肺癌

有一位家住天津的中年男士在几个月前于天津的一家三甲医院拍胸部CT，发现了肺里有一个不到一厘米的磨玻璃结节。当时找我看片子，我建议他先观察一下，不着急手术，也不用担心。前几天，他到我们医院进行了复查，出

肺磨玻璃结节手术后如果病理证实是恶性的，有些朋友会担心将来有没有可能出现复发和转移的情况，进而影响自己的寿命。有一位年轻的女士前段时间发现了肺磨玻璃结节，手术之后确诊为早期肺腺癌。她就很担心将来疾病出

有一位中年女士前段时间因为发现了肺结节在我这里住院治疗，她的肺结节直径比较大，看上去首先考虑是恶性的。因此，我给她做了非常全面的系统检查，其他部位都没有出现问题，但在脑部发现了有一个直径三毫米的结节，

最近有些肺结节患者的家属咨询我，说手术以后病理确诊为肺癌，要不要做MRD？MRD就是手术以后定期抽血，然后看看有没有复发的倾向。和传统的拍片子来判断肺癌有没有复发比较，MRD可以更早的发现肿瘤进展。现在临床上一般可以用于肺癌手术后病情的监测，决定是不是需要在临床还没有出现明显复发前就药物干预。这是一项比较前沿的检查，那是不是所有的肺结节手术以后确定是肺癌都需要去做呢？我想如果这项检查只是一二百元钱就能做，那所有的结节型肺癌手术后的患者都可以考虑做一下。但目前这个检查还是比较贵的，并且并没有纳入医保。所以目前还是有条件有这方面愿望的患者来做，并不是所有的患者都来做。就像出去旅游，都知道住五星级酒店好，但实际很多人都选择了经济型酒店，大家都知道原因是什么。

有一位家住天津53岁的女士之前就发现了肺里有四个结节，她经过了抗炎治疗，也经过了结核方面的排查，但肺结节一直没有什么变化。半年前，她下定决心想把自己的肺结节切掉，于是找到我，打算在我这里手术。她的四个肺结节比较分散，左肺两个，右肺两个。住院后经过科室讨论，我们先把左肺的两个肺结节给切了下来，其中一个肺磨玻璃结节也就是我们常说的GGO是早期肺癌，另外一个实性的肺结节是肉芽肿性病变，这是一个良性的病灶。一晃半年过去了，她来我们医院复查，左侧手术恢复的很好，右侧这两个肺结节没有什么变化，其中右肺下叶一个混合磨玻璃结节看上去牵拉胸膜。她又在我这里住院，把右肺的这两个结节切了下来。手术以后她非常关心自己的这两个结节是不是恶性的。最终的病理显示右肺的这两个结节都不是肺癌，而是结节病，这是一种良性的疾病。最终这位女士持续存在的四个肺结节都做了手术，三个是良性结节，有一个是早期肺癌。

大家拍胸部CT拿到报告，看到肺里有磨玻璃结节肯定最想知道的，就是自己的肺磨玻璃结节是良性还是恶性？有一位家住天津60岁的女士因为体检发现了自己肺里有一个磨玻璃结节，她上网了解了很多关于这方面的知识。她看到一种说法，说如果这个肺磨玻璃结节边界是清晰的，那肯定就是恶性的，如果边缘模糊，那肯定就是炎症。她看了一下自己的CT报告，写着这个肺磨玻璃结节边缘模糊，那是不是说明这个肺磨玻璃结节是炎症呢？通过一段时间的观察，这个肺磨玻璃结节没有什么变化，虽然直径只有10毫米，并且边缘并不清晰，但看起来有恶性的可能。最终，她在我们科室做了手术，病理是一个浸润性的肺腺癌。通过这个病例我们可以知道，肺磨玻璃结节边缘是否模糊不是决定这个肺磨玻璃结节是良性还是恶性的唯一因素，有些边缘模糊的肺磨玻璃结节最终也被确诊为肺癌了。

