肺部疾病

对于门诊就就诊患者来说，常规就诊流程是先门诊就诊，开检查单预约检查，检查完等报告，再预约门诊，这一圈下来，少则两三天，多则一周以上。如何在就诊当天或者就诊前一天就完成检查，不仅可以节约大量时间，还可以

肺钙化灶的本质是肺部异常形成的钙沉积灶，在CT及X线片上表现为肺内局限性或弥漫性的高密度影，在片子上显示为白色或者灰白色，边缘清晰[1]。很多因素都可导致肺内钙化灶的出现，如慢性炎症、吸入粉尘、纤维化改变、代谢异常、肿瘤、二尖瓣狭窄等。钙化灶通常为陈旧或治愈的病变的标志，可以出现在肺实质内、肺门、胸膜等部位。

前言：现在的胸部CT检查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是横断面的，也就是从胸顶到膈面横切扫描的影像。但在肺部阴影的性质判断中，其中有时候非常需要纵向影像的信息，所谓冠状面与矢状面的影像资料。前段时间有位门诊病人来诊，查了胸部CT平扫后见多处磨玻璃结节均无明显进展，嘱其定期复查。后回病房再复习他的影像时，我发现左胸顶有处阴影看着不舒服，而且是混合磨玻璃偏实性密度，而之前根本没向他提这事，影像报告上也没说。这吓了我一跳！会不会把最要紧的病灶漏了？简要病史：患者，检查发现肺部结节，按时随访中，没有症状。影像展示与分析：左肺尖阴影，与胸壁之间有缝隙，而且靠胸壁侧的边缘显得有毛刺或毛糙。整体轮廓又是较为清楚，密度基本实性，但不是特别密实。邻近层面见病灶相对疏松，像混合磨玻璃密度。与胸壁间是有间隙存在的。病灶边缘区有少许磨玻璃成分。上图见有小血管走向病灶，灶内有细小空泡或细支气管扩张，灶内有实性成分明显，整体轮廓较清。影像初判断：肺尖部纤维增殖灶是常见的，但在右侧或同部分层面其他地方都已经没有纤维增殖灶的情况下，仍非常突兀的出现这样的阴影，而且与胸壁之间有间隙，不是连着的话，再加上整体轮廓较清，恶性的可能性还真的有！若恶性，则应该是浸润性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到过。所以此灶恶性不能除外，需要从纵向再看看与周围结构的关系。纵向冠状位与矢状位影像情况：矢状位看病灶密度过高，与胸壁之间没有间隙（在横断面上有间隙，而在矢状位上有的层面没有间隙，说明病灶突向肺组织内，但基部连着胸壁，就像挂在胸壁上似的）。冠状位居然显示有明显的血管进入病灶，而且其表面不平，但好的特点仍是与胸壁之间紧挨，没有间隙。调整显示发现病灶内有的地方密度过高，像钙化或纤维化。上图显示病灶密度高，轮廓较清。病灶基底好像比较宽。上图也是基底宽，表面不平整。影像再判断：有了纵向角度的展示，我们发现此灶良性的可能性大增，因为宽的基底与胸壁相连、部分区域与胸壁没有间隙、病灶内有倾向钙化的密度区域等影像特征。但会不会肿瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！这时候再用到的是：前后对比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因为基本没有明显变化，那总是良性的了。感悟：肺部阴影，要准确判断其良恶性，关键是影像细节信息。除了横断面上薄层以外，许多时候要用到一是纵向的影像学表现；二是前后对比有无变化进展。目的是要尽可能精确判断病灶的性质，从而决定是否要干预处理。医生应该尽量避免建议病人手术，结果切了是良性。虽然良性结果好于已经是肺癌，尤其是实性密度的，但毕竟从结果反推，良性的本不一定要切除。当然，着眼于磨玻璃结节，若漏了边边角角部位的实性病灶，真的是恶性的，那也可惜的。

很多朋友去体检或者去检查，看到肺部CT报告上写着“纤维灶、纤维条索影”，就十分紧张，害怕是不是得了肺癌。其实这两种描述的意思，都是炎症的可能性大。打个简单的比方，方面大家理解这两个概念：肺部就像一个海绵，里面都充满了血液和气体，当出现炎症的时候，我们机体就会去抵抗炎症，会杀灭细菌、消除炎症，此消彼长。在敌我双方作斗争的过程中，把细菌病毒杀灭了，就会留下留下残骸，杀了敌人，敌人的尸体丢在战场，就形成了这种纤维灶和条索影。为什么叫纤维灶和条索影？也就是不规则的，不规则的可能云雾状、长条状，而肿瘤的生长往往是球形的。所以大家在报告上看到这2个词时，就不要担心了，大多数都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw

    在第1篇中，我们初步解释了磨玻璃结节的影像表现和病理特征。在这一篇中，我们将简要介绍实性结节的影像与病理，了解为什么说实性结节“易于走极端”。    与磨玻璃结节相比，实性结节密度更高，与人体软组织的密度接近，可以遮盖血管影和支气管影，因此在CT纵隔窗上有所显示。    在介绍磨玻璃结节的时候，我们提到了“实性成分比例”的概念。对于磨玻璃结节，当其发展到实性成分比例100%的时候，它就成为了实性结节。    尽管相当一部分的实性结节，最终证实为良性（例如错构瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分实性结节，最终证实为恶性。并且，实性结节，一旦诊断为肺恶性肿瘤，基本上就是浸润性癌。简单讲，就是说，当CT上发现实性结节时，如果手术病理证实为恶性，那么往往已经存在浸润，而不是原位、不是微浸润。    这就是为什么说实性结节“易于走极端”。    那么，发现实性结节，病人应该怎么处理？    首先，建议胸外科、影像科、核医学科等多学科阅片、判读。这一过程中，需要结合年龄、性别、吸烟史、肺部疾病，以及其他检验、检查，综合判断。    其次，病人自己如何做一个初步的心理建设和预期呢？可以从三个方面出发：第一、实性结节的直径多少？一般来讲，越是小的结节，越是良性概率大，6mm以下的，多数建议随访，更不用说3、4mm的。第二、有无恶性肿瘤病史，尤其是有无肺癌、肠癌等的病史？一般来讲，没有恶性肿瘤病史的，往往不考虑转移性癌（毕竟概率太低）。第三、是否已经观察了一段时间？一般来讲，实性结节，尤其是8~10mm的实性结节，很难直接做出判断。这时候，变化趋势就是重要的诊断标准。    笔者最近处理了多例实性结节，谨以2例，提供参考。（病例1）右肺实性结节，2019年体检发现，最初当地医院考虑良性可能大。后未及时复查。2023年CT提示结节较前增大。遂来我院就诊。快速病理证实“浸润性腺癌”。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，筛状为主，侵犯胸膜，可见气腔播散、脉管癌栓，未见神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。（病例2）左肺实性结节，初次阅片时，测得结节密度较高，似乎不像肺癌。但是，病人有过随访，对比当地医院CT，发现较前明显增大。遂收入我科，快速病理证实“浸润性癌，倾向腺癌。正式病理显示：浸润性腺癌，低分化，实体型，未见胸膜侵犯，可见气腔播散，未见脉管癌栓、神经侵犯；支气管切缘阴性；清扫各组淋巴结均为阴性。    综上，实性结节容易走极端，需要高度重视。

呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核

去年门诊来了一位78岁的老先生，发现双肺多发小结节，其中较大的位于右肺下叶后基底段结节，大小约1310mm，整天查阅百度和各类科普视频，越查越害怕，胡思乱想、坐卧不宁，咨询了很多医院和科室，呼吸科医生