肺脓肿

呼吸系统——肺脓肿一、概述1.概念：肺脓肿(lungabscess)是由多种病原体所引起的肺组织化性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化，脓肿形成。2.分型：3.坏死性肺炎：如多个直径＜2cm的空洞。二、病因和机制及病理改变1.发病机制：1）吸入型肺脓肿：①.正常保护机制：口、咽、鼻部有致病菌时，体内的纤毛及粘液系统，就会通过咳嗽、排痰等形式，排出体外。②.发病机制：当麻醉、醉酒、脑血管意外、误吸、受凉、劳累等，机体免疫力下降或清除能力下降，就会可能致病。2）血源性肺脓肿：通过皮肤感染或某些细菌性肺炎、支气管异物堵塞等。3）继发性肺脓肿：有基础疾病的如支气管扩张、肺Ca，肺结核，支气管异物阻塞等。2.病理改变：三、临床表现1.一般表现：高热（体温39~40℃），寒战，乏力，厌食，波及胸膜时可引起胸痛，全身中毒表现等。2.肺部表现：咳嗽、咳痰（咳脓臭痰：伴厌氧菌感染，但是50%厌氧菌感染不一定会有脓臭痰，因此若无脓臭痰也不可以排出厌氧菌感染。）3.两种特殊疾病的临床表现：四、体征1.视诊：慢性病人呈现消耗性病容、面色苍白、消瘦等（一般无特异性）+杵状指。2.触诊：语颤减弱。3.叩诊：浊音，空翁音：是鼓音的一种，叩诊时具有金属性回响，颇似以手指弹击充气良好的小皮球所发出的声音。常见于表浅而腔壁光滑的大空洞或张力性气胸等。4.听诊：呼吸音减弱+空瓮音。五、检查1.检验科：①血常规：急性肺脓肿白细胞高达（20~30）×109/L；慢性肺脓肿白细胞稍升高或正常，红细胞和血红蛋白下降。②.细菌培养：2.影像科：3.特殊检查：纤维支气管镜：明确病因及病原学检查，并可用于治疗。六、治疗1.抗生素治疗：（6~8周疗程，若X线提示脓腔和炎症消失）仅有少量纤维化即可停药）①.吸入型肺脓肿＋厌氧菌感染：青霉素、甲硝唑。②.金黄色葡萄球菌：XX西林③.耐甲氧西林金葡菌：万古霉素④.脆弱拟杆菌：克林霉素+林可霉素⑤.诺卡菌：甲氧苄啶+磺胺甲恶唑⑥.放线菌：甲氧苄啶⑦.红马球菌：大环内酯类+环丙沙星、庆大霉素、利福平或复方新诺明（任选其一）⑧.阿米巴原虫：甲硝唑治疗。2.脓腔引流术：①.脓腔位置较高：身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次每次10~15分钟。②.近胸壁的肺脓肿病灶：采用胸壁置管引流术。③.有明显痰液阻塞征象：可用纤维支气管镜冲洗并吸引。3.手术治疗：原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/mp1u59RUPZCk4JFC_itMDw

患者，王某。突然发生高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，肺CT显示有浓密形球形病灶，其中有液化。医生诊断为“肺脓肿”。于是，患者会问，我怎么会得了肺脓肿？肺脓肿究竟严重吗？一、肺脓肿是怎么形成的？绝大多数肺脓肿是内源性感染，主要是由于吸入口咽部菌群所导致的。口鼻咽腔寄居的细菌经口咽部吸入，是导致急性肺脓肿最主要的原因。扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓的脓性分泌物，口腔鼻咽部手术后的血块，齿垢或呕吐物等，由于意识不清（昏迷、酗酒、癫痫发作、全身麻醉、药物滥用）或吞咽困难如中枢神经系统病变导致球麻痹等情况下，经气管而被吸入肺内，造成病原菌在局部繁殖，发生肺炎，经7-10日后发生组织坏死，最终导致肺脓肿发生。常为单发性。皮肤创伤感染、疥痈、骨髓炎、腹盆腔感染、右心感染性心内膜炎等所导致的菌血症，病原菌脓毒栓子经血液循环到肺，引起肺小血管栓塞，进而肺组织炎症、坏死，形成脓肿。常为多发性。此外，其他的肺部疾病，如空洞型结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌等继发感染，也可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺可形成肺脓肿。阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。由于阿米巴肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成肺脓肿。