肺水肿

胸部CT：是肺水肿，还是新冠肺炎？应当如何最优化处理？一、肺水肿患者肺水肿的发病机制：心力衰竭时由于肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，导致肺部病变以渗出为主，同时，由于重力影响，此类渗出病变往往积蓄于低位，如坐位时多见于下肺，而卧位时多位于肺叶背段。此外，肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张，这也是心力衰竭与其他肺部感染病变的重要鉴别点。肺部感染时，肺部毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。而间质性肺炎也可见由肺门向外侧伸展的磨玻璃、网格状改变。因此，心力衰竭以静水压升高导致液体渗出增加，而肺炎则以炎性渗出为主。然而当两者合并存在时情况往往变得更复杂。心源性肺水肿CT表现：早期表现为肺间质水肿，CT征象可见肺小叶间隔增厚，边缘光滑，两肺纹理增多，肺门影模糊，心脏增大，肺血重新分布，即上肺血管较下肺血管增粗，部分还可出现叶间裂增厚及胸腔积液。随病情的进展，两肺间质水肿进一步发展为肺泡性肺水肿，此时CT表现为两肺多发磨玻璃密度及肺实变影，呈斑片状、大片状融合，病灶分布在两肺野中、内带，小叶间隔增厚往往被实变影遮盖而显示不清，双侧常出现少量胸腔积液及叶间裂积液，由胸膜毛细血管压力增高所致。临床及影像表现特点是病变动态变化快，1～2d即可出现明显变化。肺部CT表现：间质增厚及肺泡水肿渗出，心影常常增大，合并胸腔积液也较常见（图1A）；治疗后肺部病变明显好转（图1B）。图1心力衰竭患者治疗前后肺部CT影像1A为治疗前，可见双肺（背段明显）大量斑片状及磨玻璃样影，同时伴有胸腔积液，心影增大（箭头1示胸腔积液，箭头2示中央型阶梯状分布的斑片状及磨玻璃影）；1B为治疗1周后，渗出病变明显减轻，胸腔积液较前吸收，肺部病变吸收与心脏缩小、胸腔积液减少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的发病机制：新型冠状病毒属RNA病毒，病毒通过肺泡上皮细胞的ACE2受体进入细胞，在体内诱发一系列炎性反应。主要病理改变为细支气管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明显；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄及微血栓形成，肺间质纤维化，肺间质局灶性炎性细胞浸润，这也是CT上病灶呈磨玻璃密度及网格状阴影的病理基础。典型的CT影像学特征：包括单发磨玻璃影，多发外周带磨玻璃影，双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变，双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征，双肺大面积实变影伴小叶间质增厚，同时可存在动态改变（图2）。少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现。图2新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示单发外带磨玻璃样改变；2B示双侧多发磨玻璃样改变；2C示双肺多发斑片样渗出；2D示双肺多发渗出并实变，小叶间隔明显增厚。三、两类患者比较示例两类患者肺部影像均有磨玻璃影及小叶间隔增厚等特点（图3）。图3心力衰竭患者与COVID-19患者肺部CT影像比较箭头所示为磨玻璃影改变。3A为心力衰竭患者的肺部CT，可见双肺多发（左肺明显）磨玻璃影伴小叶间隔增厚、胸腔积液；3B为COVID-19患者的肺部CT，可见左侧肺明显磨玻璃样影伴小叶间隔增厚，胸膜下分布为主，不伴胸腔积液。3例心源性肺水肿误诊为新型冠状病毒肺炎的影像学表现：图1男，55岁，心源性肺水肿，既往有高血压、糖尿病病史，有武汉疫区接触史。图1a，1b胸部CT见两肺野中、内带多发斑片状、大片状实变影，内可见支气管充气征，边缘可见磨玻璃密度阴影，境界不清，可见双侧胸腔积液。图1c治疗后1周复查，两肺病灶明显吸收。图2男，41岁，心源性肺水肿，既往体健。图2a，2b两肺多发磨玻璃密度病变及小叶间隔弥漫性增厚，右下肺可见胸膜下线，两肺野外带散在少许磨玻璃密度阴影，边界不清。图2c治疗后1周复查，两肺病灶吸收减少，残留部分条索影糊。图3男，67岁，心源性肺水肿，既往有主动脉夹层手术史。图3a，3b胸部CT显示两肺多发大片状磨玻璃密度阴影，边界欠清，以右肺野显著，其中右上肺病灶靠近肺野外带胸膜下，小叶间隔增厚。两肺门影增大，边缘模糊，两上肺血管较下肺血管增粗。图3c治疗后10d复查，病灶明显吸收。四、临床处理思维临床上对于疑似COVID-19患者应首先予以排查，排除COVID-19后予以相应抗心力衰竭及原发心脏疾病治疗即可。由于COVID-19对老年人群、有基础疾病患者易感，目前的研究发现有高达14%~31%的COVID-19患者合并高血压等心血管疾病。因此对于确诊COVID-19合并心力衰竭患者，应当进行最优化处理。疫情防控期间，以下心血管急危重症可以考虑收入院，并采取优化药物治疗，以便缓解患者病情，为后续进一步治疗赢得时间和机会。1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建议溶栓，首选第3代溶栓剂。2.超过血运重建时间窗，但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。3.高危（GRACE评分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛患者。4.非复杂型StanfordB型夹层患者（A型建议收外科治疗）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血压急症患者。

