肺腺癌

有一位60多岁的女士因为咳嗽憋气，到当地医院就诊发现了肺里有一个占位，她的家属带着片子过来找我。我仔细阅读家属带过来的片子，在她的右肺上叶有一个肿瘤，直径四厘米，肺里边还有一些结节，同时肺门和纵隔淋巴

前言：医生对肺结节的认识也有个过程，放在10几年前，我们自己也有许多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺叶切除加淋巴结清扫的，但现在这两者已对是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺体前驱病变。目前病理认可的肺腺癌是微浸润性腺癌起步。那么是不是考虑微浸润性腺癌就必该尽早手术，而且必是最佳的干预时机呢？我也一度认为微浸润性腺癌是最佳切除干预时机，但让我对这认识产生怀疑的是一位省外来我门诊看的结友，他先给我看的片子是2023年的，当时我觉得从影像上看考虑微浸润性腺癌，告诉他可以考虑开刀了。但他后面拿出来2012年时的电子版影像，对比发现与2023年的几乎没有任何变化！这是一个颠覆我对肺结节认知的病例，此后我对微浸润性腺癌是否真的有必要及时手术产生了怀疑。心中有了这个怀疑，再在后面网络咨询或门诊的病人中，就发现越来越多随访无明显进展但影像上要考虑微浸润性腺癌的病例。今天这位也是其中之一。病史信息：基本信息： 男性，38岁。疾病描述：肺部磨玻璃结节，看看是否有变化，是否需要手术。已就诊医院科室：某医科大学附属第一医院胸外科希望获得的帮助：望得到帮助。影像展示与分析：先看我截图了2020年2月与2024年1月病灶明显处的影像：病灶是磨玻璃密度，整体略偏高，轮廓清楚，瘤肺边界清，邻近有微小血管发出进入病灶。附近血管走过，病灶与血管间间隙消失。2024年1月的与4年前几乎没有任何变化。再看病灶连续层面影像：病灶出现，轮廓清，瘤肺边界较清。血管邻近，此层间隙存在。密度纯，但略显高，不过没到实性密度。部分边缘有小棘突征，有小血管征，轮廓与边界清。有小空泡征，轮廓与边界清。上图层面见病灶与附近的一支血管间隙消失，略显有血管弯征，灶内见小空泡，轮廓与边界清。血管间隙消失，轮廓较清。磨玻璃密度。边缘更淡了点。我的回复：左上这个病灶是磨玻璃密度，并随访持续存在，轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，从密度与形态来看，以微浸润性腺癌可能性较大。对比两次影像，没有非常显著的变化，但病灶与血管之间似乎2024年的觉得更靠得到点，或对血管有推压的感觉点。鉴于位置还行，我觉得如果考虑局部切了也可以的，当然若还不想开刀，半年复查也是可行的，待密度显得更高或范围有扩大时再切应该也差不多。意见供参考！感悟：为什么考虑肺癌仍不是非常积极建议他手术？我想最主要是因为临床上遇到的多发结节太多了，一有结节考虑是恶性范畴就开刀，可能解决不了问题，后续仍会再检出新的。而越来越多病例中，我发现磨玻璃密度结节即使考虑微浸润性腺癌的，仍会长期随访稳定不进展！所以在能按时复查随访对比的前提下，我的理念还是“能熬再熬下”，也就是我早在几年前就提出来的“不焦虑、不放任、长关注、适干预”！

有一位家住天津65岁的男士在之前就发现肺里有一个结节，开始家里人并没有在意。前段时间复查，发现这个肺结节比之前增大了一些。于是他的女儿在线上问诊平台联系到我，把父亲的资料发给我看，想听听我的诊疗意见。通过仔细阅读家属提交过来的片子，这个肺结节位于右肺上叶，直径1.8厘米，是一个实性的肺结节，边缘粗糙，还有毛刺。看上去像是一个典型的肺癌，我建议住院系统检查，争取手术。他们家里经过商议，决定在我这里住院治疗。我给安排好床位后，他们直接住了进来，通过检查其他部位没有发现问题，手术也顺利的完成，最终的病理显示是一个浸润性的肺腺癌。现在一提到肺腺癌，尤其是早期，大家就会想到是不是肺磨玻璃结节。但不是所有的早期肺腺癌都能在肺磨玻璃结节的阶段发现。就拿这位患者来说，也许在更早一些的时候，比如说几年前拍胸部CT，就可能已经发现这个部位有肺磨玻璃结节了，只不过那时候没有到医院拍CT而已。