二、肺脓肿会出现哪些症状？肺脓肿患者的症状和一般肺部感染相同，常包括咳嗽、脓痰、胸痛、发热和咯血等。急性吸入性肺脓肿起病急骤、患者畏寒、发热，体温可高达39-40摄氏度。伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外，还可有精神不振、多汗、乏力、纳差等。大约7-10天以后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每天可达300-500毫升，体温随即下降。由于病原菌多为厌氧菌，常带有腐臭味。30%的患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血和不规则发热、盗汗等，常有贫血、消瘦等消耗状态。血源性肺脓肿常先有原发灶，以及原发病灶引起的全身脓毒症状，数天后才出现咳嗽、咳痰等肺部症状，痰量通常不多，也极少咯血。三、如何诊断肺脓肿？根据口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入后，出现急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高，肺部影像学显示肺野大片浓密阴影中有脓腔及有液平面，可以作出诊断。对血液、胸腹水、下呼吸道分泌物或经胸壁细针抽吸物培养分离到细菌，可以明确什么病原体感染。有皮肤创伤感染、疥、痈化脓性病灶，或腹盆腔感染、发热不退，出现咳嗽、咳痰等症状，影像学检查提示有两肺多发性小脓肿，血培养阳性可诊断为血源性肺脓肿。四、肺脓肿患者如何处理？预防肺脓肿主要是减少和防止误吸，保持良好口腔卫生，发生肺炎早期积极给于敏感抗菌药物治疗。治疗的原则是选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓液引流。治疗应个体化，根据患者不同的病情采取不同的治疗方法。抗菌药物总疗程一般为6-10周，或直至临床症状完全消失，影像学显示脓腔及炎性病变完全消散，或仅残留纤维条索状阴影为止。体位引流非常重要，尤其在患者一般情况较好并且体温不是很高时。操作使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，每天2-3次，每次10-15分钟。但对脓液甚多且身体虚弱者体位引流应慎重，以免大量脓痰涌出，来不及咳出而造成窒息。有明显痰液阻塞现象时可经纤维支气管镜冲洗吸引。有异物者需行纤维支气管镜摘除异物。痰液粘稠、有支气管痉挛存在时，可考虑使用化痰药物以及支气管扩张剂，也可雾化治疗。合并脓胸时要尽早穿刺引流。对有昏迷、糖尿病等基础疾病者，应积极治疗原发病。对于营养不良者，应给于营养支持治疗。绝大多数肺脓肿患者不需要外科手术。通常来说，肺脓肿预后相对较好，治愈率达90%-95%。但有明显合并症，感染病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌的免疫受损患者病死率较高。

一、病因肺脓肿（lungabscess）是由多种病原菌感染引起的（多为混合性细菌感染），当支气管堵塞，加上全身抵抗力降低时，肺组织出现化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血原性肺脓肿等三种类型。 二、症状1.一般起病急骤，症状有畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有气急、胸痛、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。2.血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。3.慢性肺脓肿患者常有不规则发热、咳嗽、咳脓臭痰、消瘦、贫血等症状。4.还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染没能及时控制，患者出现咳大量脓臭痰，部分患者有不同程度的咯血。 