痰是人体代谢及保护功能产生的，但从医学角度来讲，却是肺部健康的重要标志之一。我们可以通过痰液来了解肺部的健康状况。现代医学认为痰液的本质是呼吸道分泌物，在形成的过程中会粘合进入呼吸道和肺部的灰尘细菌等

正常情况下，痰液是透明或是白色的，且量较少。而当机体出现病变时，痰量、痰的颜色以及痰的成分都会产生一系列变化，本篇我们就讲讲，不同颜色的痰，都代表着什么？ 1、白色痰 正常人一般无痰或仅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，则会引起腺体肥大，分泌痰液便会增多。另外，长期吸入一些粉尘（如石膏矿、白灰生产）、吸烟的人群也会出现痰量增多的现象。 如果出现拉丝样的白色黏痰，则通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黄色痰 如出现一过性的少量黄痰，则通常是病毒感染后清理的过程； 出现大量的、持续的（2天以上）黄色脓痰，通常是细菌感染的标志，如细菌感染引起的支气管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出现痰液由白转黄则通常意味着细菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、绿色痰 出现绿色痰通常是由一种特殊的细菌——铜绿假单胞菌感染引起的。干酪样肺炎也可引起绿色痰液。 另外，部分“绿痰”可能是由于绿色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽动作排出，其实这是萎缩性鼻炎的表现。 4、铁锈色痰 铁锈色痰是大叶性肺炎的典型表现，由肺炎链球菌、肺炎杆菌、金葡菌、溶血性链球菌等引发的，病变部位累及一个肺段以上的肺组织，导致肺泡内弥漫性纤维素渗出，并伴有高热、胸痛、恶寒、呼吸急促等症状。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味着肺阿米巴病，这种病是由于阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致。此外，咳出的痰液还带有腥臭味。 6、砖红色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常会呈现砖红色，并呈胶冻样。 7、柠檬色痰 柠檬色痰主要有单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症引起的症状，全身其他症状较为轻微，多数情况下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分几种情况： ①痰中带血丝，多见于肺结核、支气管炎、支气管扩张等，有时咽部有炎症时也可出现此种情况； ②粉红色泡沫样痰，可见于肺水肿； ③黑色血痰见于陈旧性出血，如肺栓塞； ④而鲜血痰则多由病灶直接侵犯血管所致，见于肺结核、支气管扩张、肺癌等； ⑤痰中血液呈点状时，则更需警惕为肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要见于某些职业工人，如煤炭、锅炉工人，生活在多烟、炭尘环境中。 如果早上起来咳出的痰液为黑色时，则可能是呼吸道出血但在睡觉过程中无法及时排出所致。 总之，如果出现痰液增多、痰液变色等情况时，都提示身体出现了病症，尤其是长期咳痰的人群，不要随地吐痰，并注意观察痰液是否有变化。如出现增多或变色，均推荐前往医院进行检查并及时进行对症、抗感染治疗！