肺腺癌患者做基因检测能够检测出来敏感突变，也就是可以比对上靶向药的概率要比其他类型的肺癌高很多。有些朋友可能会认为基因检测癌比对上靶向药，就是吃一种，其实不是，不同的基因检测，对应不同的靶向药。有一位前段时间在我这里做肺癌手术的患者家属收到了基因检测报告，他母亲手术后的病理显示是浸润性肺腺癌。家属看到基因检测的结果，虽然也有敏感基因突变，但并不是预期的那种。家属预期的是EGFR基因突变，但实际检测出来是MET基因突变。大家平时可能对EGFR基因突变比较了解，对MET基因突变了解的不多。这是因为MET基因突变占总体肺癌突变的概率比较小，目前是有针对这个基因突变的靶向药物可以服用，但费用要比EGFR基因突变的贵了许多。

对于早到中期肺癌，如果身体状态允许，手术是可以达到根治效果的。如果肺癌到了有些分期，手术以后要进行辅助治疗。但采取具体哪种辅助治疗方式，需要根据病理情况来定。有一位我的粉丝朋友在我的一篇科普文章下面留

门诊刚一开诊，有一对年轻人急匆匆的过来找我，让我看一下手机里的电子图像。他们说母亲四个月前在天津的另一家医院做的肺癌手术，今天上午刚做了复查，让我看看肺里面恢复的怎么样？今天上午刚做的CT，报告肯定出不来，但是从他们手机里的电子图像看，肺癌术后是稳定的，目前没有什么问题，继续观察就可以了。他们又给我看了一张化验单，也是刚出来的，里面显示鳞状细胞癌相关抗原数值是86.9，而正常值应该在2.5以下。要这么算起来，这个数值比正常值超过了大约35倍。化验单中的细胞角蛋白显示也比正常值高，但高的并不是很多。这两位年轻人非常担心母亲的肺癌出现了进展，因为从化验单看起来，肿瘤标志物比之前明显升高。他们说母亲今年75岁，在手术之前，这两个数值都是正常的。手术做完了，病理显示是一个肺腺癌，现在正在吃第三代的针对EGFR的靶向药作为辅助治疗。要从片子看，目前我不考虑肺癌有发展。他们说母亲吃这种靶向药副反应很大，全身都出现了皮疹，还有皮肤的裂痕，是不是和这两个数值升高有关？我觉得这是有可能的。鳞状细胞癌相关抗原明显升高和肺癌相关，也和其他部位的肿瘤有关，同时还会有一些混杂的因素。如果下次复查数值继续升高，在肺癌评估稳定的前提下，建议还是进行一下其他部位的检查，看看是不是其他部位有问题引起来的。如果其他部位确实没有问题，那可能和皮肤的表现有一定的关系。

  前面讲懒癌，小伙伴们各抒己见，有争议就好，所谓理不辩不明！大家都知道早期肺腺癌是磨玻璃样结节，发展缓慢，这都是共识。发展到一定程度，冲破牢笼的腺癌是没有底线的。个人想法是有结节就得定期随访，我不知道灌输懒癌概念的意义，会不会让人麻痹大意不随访，错过最佳时间呢？有好多发现的早期腺癌，再来就诊的时候都是晚期，咱们近期走的著名主持人不就是这样？发现了结节，自己觉得没有问题，就不再随访，痛失治疗时机。那其他普通的老百姓的就诊治疗意识会比主持人更好吗？又有多少人随访，这种悲剧要在多少人身上重演呢？有进展的端倪就要早发现早处理。灌输懒癌的概念意义不大，而定期体检，规范随访和合理的治疗才重要！友友们觉得呢？懒癌不真懒，懒于随访才是真的懒！不管是肺腺癌还是其他肿瘤，都是一样的！肺癌患病率已居肿瘤之首，有义务告知大家规范体检以及规范随访的意义，请大家继续各抒己见，不吝赐教[比心][比心][比心]。