有一位60多岁的男士前段时间在当地医院拍片子，发现了肺里有一个结节。她的女儿带着片子过来找我，想让我看看这个结节需不需要做手术，想在我这里住院治疗。这位患者的肺结节直径还是比较大的，是一个实性结节，看起来像是一个典型的恶性肿瘤，建议住院系统检查，争取手术。他在我这里办理了住院后经过全身检查，其他部位没有发现转移，于是做了手术，手术后的病理确定就是肺癌，同时发现肺门和纵隔淋巴结是有转移的。等病理报告出来后，我和他女儿进行了面对面的沟通，告诉他后续需要进行辅助治疗。他父亲的病理分期属于IIIA期，统计学结果五年的生存率在40%左右。当我把这个结果告诉他女儿后，他女儿说，听你这么一讲，我爸五年就算到头了呗？我明白她说的五年到头是什么意思，告诉她并不是她理解的那样，而是通过大家的努力，有四成的患者可以活到五年并且达到治愈的效果。

有一位我的粉丝朋友在我的一篇关于肺癌的科普文章下面留言，他问我原发性肺癌是不是就是老话胎里带来的肺癌吗？肺癌也就是原发在肺部的恶性肿瘤，它的起源就是来源于支气管和肺脏细胞。老话胎里带来的，应该是指从胚胎发育时就有，即使那时没有，广义上讲，也是应该从小就有，到大了发现。而原发性肺癌并不属于这种，正常人是不应该长肺癌的。虽然现在有年轻人，甚至儿童发现肺癌的，但并不是先天带来的，而是后天长出来的。说一个肺癌是原发性的，那说明还有一种，那就是转移性肺部恶性肿瘤。比如说身体其他部位有癌症，通过血液转移到了肺部，在肺部形成了肿瘤，这种就叫做转移性的肺部恶性肿瘤，这种就不属于原发性肺癌了。肺部恶性肿瘤是原发性还是转移性的，治疗方案是不一样的，需要明确病理后，根据不同的情况进行治疗。