呋塞米属于袢利尿药，作用于髓袢升支粗段，抑制 Na+-K+-2Cl- 共同转运体，从而抑制 NaCl 和水重吸收，产生强大利尿作用。对心力衰竭的患者，袢利尿药在其利尿作用发生前就能产生有效的血管扩张作用，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。而其他利尿剂均不能达到此种效果。

肺水肿及肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加的病理状态，不论何种病因所致的肺水肿，其呼吸病理生理大体相同，即液体在肺脏内储留和气体交换发生障碍，肺顺应性下降，通气/血流比例失调，导致低氧血症。临床表现为突然起病、呼吸困难、发组、频繁咳嗽、咯大量泡沫样痰，双肺有弥漫性湿暖音，X线表现呈两肺蝶形片状模糊阴影。肺水肿可严重影响呼吸功能，为常见的呼吸急症，救治目标针对病理生理和基础疾病二方面，早期诊断和治疗对肺水肿的预后和转归起决定性作用。

【关键词】 神经源性肺水肿;诊断;治疗;小儿 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次报道，是指患者并无原发心、肺、肾

今年手足口病高发，很多家长非常担心，不知道自己的孩子是否会有问题，很多医生对这个问题也感到难以回答，因为绝大数孩子病情很轻，可以很快痊愈，如果对这些患者家属过分的渲染紧张气氛，会造成家属的恐慌，同时也给医生和医院增加不必要的工作量，各个儿科门诊和传染病医院床位紧张，也影响了其它疾病患者的诊疗。但是确实有一部分危重病例，在家长和医生还没有足够重视的情况下出现严重的并发症，甚至在几分钟到几小时内出现心肺功能衰竭而死亡，见过这种病例的医生和医院几乎终身难忘，以至于谈手足口而色变。笔者在某年接诊大量某地医院转诊来的手足口患儿，经过详细检查发现病情很轻，而家长却非常紧张，说当地医院下了病危，早早用了丙种球蛋白的抢救药物，究其原因是因为当地曾经发生过几例手足口患儿本来看上去症状很轻，但是在几分钟内突然变化，患儿心肺功能衰竭而死亡，让大家推这个病变化之快产生了恐惧心理，所以入院的患儿几乎都被重点监护，不论当时轻重一律下达病危通知书，采用丙种球蛋白，激素等积极抢救措施，而笔者见到的儿童甚至还在地上跑来跑去，与正常的儿童没有什么区别，这就是对于手足口病的恐惧造成的。而今年，可以说手足口到了最严重的一年，关于神经源性肺水肿，开始引起人们重视，其主要表现就是突然发生的呼吸困难，笔者想把自己了解到的相关情况分析总结到下面。现在手足口的危重病例主要表现在神经系统受损，而这些病例的病原多数是肠道病毒71型（EV71），而这种病毒是高度嗜神经的，其天性就是容易侵犯神经系统，相比同样引起手足口病的科萨奇病毒A组16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神经损害，重症患者可以出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、急性肺水肿和心肌炎。很多危重病例出现肺水肿，表现为心肺功能衰竭死亡，但是尸体病理检查并没有发现心脏或者肺脏内有病毒颗粒，这类似于2009年的甲流，虽然死亡病例有呼吸衰竭和肾衰竭，但是这些气管内并没有病毒。而EV71的肺水肿多数是神经源性的。其发病机制可能是因为神经损害导致患者颅内压升高，脑血流灌注减少，交感神经系统兴奋，从而释放儿茶酚胺，导致全身的血管收缩、血管阻力增加，而肺循环灌注增加导致左心负荷增加，肺毛细血管压力增高，渗透压平衡破坏。而肺血容量增加后导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放，血管通透性增加，大量血浆细胞外渗，加重肺水肿。所以对于手足口患者，一定要认真观察神经方面表现，比如是否反复哭闹，嗜睡，手足抽搐，恶心、呕吐等症状，在此基础上如果突然出现呼吸困难应该考虑神经源性肺水肿。