三、用药方案用药方案1（抗生素-1）：如青霉素钠注射液240万U+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每6小时1次；或哌拉西林2～4g+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每8小时1次；或哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每6～8小时1次。疗程3～5日。注：青霉素过敏者，吸入性感染可选用甲硝唑+克林霉素。用药方案2（抗生素-2）：如克林霉素0.6g+生理盐水250ml或5%葡萄糖溶液250ml，每8小时1次，肌内注射或静脉滴注。成人：一日0.6～1.2g，分2～4次应用；严重感染，一日1.2～2.4g，分2～4次静脉滴注。4岁及4岁以上小儿：一日15～25mg/kg，分3～4次应用；严重感染，一日25～40mg/kg，分3～4次应用，或遵医嘱。本品肌内注射的容量1次不能超过600mg，超过此容量应改为静脉给药。静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。用药方案3（抗生素-3）：如甲硝唑0.5g+生理盐水250ml或5%葡萄糖溶液250ml，每6～8小时1次，静脉滴注。成人常用量：厌氧菌感染，首次按15mg/kg（70kg成人为1g）给药，维持量按7.5mg/kg给药，每6～8小时静脉滴注一次。儿童常用量：厌氧菌感染的用药剂量同成人。用药方案4（抗生素-4）：如苯唑西林2g+生理盐水250ml，静脉滴注，每6小时1次；或头孢唑林2g+生理盐水250ml，静脉滴注，每8小时1次；或头孢呋辛1.5g+生理盐水250ml，静脉滴注，每8小时1次。用药方案5（抗生素-5）：如阿米卡星0.2g+生理盐水250ml，静脉滴注，30～60分钟内滴完，每8～12小时1次。用药方案6（抗生素-6）：如庆大霉素8万U，肌内注射，每8小时1次。用药方案7（抗生素-7）：如万古霉素0.5～1.0g+生理盐水250ml，静脉滴注1小时，一日1～2次。或其他抗生素，如替考拉宁或利奈唑胺（以金黄色葡萄球菌感染为主，且为耐甲氧西林菌株选用）。用药方案8（祛痰药）：如沐舒坦缓释胶囊（盐酸氨溴索），一次1粒，一日3次，饭后服。或其他祛痰药如氯化铵、乙酰半胱氨酸等。用药方案9（增强免疫药）：如维生素C，一次100～200mg，一日3次。或其他增强免疫药。用药方案10（中成药）：如清气化痰丸，口服。①浓缩丸：一次6丸，一日3次；②水丸：一次6～9g，一日2次；小儿酌减。或其他中成药如银翘解毒丸类、养阴清肺丸类、化痰片等。 四、联合用药1.以厌氧菌为主的吸入性感染者用药方案1（抗生素-1：青霉素钠注射液或哌拉西林或哌拉西林钠他唑巴坦钠）+用药方案2（抗生素-2：克林霉素）或用药方案3（抗生素-3：甲硝唑）。（疗程：3～5日）注：青霉素过敏者可用克林霉素+甲硝唑。2.血源性感染者用药方案4（抗生素-4：苯唑西林或头孢唑林或头孢呋辛）+用药方案5（抗生素-5：阿米卡星）或用药方案6（抗生素-6：庆大霉素）。3.以金黄色葡萄球菌感染为主，且为耐甲氧西林菌株，并伴咳嗽、咳大量脓臭黏痰者用药方案7（抗生素-7：万古霉素）+用药方案8（祛痰药：盐酸氨溴索）。注：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。

痰是人体代谢及保护功能产生的，但从医学角度来讲，却是肺部健康的重要标志之一。我们可以通过痰液来了解肺部的健康状况。现代医学认为痰液的本质是呼吸道分泌物，在形成的过程中会粘合进入呼吸道和肺部的灰尘细菌等物质，最终通过口腔排出体外。也正因为痰液这一系列的形成过程，所以痰液又被称为肺部健康的“提示板”。 痰液的位置痰液的位置是在呼吸道内形成的，而我们的呼吸道又分为上呼吸道和下呼吸道，肺部正是与下呼吸道相连接。因此肺部出现炎症或者有异常分泌物时，呼吸道就是必经之路，所以在吐出的痰液中难免会粘粘一些肺部的细菌或者其他物质，也会对痰的正常生理状态造成影响。所以通过痰液可判断肺部的健康状况，或者存在哪些病症。吐痰的方式痰液之所以能通过口腔吐出，其本质是通过肺部气流将痰液带出呼吸道，发生吐痰的现象。也就是说如果肺部健康有损，肺部气流紊乱，痰液就无法通过正常的方式突出或者突出的过程比较困难，因此可判断肺部是否健康。而且吐痰的时候，若发现有喉咙咳嗽的症状，或者伴有声音嘶哑的情况，也说明呼吸道是存在一定问题的，要注意多喝水，可进行调养。