肺纤维化

  北京中医药大学东方医院呼吸病专家博士生导师张晓梅自2022年底新冠流行爆发感染后，出现间质性肺炎、继发肺间质纤维化患者增多，尤其在重症或多次新冠病毒感染者中易出现肺间质纤维化；其他流感病毒、呼吸道合胞病毒感染也会继发肺间质纤维化，特别是免疫力低下者、有肿瘤病史、免疫病史者较为高发。新冠等病毒感染继发肺间质纤维化临床症状常见：较长时间咳嗽、干咳，咯痰痰量较少、气短胸闷、乏力等。新冠等病毒感染出现免疫炎性反应导致肺泡上皮损伤、肺间质中成纤维细胞增生、胶原沉积，继发为肺间质纤维化。胸部肺CT检查可见磨玻璃影、网格影及纤维索条影出现等。目前西医治疗主要是糖皮质激素、吡非尼酮、尼达尼布等，但部分患者仍然肺间质纤维化难以改善，影响呼吸功能障碍出现低氧、气喘、呼吸困难等，影响生活质量。我们用中医药辨证治疗新冠等病毒感染继发肺间质纤维化有较好疗效。我们认为新冠等病毒感染损伤肺气，气虚不能行津宣发肃降不利、湿浊痰瘀停滞痹阻于肺。用补益肺气化湿化痰活血中药治疗，有助于肺间质纤维化减轻，而且尽早发现新冠等病毒感染继发肺间质纤维化，及早用中医药治疗效果越好。

肺纤维化合并的肺癌治疗更困难，因为治疗肺癌的许多药物、放疗等都可能引起已有的肺纤维化加重，需要权衡利弊。而且肺纤维也有好多类型，治疗方法也不一样，甚至一些肺癌引起的癌性淋巴管炎也可能误诊为肺纤维化。请肺癌专家、肺纤维化专家、影像专家等联合会诊是我强烈推荐的。昨天我召集会诊了一例中国医学科学院肿瘤医院转来的病例，患者和家属认为很有收获。

特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的间质性肺疾病，其特征性病理类型为UIP（UIP在医学上指的是普通型间质性肺炎，也可以叫做寻常型间质性肺炎），病程多呈慢性、进行性，病变多发生于胸膜下和基底部，HRCT可见网格状阴影、蜂窝状改变伴或不伴牵拉支气管扩张。IPF抗纤维化药物治疗可选用吡非尼酮或尼达尼布，但是如何选择，值得探讨。一．吡非尼酮、尼达尼布治疗IPF作用机理1.吡非尼酮：吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性，能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率。抗纤维化作用：可抑制致转化因子-β（TGF-β）、血小板衍化生长因子和碱性成纤维细胞生长因子的表达，减少成纤维化细胞的增值和分化，减少胶原纤维的合成，从而抑制纤维化进程。抗炎作用：抑制血清肿瘤坏死因子α（TNF-a）和多种白介素的产生，减少类炎症细胞聚集和活化，减轻炎症反应。抗氧化作用：清除羟基自由基，抑制脂质过氧化反应，减少脂质过氧化物、髓过氧化物酶以及丙二醛水平。2.尼达尼布：是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，可抑制多种受体酪氨酸激酶（RTK）：血小板衍生生长因子受体α和β（PDGFRα、β）、成纤维细胞生长因子受体1-3（FGFR1-3）、血管内皮生长因子受体1-3（VEGFR1-3），竞争性结合于这些胞内受体激酶结构域上的三磷酸腺苷（ATP）结合位点，阻滞胞内信号传导，抑制成纤维细胞的增殖、迁移和转化，达到抗纤维化和抗炎作用。尼达尼布能够显著地减少IPF患者FVC下降。二．吡非尼酮、尼达尼布用药过程中对比三．吡非尼酮、尼达尼布如何选择首先，吡非尼酮和尼达尼布都能够延缓IPF病情进展，延缓肺功能下降，对提高患者生活质量有重要意义，是轻中度肺功能障碍IPF患者适应证药物，但吡非尼酮、尼达尼布仍不能阻止疾病进展，且重度患者是否可应用需进一步研究。两药都有副作用，吡非尼酮常见不良反应有光敏性反应、恶心、胃应激反应、皮疹、肝功能异常等，尼达尼布服用后易引起腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。两药虽有不良反应，但大多数患者对两药的耐受良好，这些不良反应也在可控范围内，总的来说吡非尼酮和尼达尼布在抗肺纤维化治疗中还是具有积极的临床意义，临床应用价值较高。从临床试验数据上看二者在延缓肺功能下降的作用差别不大，但在外细胞实验，比较吡非尼酮和尼达尼布对成纤维细胞增殖、迁移、活化、ECM和TGF-β信号通路的影响，实验结果显示尼达尼布优于吡非尼酮。此外IPF患者较普通人群更易合并肺癌，IPF合并肺癌者多见于男性、年龄＞60岁和吸烟患者，尼达尼布可作为抗肿瘤药物联合药物，如联合多西他赛、培美曲塞、阿法替尼、依托泊苷等治疗晚期肺恶性肿瘤患者，可使合并IPF的肺恶性肿瘤患者中位生存期延长。但有研究表明，基于国产药品市场定价,对于IPF的治疗，吡非尼酮与尼达尼布相比更具有经济学优势，故在保证临床疗效与安全性的基础上，选用价格较低的国产吡非尼酮进行IPF治疗可减轻患者经济负担，可考虑在临床中推荐使用。尚有研究显示，采用吡非尼酮联合尼达尼布治疗小鼠肺纤维化，从肺功能和白细胞数下降看出治疗效果优于单独使用，考虑在临床上对肺纤维化患者联合使用是否也具有同样的效果，有待于在临床进一步研究，联合使用对机体的副作用也有待于进一步探索。综上，针对IPF治疗，在吡非尼酮和尼达尼布的选择需要综合考虑，即要考虑其临床疗效，也要关注其安全性、耐受性，也要统筹兼顾其是否有经济优势，才能更好的为患者争取最大利益。

