号】，3.找到【胸外科二区门诊】，根据需要选择每周四下午的刘太省专家预约挂号(若当天需要复查,一早即可来就诊),或当天挂号胸外二区【普通号】。如无健康卡，需要新建健康卡。详细指引见医院官网。出诊信息②：出诊地点：江门市第二人民医院（江门市中心医院蓬江分院智慧医院）诊室：门诊楼1楼5号诊室，肺结节门诊出诊时间：每周二下午14：30至17：30挂号详细步骤：1.搜索并关注【江门市中心医院蓬江分院智慧医院】公众号；2.选择左下角【门诊服务】；3.继续选择【预约挂号】；4.继续选择【肺结节肺癌门诊】；5.点击刘太省医生，可预约每周二下午的专家号。如无健康卡，需要新建健康卡。团队介绍：1.徐岗医学博士主任医师硕士研究生导师社会兼职：广东省临床医学学会肿瘤医防融合专业委员会常务委员；广东省胸部肿瘤防治研究会肺癌多学科治疗专业委员会常务委员；广东省卫生信息网络协会胸部疾病信息化分会常务委员；广东省精准医学应用学会乳腺癌分会常务委员；广东省医师协会援疆工作委员会委员；广东省抗癌协会食管癌专业委员会委员；广东省医疗行业协会胸外科管理分会委员；广东省医疗行业协会乳腺管理分会委员；广东省精准医学应用学会肺癌分会委员；广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节管理专业委员会委员；广东省生物医学工程学会心胸外科分会委员；广东省自然医学会皮肤管理专业委员会委员；广东省自然科学基金评审专家；广东省健康科普专家；广州市医疗事故及劳动力鉴定专家。业务能力：从事胸外科工作近30年，对胸部恶性肿瘤疾病有坚实而广泛的理论基础，熟练掌握胸部外科各种常见疾病的诊治，尤其擅长食管癌、肺癌、乳腺癌以外科为主的综合治疗，擅长胸腔镜微创手术治疗食管癌、肺癌、肺结节和纵隔良恶性肿瘤，不断改进微创手术在胸部肿瘤中的应用。长期从事食管癌和肺癌的基础和临床研究，对肺部小结节的诊断与治疗有独到的见解，近年来通过对各种胸部微创手术优化和改进的临床研究，降低了高龄、低心肺功能的肺癌、食管癌患者围手术期并发症，达到改善高龄患者术后生存质量的终极目标。主持并参与多项国家及省级科研课题，并以第一作者身份在国内外核心期刊发表专业论文数十篇。2.杨新彬：主治医师，胸外科博士从事胸外肿瘤科工作十余年，擅长胸外科常见疾病如肺癌、食管癌、贲门癌、胸腺肿瘤、重症肌无力、肺结节、胸腔积液等疾病的诊断、外科微创治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合抗肿瘤治疗。参与省级课题两项，主持市级课题一项，在国家级核心期刊发表专业论文多篇。社会任职：广州医科大学助教，肿瘤营养专业委员会青年委员，广州市抗癌协会会员。3.宁旺住院医师，外科学硕士广州医科大学附属肿瘤医院，胸外科二区，医学硕士，从事胸外科临床研究工作近5年，擅长胸外科常见恶性肿瘤如肺癌、食管癌、纵隔恶性肿瘤的诊断及治疗，特别是肺癌、食管癌新辅助治疗及辅助治疗积累了一些经验。社会任职：广东省卫生信息网络协会胃肠疾病智慧应用分会第一届委员会委员等。