痰液的颜色这应该是肺部健康最明显的表现症状了，由上所述可了解到肺部的气流和分泌物会经过呼吸道粘连在痰液上，不仅痰液的形态会发生变化，颜色也会出现改变。不同肺部疾病所产生的分泌物会有所不同，痰液的形状会因此改变，颜色也会发生变化。也就是说痰液的颜色，可用于判断肺部是否存在一系列病症。而痰液的颜色主要有“红黄绿灰白”5种，不同颜色的痰液可表现出肺部存在不同的健康状况。 血性痰—“红痰”严格意义上来讲，如果出现这样的痰液颜色，很可能是痰液中带有血液，所以使痰液出现发红的情况，也可能是红偏粉的颜色，也被称之为“血性痰”。出现这种痰液颜色，很可能是肺部的支气管以及气管出现毛细血管破裂，也可能是肺结核或者支气管扩张的病症，而出现轻微出血的症状，通过肺部气体与痰液粘连，所以出现这种痰液颜色时应引起重视，积极就医排查。脓痰—“黄痰”如果身体内部环境出现细菌感染，也会对呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必须经过呼吸道，难免会粘粘，这些代谢物出现颜色变化，是发炎，发脓的症状体现。对肺部健康和痰液本身来讲，若出现黄色的痰液，多半是细菌感染导致的“脓痰”，细菌对肺部造成感染，导致炎症。常见的疾病有肺结核，细菌性肺炎，肺脓肿等等，据临床病例显示，如果肺部出现这些疾病症状，除了长期吐黄痰的症状以外，还会伴有胸部疼痛或发烧等一系列症状应引起重视，及时就医做肺部检查。铁锈色痰—“绿痰”绿痰的情况在生活中并不常见，多数是支气管病变引起的，因为铜绿假单胞菌感染所导致的痰液颜色变化。一旦出现这种细菌感染易导致肺病，最常见的当属大叶性肺炎。出现免疫力下降，发烧，不停咳嗽等一系列症状，应引起重视，及时就医。尤其是当有绿色痰液吐出时，并伴有明显的恶臭，这说明肺部感染的细菌群中有厌氧菌存在，应及时就医，采取抗菌措施，预防大叶肺炎进一步加重。黏液性痰—“灰痰”这种痰液在生活中比较常见，都是黏液性痰，出现灰色或灰白色的表现，相比较其他碳液质地更加黏稠。这是因为支气管或者肺部呼吸道出现病变，所分泌的痰液变多导致的异常黏稠，多是肺部出现真菌感染的可能，及时就医治疗，可抑制真菌进一步扩散，提高治愈率。浆液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且质地比较稀薄，就像水一样。也就是说吐出的痰液就好像狗屎一样，没有痰液本身的质感，这说明痰液在生成的过程中因为呼吸道收缩舒张异常，痰液难以成型，多伴有湿疹的出现。比如说患有肺水肿或者肺气肿等肺部疾病，就可能会出现这种白色痰液，并且伴有四肢无力，水肿，气喘等症状。 由此可见，不同颜色的痰代表着不同的形成原因，同时又指向了不同的肺部病灶，应引起重视，学会分辨，积极就医治疗。除了通过痰液的颜色，若发现长期患有咳嗽的症状，得不到缓解，咳痰异常，最好去医院做一下CT或者B超检查，查明病灶，对症治疗也可让身体早日恢复健康状态。

三个月前的一个病人，是一个女士，32岁，从事销售工作，来门诊就诊时整个人萎靡不堪，咳嗽剧烈，且咳出大量浓臭痰，追问病史一周前有大量饮酒史，喝了大概有6两白酒，喝醉后不省人事，幸亏几个男同事一起送回来，但第二天开始咳嗽，刚开始痰少，发热严重，最高40度，吃点退热药可以缓解，但反复发作，5天后突然咳出大量臭痰，体温也随之降了下来，但痰里面开始带血丝，家人直接送来门诊。来院后立即给她做了体格检查，右后背部听诊听到气泡通过水的声音，拍拍这个部位声音比另外一面沉闷，我心里已经有了初步的诊断，给她安排了一个胸部CT检查肺，很快做完在电脑上调阅，右下肺背段（右肺分上中下三叶，背段属于下叶的一部分）看到一个直径5cm的一个团块，里面还有空洞，空洞里面也液体也有气体，形成了独特的液气分界面，立即收住入院。入院后做了气管镜，发现并没有气管堵塞，没有看到疑似肿瘤的新生物，只看到右下叶背段气管里大量的浓痰，打了一点生理盐水稀释了一下才吸出来，吸出来的东西培养了一下，没有检查到特别的细菌，最终确诊肺脓肿。为什么喝酒会导致肺脓肿呢？这得从我们的肺的生理机能说起，我们正常状态下，睡眠的时候，口腔和整个上呼吸道分泌物都会减少很多，即使做梦梦到吃美食流口水流到气管内，也会很快被呛醒并把口水咳出来，但醉酒的情况下就很难有这样的反应，不但气管的敏感性下降很多，有时候醉酒的呕吐物会返上来流到气管内，少量的返流会流到气管内甚至进入肺的深处，大量的呕吐物甚至会瞬间堵塞气管造成窒息。