肺纤维化是一种病因不明的疾病，这意味着目前医学还没有找到它的根本原因。这会导致对该疾病的治疗效果不理想，许多患者的存活时间比较短。如果医生确诊了患者患有肺纤维化，他们通常会采用对症治疗的方式，以减轻症状。医生可能会给患者用一些药物，比如小剂量红霉素、富露施和糖皮质激素。其中，糖皮质激素包括泼尼松、甲泼尼龙片等等。然而，需要注意的是，治疗肺纤维化时，使用糖皮质激素可能会引起一些副作用。比如，它可能会导致消化道出血、血压升高、血糖升高等等。如果出现这些症状，医生应当采取相应的处理措施。此外，根据患者的临床症状，医生也会针对性地给予治疗。例如，如果患者出现咳嗽、痰多等症状，医生会给予止咳、祛痰、平喘等治疗。如果患者出现了急性感染，医生需要对可能的致病微生物进行检查评估，并针对性地给予相应的治疗。总之，对于肺纤维化这种疾病，及时发现、早期治疗非常重要，这样才能提高治疗效果，延长患者的生命。

肺纤维化是一种世界级的疑难疾病。我们要了解它，就必须学习、了解并掌握肺纤维化的CT（电脑断层扫描）表现。这样才能更准确地诊断和治疗肺纤维化。肺纤维化的CT表现最主要的特点是病变的分布呈外围性、胸膜下。也就是说，肺纤维化病变首先出现在肺的外围位置，并且靠近胸膜下。肺纤维化的CT表现在不同阶段有着不同的特征。在早期，CT表现为中下肺斑片状毛玻璃阴影，提示为活动性病变，这时的病变是可以逆转的，间质性病变也比较轻微。而到了进展期，CT表现为网格状阴影，小叶间隔不规则增厚，小叶内细小血管明显。在晚期，CT表现为广泛蜂窝状阴影，小叶结构变形，支气管扩张引起的病变在中下肺胸膜下最为明显。磨玻璃影是肺纤维化的重要表现之一，表明病变处于活动期且需要积极治疗。它可以是间质性或实质性病变。而蜂窝状阴影较小的囊状阴影，有厚的边缘清楚的纤维壁，通常出现在肺的外围和胸膜下。蜂窝状阴影明显的部位正常结构扭曲，小叶结构无法辨认，通常与蜂窝状阴影相连的胸膜轻度增厚，是晚期间质纤维化的表现。总之，正确识别肺纤维化的常见CT表现对于准确诊治肺纤维化非常重要。我们要认真学习、了解和掌握肺纤维化的CT表现，以便更好地应对这种世界级的疑难疾病。

今天我们要讲的是肺纤维化这种疾病。毕竟它的名字听起来有些高级，那么我们先来解释一下——肺边缘纤维化是指肺部边缘部位少量纤维化条索影。这种疾病的特点是：以成纤维细胞大量增殖和细胞外基质大量聚集，并伴随着炎症、损伤和组织结构破坏。这是一种肺部疾病的终末期变化，它意味着肺的正常组织被损坏，而又因异常修复导致结构异常，最终形成疤痕。大多数肺纤维化病人病因不明（特发性），这种疾病被称作特发性间质性肺炎（IIP）。特发性间质性肺炎最常见的疾病类型是特发性肺纤维化（IPF），它是一种会导致肺功能进行性丧失的严重的间质性肺疾病。肺纤维化对人体呼吸功能的影响非常大，它的主要表现是干咳和进行性呼吸困难，而且随着病情和肺部损伤加重，患者呼吸功能也会不断恶化。特发性肺纤维化的诊断后，平均生存期只有2.8年，而死亡率比许多肿瘤还高，被称为一种“类肿瘤疾病”。多种原因引起肺脏损伤时，间质会分泌胶原蛋白进行修补。如果修补过度，成纤维细胞就会过度增殖，细胞外基质就会大量聚集，最终形成肺纤维化。值得注意的是，肺纤维化的病因很多，其中一个原因是吸烟。吸烟是一种很不健康的习惯，它会对我们的肺部和身体带来很多的伤害。所以，为了保护我们身体的健康，我们应该远离烟草。最后，在日常生活中，我们应该注意保持好卫生习惯，多锻炼身体，注重营养均衡饮食，保持心情愉快。这些都是预防肺部疾病的有效方法。

双肺间质性改变指的是肺部出现了一些改变，其中间质的变化比较明显，这些变化可能包括渗出和漏出，肺部内的组织也可能因炎症或癌细胞浸润而受到影响，导致纤维结缔组织或肉芽组织增生等。这种改变在影像学上表现为肺部的网状、细线状及条索状影像，而且常常伴随着咳嗽、咳痰、气短等症状。常见的间质病变有特发性肺纤维化、尘肺及慢性支气管炎等。 特发性肺纤维化是一种慢性、进行性、纤维化性间质性疾病，这种疾病的病因尚不清楚，多数患者都是老年人，危险因素包括吸烟和长期接触金属粉尘、木尘等。这种疾病多在50岁以后发病，起病比较缓慢。X线检查通常显示双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状、条索状或网状结节模糊影。治疗这种疾病比较难，目前的方法是控制症状并且尽量保护肺部的功能，平时应该注意戒烟和呼吸功能锻炼，促进肺部功能的提高，以便更好地恢复健康。