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到多例网络问诊的病例，发现一个隐蔽但严重的问题，那就是：病理诊断的不一致性！原来切下来的标本，不同的医生看片子，下诊断，意见会不一样的！！这是非常值得重视的问题，因为关系到预后判断、辅助治疗给不给以及随访间隔，需要复查的项目等一系列问题。今天以一个典型的病理不一致的病例为例来表述一下个人的担忧与思考。简要病史：检查发现右肺结节，手术切除。影像展示：右肺病灶出现，磨玻璃密度，部分为实性。大部分实性，边缘少许磨玻璃成分，与肺血管间隙不清。与血管没有间隙（考虑侵犯或紧贴），轮廓清楚。边缘毛糙不平，有细毛刺征；血管被肿瘤完全包裹在内，没有间隙；边缘少许磨玻璃成分。中间实性部分密度很高，与血管完全融合在一起；周围磨玻璃成分明显，但也是整体略偏高的磨玻璃，表面有细毛刺征，瘤肺边界清楚。病灶又实又有膨胀性，边缘毛糙不平，毛刺分叶明显。病灶实性。叶间裂牵拉明显。到了很边缘部分仍是收缩力强，表面毛刺也有，整体轮廓清。影像考虑：这样的混合磨玻璃病灶，有膨胀性、有强收缩力、有毛刺与分叶、关键是实性部分密度高而且与肺血管完全融合，说明侵袭力强。必是浸润性癌，而且应该含高危亚型的。边缘仍有磨玻璃成分，所以少许是贴壁亚型也是有的。手术病理报告：当地医院手术病理报告示：浸润性腺癌亚型：腺泡状90%，贴壁状10%淋巴结转移：第14组淋巴结内1枚癌结节（癌结节的意义等同于转移）。中国医学科学院肿瘤医院会诊病理：浸润性腺癌亚型：微乳头30%、复杂腺体20%；乳头型30%、腺泡型10%；贴壁型10%。高危因素：气腔播散。淋巴结转移：无。思考与迷茫：1、分期问题：按当地医院的报告分期是T1bN1M0（2A期），浸润性腺癌，中分化。没有高危亚型与高危因素；按会诊病理报告分期是T1bN0M0(1A2期），低分化，含高危因素。2、淋巴结有无转移的问题：第14组淋巴结已经是亚段支气管旁的淋巴结。按术前影像来看，若确实医生取了亚段淋巴结，则已经就在肿瘤病灶边上，到底是独立于原发灶的转移癌结节，还是挤压脱落的癌组织，抑或会诊病理的气管播散的关系？这大概已经无法完全明确。但癌结节的诊断是否能确定关系于分期准确性以及后续是否辅助治疗。当然从高危亚型与高危因素来讲，个人认为即使是1A2期，仍可以考虑术后基因检测与辅助治疗的。只是真这样做，则与目前指南是不符合的。3、病理准确性问题：如果我们按术前影像表现病灶的侵袭性、膨胀性、收缩力等表现来看，显然是会诊病理与影像表现更为贴合。近期另外一例病理错误的病例：术前影像：手术的病理报告：这是一份奇怪的、看不懂的病理报告：诊断的组织类型是微小浸润性腺癌，非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中，却是：绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长，小部分呈贴壁样生长。而肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义，其中的微浸润性腺癌是指：小于等于3厘米的单发腺癌，界限清楚，以附壁生长为主，浸润癌形态应为附壁以外的其他形态，浸润间质最大径小于等于5毫米，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断，但要除外肺内播散的可能性。显然按微浸润性腺癌的定义，这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主，少部分贴壁，怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢？这个病理诊断必是错误的！既往有关病理不一致的统计：安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师，国家自然科学基金项目中，对多例肿瘤患者进行了病理会诊，所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊，并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下：1、1226例(96.2%)患者获得病理诊断，49例(3.8%)患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊，与原病理诊断一致性如下：完全一致占69.8%、部分一致占22.3%、不一致占7.9%。也就是说良恶性判断大致一致，但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。感悟：都知道病理是金标准，但当这金标准也有不一致的时候，我们该怎么办？这其实是并不罕见，也是非常值得大家重视的一个领域。我们能不能大胆的猜测有些良性的肿瘤被病理误诊为恶性，以致术后或吃中药后长期存活？有没有许多病人良性病变误诊为恶性从而接受了包括放化疗等在内的一系列抗肿瘤治疗，并获得非常好的治疗效果？而又有许多病人因为病理类型中分期不准确，从而明明术后说是早期的，却在不久以后复发转移？当然其中肯定更多的是确实恶性程度高，病理类型差所以才治疗效果不好的。我个人不成熟的想法是：对于早期肺癌，有时候评估术后风险要将病理结果要结合术前随访进展情况、术前影像特征等综合来分析评估危险性，而不是单一只看病理报告。今天分享这个例子的目的是为了说明病理诊断在不同医院与不同医生之间可能存在不一致性，这将影响到肿瘤病人的整体治疗决策与预后复发风险评估等方面。医疗行业内部有必要，也理由提升病理诊断的一致性！当然我不是鼓动大家都来质疑所在医院的病理科，都要到最大的医院去会诊，那显然也是不必要的。

现在发现肺磨玻璃结节的朋友有不少，有些新认识的朋友一深入聊天，发现就有肺磨玻璃结节。有一位中年女士和我聊起了肺磨玻璃结节，她说自己两年前做了肺磨玻璃结节手术，病理是一个很早期的肺癌。现在她看上去非常的健康，并没有受到这个肺结节手术的影响。我问了她这样一个问题，我说您入商业保险了么？给您赔了多少钱？她说在10年前，她老公就给她上了重疾险，保额还不少。她当时还觉得为什么要上这样的保险？是不是盼着她身体不好，怀疑她老公的动机。直到两年前，她参加体检，发现肺里有磨玻璃结节。观察了一段时间，她的肺磨玻璃结节也没有变化，就做手术切除了，病理就像刚才说的，是个早期肺癌，保险公司给她赔付了50万，她现在觉得她老公考虑的还是很周到的。