右侧的支气管相较于左肺支气管直，当流到气管的呕吐物到达气管分叉的地方时会直接流向右下肺，而背段正是卧位时肺部位置最低的部位，这些呕吐物带着胃酸混杂着食物及细菌直接堆积在右下肺背段开始化脓。刚开始的时候化脓会形成一个包，里面不断地化脓，产生的脓液不能通过气管咳出体外，就会被肺吸收进入血液，导致很严重的浓度血症，通常会出现咳嗽，痰量不是很多同时高热的症状，这个时候病灶里的细菌也发生了变化，逐渐厌氧菌占据优势，凡是厌氧菌多的地方都是难闻的，所以患者咳出来的痰液是带有很浓烈的脓臭味的。当化脓化到一定程度，脓包破掉的时候，里面的脓液会从破口排出，从气管变成痰液排出体外，这时候血液中的毒素浓度下降，发热会很快好转，这就是典型的痰出热退。肺上面会由原来的一大片变成含有空洞的团块影，有些人会有长时间的咳嗽，少部分情况下甚至咳嗽咳痰症状好转，病情自愈，但大部分病人痊愈不了，如果拖着不看转为慢性，会消耗身体，导致消瘦甚至出现杵状指。肺脓肿需要长时间的静脉滴注抗生素治疗，这些抗生素需要兼顾到厌氧菌，比如某些青霉素、莫西沙星、甲硝唑等等，治疗的过程中需要密切观察病灶变化以及肝肾功能，防治治疗效果不好或者药物副反应而发现不了。我们这位病人抗感染抗了三个月才好，复查胸部CT肺上只留下了一些疤痕。如果病灶怎么都消不掉，在充分抗感染治疗后可以考虑外科就诊予以手术切除，把病灶所在的整个肺叶全部切除，大部分患者切除之后可以获得痊愈，对生活影响并不是特别大。

平常一般出现发热、咳嗽或者胸痛时会常规做个胸部X线摄片或胸部CT等检查，一旦出现肺部空洞病灶形成，首先会考虑到是肺结核，但一定是肺结核吗？答案当然是：不一定。 肺空洞并不是一种疾病，而是原发疾病在病情发展过程中某一阶段所呈现的影像学图像。很多疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。 1、肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。 2、非结核分枝杆菌肺病：非结核分枝杆菌是一种环境分枝杆菌，大部分是腐物寄生菌，主要存在于自然环境中，现在普遍被接受的观点是，人可从环境中感染非结核分枝杆菌而患病，水和土壤是重要的传播途径，人与人之间传播尚未得到证实，但可以通过动物传染给人。非结核分枝杆菌肺病98.9%～100.0%的病例都有影像学改变，Ｘ线胸片上可表现为浸润、空洞、结节、纤维干酪样病变，其中空洞发生率高达80%，可单发或多发，一般不累及胸膜。 3、周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌的空洞发生率为2-16%，其中：鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。 4、肺转移瘤：肺转移结节内有空洞者约占4%，以鳞状上皮癌最常见，在X线检查中占肺转移瘤空洞的69%，但根据CT检查，腺癌转移有空洞占9.5%，鳞癌占10%。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有：头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等。洞壁为不规则厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起。 5、肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。血源性多发肺脓肿空洞：由金黄色葡萄球菌败血症所致。脓肿清除后，原发灶会留下空洞。 6、肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、茀状菌等、隐球菌及侵袭性茀状菌病。 7、其他疾病：尘肺、寄生虫（主要见于肺吸虫）、胶原-血管疾病类风湿结节、肉芽肿（韦氏肉芽肿、结节病、嗜酸性肉芽肿）、血管性疾病（脓毒性栓子，多由外伤或血管内滞留导管所致，引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空洞）、恶性淋巴瘤和组织细胞癌等。 由此可知，形成肺空洞的原因有多种多样，患有肺空洞，也不一定就是肺结核，千万不要对号入座。